醫院電子病歷建設發展的策略研究
——以山東省醫院電子病歷發展狀況為例

解學術 甄天民 谷景亮 趙偉力

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/ (山東省醫藥衛生科技信息 (山東省醫學科學院

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醫院電子病歷建設發展的策略研究
——以山東省醫院電子病歷發展狀況為例

解學術 甄天民 谷景亮 趙偉力

(山東省醫藥衛生科技信息研究所/ (山東省醫藥衛生科技信息 (山東省醫學科學院

濟南大學、山東省醫學科學院醫學研究所 濟南 250062) 濟南 250062)與生命科學學院 濟南 250062)

基于山東省醫院電子病歷建設及利用情況的調研，了解當前山東省各級醫院電子病歷發展狀況，針對存在的問題提出對策和建議，為促進各級醫院科學合理地發展電子病歷、優化衛生信息資源配置提供借鑒和參考。

電子病歷；醫院信息化； 山東省

1 調查對象與方法

在經濟全球化、社會信息化的進程中，我國醫院已進入了數字化時代，醫院信息化使醫院工作流程發生了改變并使醫院得到了全面發展[1]。電子病歷是醫院信息化建設的重要內容，醫院電子病歷的建設與發展對醫院長遠發展具有重要的現實意義。

調查對象為山東省內二級及以上醫院。結合山東省醫院實際，制訂科學合理的調查項目?？紤]人口、地理位置、經濟發展水平、資源配置等因素，采用分層抽樣的方法，抽取山東省東、中、西部部分地市的二級及以上醫院40家，發放問卷40份，回收問卷38份，問卷回收率95%。對收集到的數據進行整理并建立數據庫，用描述性統計分析方法對數據進行分析。

2 結果

2.1 概況

在調查的38家醫院中，建立并應用電子病歷的醫院共33家(占86.84%)。其中，按照醫院類型分，綜合醫院28家，?？漆t院5家；按醫院等級分，三級醫院25家，二級醫院8家。33家醫院中在全院各科室普及應用電子病歷的醫院共計29家，僅在部分科室使用電子病歷的醫院有4家。開始使用電子病歷的時間主要集中在2009-2013年間，應用電子病歷時間最早的醫院在2001年，最晚的在2014年。調查醫院的電子病歷存在形式主要涵蓋文本、影像、圖表等信息的半結構化電子病歷有22家(占66.67 %)，完全使用電子病歷的醫院有6家(占18.18%)，使用純文本格式電子病歷的醫院有5家(占15.15%)。

2.2 電子病歷開發建設情況

建立并應用電子病歷的33家醫院中，有30家(占90.91%)設立了專門的信息化部門。醫院分管信息化工作的領導，有22家(占66.67%)為副院長，有5家醫院分管領導為院辦公室、醫政處、設備處等部門領導，另外有3家醫院并無明確領導分管信息化工作。調查的醫院全部都建有內部局域網，其中27家醫院接通了互聯網絡。有10家醫院設有分院或者社區醫院并完成了電子病歷系統的一體化建設，9家醫院有分院或者社區醫院但并未進行電子病歷系統的一體化。調查中有11家制定了全面詳細的計劃，17家醫院制定了部分電子病歷發展規劃，未制定任何發展規劃的醫院有5家。直接購買電子病歷系統成品軟件的醫院有14家，委托軟件開發商開發軟件的醫院有11家，使用上級部門指定軟件的醫院有6家，醫院自行開發軟件的醫院僅1家，醫院與委托方共同開發電子病歷軟件的醫院有1家。在電子病歷采用的數據標準方面，所調查的醫院采用國際標準的有2家，采用國家標準的有20家，有7家醫院采用醫院自身的標準，另外，有4家醫院并無明確標準。調查醫院中，有19家醫院的電子病歷系統的維護由本院專業技術人員負責，10家醫院的電子病歷系統外包給軟件開發商負責維護，另外由軟件委托開發商與本院技術人員共同負責維護的醫院有3家，有1家醫院的電子病歷系統無人維護。

