建立“金字塔”型分級醫療體系

劉硯青

如何實現分級診療已成為擺在中國醫療面前一座繞不過去的大山。

在北京市醫改辦主任韓曉芳看來，造成這一問題在于：盡管中央一直提出保基本、強基層、強機制，但現在人、財、物這些醫療資源配置實際都存在嚴重的倒置現象。

2014年10月，北京市政府向社會公布了作為北京未來5～8年醫改頂層設計的《關于繼續深化醫藥衛生體制改革的若干意見》（以下簡稱“《意見》”），并提出建立“金字塔”型的分級診療體系。

“分級體系為什么一直建不起來？就是因為沒有把各級醫院的功能定位說清楚。我們這次就想解決這個問題?！苯眨邮堋恫t望東方周刊》專訪的韓曉芳表示。

醫保補貼大多用在大醫院

《瞭望東方周刊》：有人說實現分級診療的最大障礙在于基層沒有人才，是這樣嗎？

韓曉芳：的確是這樣。我們一直都說要“強基層”，但現在我們國家的醫療人才結構卻是大醫院人才薈萃，越往基層人才層次越低。對于基層醫院來說，如何吸引人才、留住人才是個大難題。

《瞭望東方周刊》：政府對于基層醫院的財政投入力度如何？

韓曉芳：北京市這些年對于醫療的財政投入非常大，五年來共計投入900億元，而且對基層醫院的財政補償比例遠遠高于大醫院。盡管政策上有著明顯傾斜，但從總量上來看，主要財政投入還是用在了大醫院，因為病人基本都集中在了這里。

我要強調的是，財政投入還有非常重要的渠道是醫保。醫保中很多資金都來自財政。以北京市城鄉居民醫保為例，政府投入在北京市城市居民人均籌資額中占比86%，在農村居民人均籌資額中占比90%，也就是說，北京市城鄉居民中接近九成的醫?；I資都來自于財政投入，所以即使我們向基層醫院提供了財政補貼，但是由于病人集中在大醫院，所以財政投入的醫保資金也都用在了大醫院。

越往基層對藥品的控制越嚴

《瞭望東方周刊》：除了人才和資金，你認為大醫院和基層醫療機構之間還存在哪些資源錯配的現象？

韓曉芳：現在國家對于醫療機構實行三級六等的分級管理，對于醫院來說，哪些項目可以開展哪些不能開展都和它的評級相關聯。如果評上了三級甲等，那么基本上所有的項目都可以申請，而越往下面就越難。

以藥品配備為例，越往大醫院走，藥品配得越多，越往基層走，藥品配得越少。為什么會造成這一情況？我認為，是地方在執行國家基本藥物制度時出現了偏差。

基本藥物制度是個非常好的制度，但遺憾的是大家對這個制度的理解不一樣。政策提出要在“政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物”，這句話有兩種理解：一種是全部基層醫療衛生機構都得配備這些藥物;另一種是除了基本藥物，基層醫療衛生機構不能再配備使用別的藥。由于各地在具體實踐當中大多是按第二種方式來理解，所以全國絕大部分省市都把非基本藥物目錄從基層醫療衛生機構的藥品目錄中刪除。盡管后來各地根據自己的情況增配了一些基本藥物，但是全國基層醫療衛生機構的用藥種類也只有幾百種而已，少的三四百種，多的也不過六七百種。

雖然國家給大醫院的定位是治療疑難重癥，但是大醫院所有的藥都能進，不受任何限制，越往基層對藥品的控制越嚴，在這種資源錯配的情況下，“強基層”的目標太難實現。

頂層設計不具體導致資源錯配

《瞭望東方周刊》：什么原因導致醫療資源出現如此錯配？

韓曉芳：一個重要原因是我們的頂層設計還是不夠清晰和具體。我們不是沒有頂層設計，2009年政府出臺《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）的通知》，這兩個綱領性文件的思路、目標都非常清晰，但是包括后來發布的政策文件在內，在具體的改革路徑設計上還存在一定的不足。比如，我們一直說分級診療，卻始終沒有出臺詳細具體的路徑設計，這就造成我們在執行時缺少分級診療的具體依據。

近年來大醫院一直在不斷擴張，盡管政府三令五申、甚至發布通知要嚴格控制大醫院規模，但始終無法控制。為什么？就是因為它存在著嚴重的供求矛盾。老百姓總說看病難，到底難在哪兒呢？基層不難，大醫院太難，老百姓的呼聲非常強烈，所以大醫院的管理者提出：我們必須擴大規模，趕緊蓋新樓。

醫院在蓋新樓的時候必須有前瞻性，如果說大醫院現在的日門診量是8000人，那么按現在的增長趨勢外推，十年后的日門診量至少是1萬甚至2萬。

我們調查，大醫院至少三成以上的患者都是得了慢病來定期開藥的，再加上很多小病和常見病，我們保守分析，如果真正建立起分級診療，大醫院的病人數量至少會分流一半。

所以說，分級診療為什么一直沒能順利落地，就是因為政策上缺乏更加明確的依據。

按功能劃分醫療機構層級

《瞭望東方周刊》：你認為醫改政策中應該添加哪些明確的設計呢？

韓曉芳：我們今天的改革必須站在全局頂層設計的角度去推，所有的政策都要按照這個總體設計來確定具體方案與目標。

北京剛出臺的《意見》就是基于這個考慮。我們提出要建立一個“金字塔”型的分級醫療體系，這里面不再有三級、二級、一級之分，而是完全按照功能分級。

“金字塔”的頂層，將由國家重點學科、臨床重點?？?、臨床醫學研究中心等組成，即“國家隊”，主要承擔醫學科研攻關、推動創新能力和高層次人才培養任務，而不再與其他醫院去搶病人;“金字塔”的中層將由區域醫療中心構成，主要承擔區域內急難、重癥治療任務;“金字塔”的底座是基層醫療衛生機構，我們把它們稱為老百姓的健康守門人。基層醫療衛生機構的主要功能是防病、治病、養病和健康促進。

未來各項政策要按照這個功能來配備。財政補貼、價格補貼和醫保都要按照這樣的“金字塔”來設計相關的政策，引導醫患共同下到基層，不能只讓患者下來，醫生也要下來。人才沒有高低貴賤之分，只有專業的劃分?；鶎俞t療機構以全科醫生為主，而不是低層次人才為主。

在薪酬制度上，我們也要按功能確定，按人才自身的層級、能力和其貢獻來確定，而不是在大醫院就掙得多，在基層就掙得少。

為了解放醫護人員，我們這次還提出編制制度改革，實行全職兼職相結合?，F在醫院院長之所以對多點執業的積極性不高，因為醫生是我的“單位人”，我已經把他們的薪酬、待遇和責任全部承擔起來，買斷了他們的服務，就不可能愿意讓他們再去別的地方掙錢。所以說，不是我們的院長覺悟不高，而是機制沒解決。