2.3 安全措施

為保障醫院電子病歷系統的安全性，調查的所有醫院都采取了一定的安全措施，其中全部醫院都采取了用戶權限控制的措施，采取多級授權密碼安全措施的醫院有22家，占調查醫院總數的66.67%，采用應用系統災難恢復措施的醫院有14家，7家醫院采用了應用系統用戶行為審計日志的措施，1家醫院采取了公鑰密匙框架措施，沒有采用生物信息識別技術(指紋、聲音、虹膜等)措施的醫院。

2.4 資金投入及人力資源情況

建立并應用電子病歷的33家醫院中，僅有7家醫院每年有電子病歷建設的固定預算，預算金額50～1000萬/年不等，超過70%的醫院無固定的預算金額。在調查的二級醫院中，信息化部門研究生及以上學歷、本科學歷、大專及以下學歷的人數分別為12、50、41；三級醫院中，信息化部門研究生及以上學歷、本科學歷、大專及以下學歷的人數分別為99、237、103。調查的所有醫院中，信息化部門研究生及以上學歷、本科學歷、大專及以下學歷的人數分別為111(占20.48%)、287(占52.95%)、144(占26.57%)。調查醫院的信息化部門中，工作人員專業以計算機及工科專業、臨床醫學及相關專業為主。使用電子病歷的33家醫院中，有14家醫院的信息化部門的工作人員都有計算機及工科專業，11家醫院的信息化部門工作人員有臨床醫學及相關專業。另外信息化部門工作人員還有醫學信息學、管理類、圖書情報、公共衛生、基礎醫學及相關專業、生物醫學工程等。

2.5 利用情況

調查醫院對電子病歷的利用形式主要包括遠程醫療與教學、健康評估、經濟統計分析、利用醫學知識庫輔助醫生進行臨床決策、為科研提供基礎數據支持等。其中，有20家醫院利用電子病歷來輔助醫生進行臨床決策，17家醫院通過對電子病歷的利用進行院內經濟統計與分析。在使用電子病歷的33家醫院中，對電子病歷使用人員進行培訓的醫院共計31家，其中全院統一培訓的醫院有24家，僅在部分科室內部培訓的醫院有7家，未進行過培訓的醫院有2家。有20家醫院認為本院電子病歷發展期望與現實情況有點差距，有8家醫院認為電子病歷的發展與本院實際情況基本相吻合，5家醫院認為本院電子病歷發展與現實情況相差甚遠。電子病歷實施原因，排在前兩位的是提高醫院管理水平及工作效率(93.94%)、便于醫療信息的共享和利用(87.88%)，應上級部門要求、便于臨床帶教及實習生學習、追趕潮流等原因所占比例相對較低。在建立并利用電子病歷的33家醫院中，有24家醫院對本醫院電子病歷建設及應用情況總體上比較滿意，有6家醫院表示非常不滿意，僅3家醫院對本院當前電子病歷建設利用情況非常滿意。另外，有25家醫院對電子病歷未來發展的態度較為樂觀，認為電子病歷發展前途光明。有8家醫院認為電子病歷未來發展問題重重，不太樂觀。

3 討論

3.1 電子病歷整體發展態勢良好

在參與調查的應用電子病歷的33家醫院中，在全院各科室普及應用電子病歷的醫院約占87.88%，可以看出省內醫院應用電子病歷的醫院比例較高。2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，意見中把衛生信息化建設作為深化醫改的八大支撐之一，山東省內醫院大致從2009年起掀起電子病歷建設的高潮，可見國家政策文件的出臺對山東省乃至全國范圍內的醫院電子病歷的建設與發展所起到的政策導向和支持作用。調查醫院中，超過90%的醫院已經建立專門的信息化部門，分管信息化工作的領導最多的為副院長，將電子病歷的建設及監管上升到高層決策層面，可見山東省各級醫院對以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作的重視。使用電子病歷的33家醫院都建立了醫院內部的局域網，為電子病歷醫療信息的共享奠定了良好基礎。有28家醫院表示本院的電子病歷系統整體穩定，大部分醫院都比較重視對電子病歷系統的維護，或由本院專業技術人員負責，或外包給軟件開發商，或軟件開發商與本院技術人員共同維護。整體上看醫院電子病歷運行較穩定，且運行環境良好。

3.2 電子病歷總體發展驅動力明顯不足

醫院電子病歷的建設具有艱巨性、長期性和復雜性，需要雄厚的資金和精良的專業人才隊伍作支撐。從2012-2013年度中國醫院信息化狀況調查[2]的結果看，缺乏充足的信息化資金支持成為醫院信息化建設的首要障礙，比例高達72.07%。在對山東省醫院電子病歷進行實際調研時發現，部分醫院對電子病歷建設還未引起足夠重視，對本院的電子病歷建設資金投入不足，超過70%的醫院每年無固定的預算，幾乎都是根據建設電子病歷的實際內容和規模給予一定的財力支持，制約醫院電子病歷的發展。二級、三級醫院中，信息化部門的工作人員學歷都以本科為主，研究生及以上高學歷人才相對較少。從學歷背景上看專業覆蓋范圍較龐雜，既懂醫學相關知識又擅長信息化的復合型人才相對缺乏，電子病歷建設及利用缺乏專業人才正確、合理的引導，一定程度上影響信息化部門甚至整個醫院的工作效率。

3.3 電子病歷應用層次和水平尚淺，有待深入挖掘與開發

當前山東省醫院的電子病歷多是涵蓋文本、影像、圖表等信息的半結構化電子病歷。電子病歷發展的最終目標是全結構化應用，全結構化的電子病歷將更具智能性、更加人性化、集成性更強。山東省各級醫院的電子病歷建設是一項長期系統工程，還有很長的路要走。各級醫院開始注重對電子病歷醫療數據的挖掘及利用，但利用的形式及層次尚淺，電子病歷的更多功能及應用的層次有待進一步深入挖掘和開發，使電子病歷發揮其真正價值。在電子病歷的后續研究及應用中應凸顯其數據加工、統計、分析的優勢，深入挖掘電子病歷潛在的數據信息，更好地為臨床、科研、教學等服務，充分利用好病歷信息，實現社會效益、經濟效益的最大化。

3.4 發展水平參差不齊，發展障礙重重

省內醫院電子病歷發展參差不齊，山東省煙臺毓璜頂醫院和平陰縣人民醫院的電子病歷建設走在省內前列。部分實力雄厚的三甲醫院并沒有充分利用自身的優勢，而一些二級醫院在響應國家醫院信息化政策號召的同時，充分挖掘自身的優勢及潛能，成為醫院電子病歷發展的楷模。各級醫院應用的電子病歷系統來源、采用的數據標準多樣，各醫院對其所持的態度各異。省內各家醫院以電子病歷為核心的信息化建設都局限在醫院內部，國家雖然發布了有關電子病歷基本架構、數據標準、規范等，但各醫院都以本院實際發展需要為立足點，形成“各自為政”的局面，開發應用的系統軟件版本不一，不僅影響到醫院電子病歷的應用，也難以實現不同醫院、不同平臺系統間信息資源的共享及與國內外同行專家的交流，影響了海量數據中有價值信息的挖掘和應用，也因此妨礙了醫院電子病歷的長遠發展。當前，省內各級醫院電子病歷的安全機制缺乏。調查的醫院幾乎都認識到電子病歷系統安全的重要性并采取了一些防范措施，但絕大多數措施為常規系統保護，一些先進防護技術幾乎并未使用。

4 對策與建議

4.1 加強督導與監管并優化整合人力、財力資源

國家各級衛生管理行政部門及院領導要轉變觀念，提高對電子病歷的重視程度，給予電子病歷建設部門一定的權限，提升其地位。從戰略的高度進行統籌安排，制定一定的政策督促各級醫院電子病歷實施與建設，優化資源配置，減少醫療資源浪費。另外，要指定相關部門及機構監督醫院電子病歷的建設及發展，對其進行合理引導，促進電子病歷的長遠發展。醫院電子病歷建設是一項投資大、見效慢的工程，需要巨額的資金做后盾和支持，由于短期內不易看到回報，故其發展往往缺乏足夠資金的支持。國家衛生和計劃生育委員會信息化規范中要求，醫院應將收入的5%用于信息化建設，醫院在響應國家衛生信息化戰略及政策的同時，應對電子病歷建設設立專項基金，將電子病歷建設納入醫院發展建設預算，制定符合本院實際的電子病歷發展戰略及資金投入計劃，保證資金投入的連續性及穩定性，為醫院電子病歷發展的軟硬件條件提供強大的財力支撐。要加強電子病歷專業人才隊伍建設。一方面，大力培養具備醫學及病案專業知識并能熟練應用計算機的復合型人才，優化電子病歷管理人員學歷結構，逐漸形成博碩、本科、?？铺菪稳瞬抨犖椋绕浒l揮高學歷博、碩士在電子病歷開發建設中的帶動作用。在培養人才的同時，通過制定科學合理的考核標準、提供一定的晉升渠道等留住人才，穩定專業人才隊伍，為醫院電子病歷的進一步發展提供一定的人才儲備。另一方面，對本醫院負責電子病歷建設與發展的相關工作人員進行再教育，加強其自身學習，促進其對電子病歷認識觀念的更新、工作能力的提升，為醫院電子病歷的長遠發展做出更大貢獻。

4.2 提高建設及應用水平，深化應用層次，挖掘應用價值

在注重患者診療過程醫療信息全面性、智能化的基礎上，建立標準統一、整合高效、信息共享共用、較好安全性支持的電子病歷系統，不斷完善、拓展電子病歷系統功能，最終實現對醫療數據的全管理和診療過程的全紀錄，更好地服務于醫院管理，使廣大患者從高效率、高安全性、高滿意度的優質醫療服務中切實體會到以電子病歷為核心的醫院信息化建設的成果。另外，應不斷拓展電子病歷應用的范圍，推動其與醫保結算、健康咨詢、移動醫療等有效融合，深化應用的層次、深入挖掘其應用價值，確保醫療資產和醫學信息資源的高速、高效運行，整體上提升社會的醫療服務供給能力，節約醫療成本，實現社會效益、經濟效益最大化。

4.3 克服發展瓶頸，實現跨越式發展

在電子病歷實際建設及利用過程中，遇到的瓶頸阻礙其長遠發展。要實現醫院電子病歷建設的跨越式發展，相關部門應克服發展瓶頸，敢于創新，制定電子病歷系統行業技術標準，推動以電子病歷為核心內容的衛生信息標準化建設、試點等工作，促進電子病歷信息標準的應用，強化常態保障機制，促進區域衛生平臺的互聯互通，加強醫療信息的共享及利用，提高醫療服務質量，逐步改變各個醫院各自為政形成的信息孤島局面，促進醫療信息在醫院之間的流通與共享，使電子病歷更好地服務于臨床、科研、教學等。另外，不斷完善電子病歷信息安全機制。首先，醫院信息技術人員應采用多種安全技術進行全方位、交叉管理，完善配套安全設施，做好數據庫的備份、安全性防護等，確保醫院電子病歷系統的穩定及醫療數據的安全，預防黑客入侵造成的數據丟失與泄露。其次，要引入第3方監督機制，加強對醫療過程和醫療質量的監控，避免對電子病歷不正當的篡改等違規操作，確保醫療數據的真實性、可靠性。最后，應培養醫院醫務人員良好的職業道德和責任心，提高自身對電子病歷安全性的認識，尊重患者隱私，秉承嚴謹的工作作風。加強醫院醫務人員對電子病歷應用技能的培訓、考核，嚴格遵守電子病歷應用的等級權限。

5 結語

電子病歷是醫院信息化發展的必然。在信息化、網絡化迅速發展的今天，電子病歷有著較好的發展和利用空間，但也面臨著種種困境與挑戰，任重而道遠。相關衛生管理部門及各級醫院要站在戰略的高度，對電子病歷的發展進行統籌規劃，合理布局，推動以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作的順利開展。相信在不久的將來，電子病歷發展會得到更好的應用。

1 高曉越,肖曉旦.電子病歷在醫院信息化建設中的應用及存在的問題[J].醫學信息,2011,24(7):4455-4457.

2 中國醫院協會信息管理專業委員會.2012-2013年度中國醫院信息化狀況調查報告(公開版)[R].2013.

2015年《醫學信息學雜志》編輯出版重點選題計劃

2015年本刊將繼續以“學術性、前瞻性、實踐性”為特色，及時追蹤并深入報道國內外醫學信息學領域前沿熱點，反映學科研究動態、展示學科應用成果、引領學科發展方向?，F對2015年度編輯出版重點選題策劃如下：

一、醫藥衛生體制改革與醫藥衛生信息化

1 醫藥衛生信息規劃與發展戰略；2 公共衛生、區域衛生、基層衛生信息化建設；3 健康與社會保障數據服務； 4 居民健康卡示范工程和遠程醫療系統建設；5 藥品供應與監管信息化、藥品供應保障信息系統建設；6 國外醫藥衛生信息化建設最新技術、成功經驗。

二、醫學信息技術

1 健康大數據研究與應用；2 醫藥信息標準化建設及信息互聯互通；3 物聯網、智慧醫療技術與實現；4 移動醫療服務與健康管理；5 各類醫學信息系統信息互通與操作銜接；6 醫學機構知識庫構建技術與方法。

三、醫學信息研究

1 醫學信息學學科發展及研究內容的衍生、變化；2 醫學科技創新體系和發展戰略；3 醫學科技監測與輿情監測；4 醫藥衛生數據整合、信息共享研究與實踐；5 生物醫學數據挖掘與利用、知識發現技術與實現；6 競爭情報方法、策略在醫藥衛生領域的應用。

四、醫學信息組織與利用

1 醫學數字圖書館發展趨勢與標準建設；2 醫學數字知識資源環境構建及其管理系統建設；3 泛在化醫學知識服務與決策咨詢服務；4 醫學信息資源組織的關鍵技術與發展方向；5 醫學信息服務模式創新及其評估；6 醫學圖書館區域合作及資源共享模式研究。

五、醫學信息教育

1 醫學信息?？?、本科、研究生教育及繼續教育體制改革與模式創新；2 醫學信息素養的培養與教育；3 醫學信息職業崗位教育與培訓；4 國外醫學信息學教育的先進經驗及其借鑒。

(《醫學信息學雜志》編輯部)

Research on the Construction and Development Strategy of Electronic Medical Records taking the development state of hospitals Electronic Medical Records in Shandong province as an example

XIEXue-shu,

ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/SchoolofMedicineandLifeSciences,UniversityofJinan-ShandongAcademyofMedicalScience,Jinan250062,China;ZHENTian-min,GUJing-liang,ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation,Jinan250062,China;ZHAOWei-li,ShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250062,China

Based on investigating construction and utilization status of hospital Electronic Medical Records(EMR) in Shandong province, the paper understands the current development status of EMR in various level hospitals in Shandong province.In view of the problems it puts forward some countermeasures and suggestions, so as to provide references for promoting the development of EMR of the hospitals at all levels scientifically, optimizing the allocation of health resources.

Electronic Medical Records(EMR); Hospital informatization;Shandong province

2015-06-06

解學術，在讀碩士研究生，研究方向為信息分析與醫院管理，發表論文2篇；通訊作者：趙偉力。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.06.003