我國艾滋病醫療保障相關政策和法規發展歷程及存在的問題

熊建菁楊　光黃麗花許燕君萬　瑾陳　春王　穎上海市閘北區疾病預防控制中心，上海，0007；復旦大學公共衛生學院，上海，000；大理州疾病預防控制中心，大理，67000；上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海，000；溫州醫科大學人文管理學院，溫州，0

我國艾滋病醫療保障相關政策和法規發展歷程及存在的問題

熊建菁1楊光2黃麗花3許燕君4萬瑾2陳春5王穎21
1上海市閘北區疾病預防控制中心，上海，200072；2復旦大學公共衛生學院，上海，200032；
3大理州疾病預防控制中心，大理，671000；4上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海，200011；5溫州醫科大學人文管理學院，溫州，325035

對建國以來我國已頒布或出臺的艾滋病相關醫療保障政策進行系統收集與規范整理，明確我國艾滋病醫療保障相關政策法規發展歷程，肯定取得的成績，指出存在的問題，擬定發展策略。艾滋病感染者及病人醫保政策從2000年開始有所涉及，2003年后系列政策逐步出臺，國家對該人群醫療保障及社會救助力度不斷加強；但現有醫療保障報銷比例偏低，范圍狹窄且覆蓋面小，政策落實存在地區差異，政策間缺乏有效銜接。為提高艾滋病保障水平，亟需技術性完善已有社會醫療保障體系，并在現有醫療保障基礎上融合救助資源，完善專業化及可持續化的艾滋病醫療保障與救助體系。同時，以早期發現、早期規范治療為原則，切實發揮艾滋病抗病毒治療的積極作用。

醫療保障；衛生政策；艾滋病

艾滋病病毒感染者及病人（People Living with HIV/AIDS，PLWHA）作為一個特殊的群體，承受著巨大的生理痛苦、心理壓力以及沉重的經濟負擔。如何給予該群體以關懷和保障，早已引起世界各國的重視。美國于上個世紀80-90年代先后頒布了多部法律法規，對艾滋病人的生活、醫療、心理及教育等進行救助［1］；在英國，PLWHA與普通公民一樣享受免費或象征性付費的醫療救助，政府也為其提供教育和住房救助。隨著國際社會對艾滋病防治的高度重視，我國政府也從上世紀末開始逐步關注艾滋病的防治及PLWHA的保障工作。1998年以來，我國政府陸續出臺39項政策，內容涵蓋艾滋病防治的宣傳教育、監測檢測、母嬰阻斷、綜合干預、抗病毒治療、保障經費投入、政策組織保障、國際合作及科研等各方面，其中有30.8%與艾滋病人醫療保障相關，48.7%與艾滋病人醫療救助相關，但仍有研究指出，PLWHA的醫療保障依然面臨醫保定點機構匱乏、保障范圍窄、保障水平低等系列問題［2-4］。本研究從國家已經頒布的艾滋病相關政策收集及梳理出發，系統分析政策內容，分析政策的作用及力度，明確存在的問題并提出完善建議。

1　我國PLWHA相關醫療保障政策和法規歷史沿革

1.12000-2002年國家開始重視PLWHA醫療保障問題

2000年，《衛生部關于印發＜國家有關部委局（團體）關于預防控制艾滋病性病工作職責＞的通知》首次明確提出針對艾滋病人的醫療保障，要求勞動保障部協同有關部門，研究制定解決城鎮職工中PLWHA基本醫療保險問題的辦法。次年，國務院頒布《中國遏制與防治艾滋病行動計劃（2001-2005年）》，確認了艾滋病人的醫療保障權力：“參加城鎮職工基本醫療保險的艾滋病艾滋病患者和病毒感染者，應同等享受基本醫療保險待遇”。

1.22003-2005年PLWHA醫療保障問題提上議事日程

隨著2003年SARS的爆發，重大公共衛生問題得到社會各方越來越多的關注［5］，艾滋病病毒感染者及病人的保障政策也陸續出臺。2004年國務院《關于切實加強艾滋病防治工作的通知》首次規定“國家對孕婦實行免費的艾滋病防治咨詢、篩查，并免費提供抗艾滋病病毒的藥品進行預防性治療，以降低經母嬰途徑的艾滋病病毒傳播率”；“國家將抗艾滋病病毒的藥品納入城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療報銷目錄以及城鄉醫療救助支出范圍，向農民中艾滋病患者和城鎮中經濟困難的艾滋病患者免費提供抗艾滋病病毒治療藥品，對經濟困難艾滋病患者相關疾病治療藥品費用給予適當減免”；“國家實施艾滋病自愿免費血液初篩檢測和相關咨詢”。

同年，《國務院關于切實加強艾滋病防治工作的通知》、《衛生部、財政部關于印發艾滋病抗病毒治療和自愿咨詢檢測辦法的通知》（試行）以及勞動和社會保障部《關于落實艾滋病抗病毒治療政策的通知》等政策，明確規定納入城鎮職工基本醫療保險及新型農村合作醫療報銷目錄的抗艾滋病病毒藥品品種。《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄（西藥部分）》涉及的艾滋病抗病毒藥品部分更是單列出包括3類6種艾滋病抗病毒治療藥品，并提出“艾滋病流行嚴重地區，由中央財政安排抗病毒治療的免費藥物、母嬰阻斷的免費藥物和嬰兒檢測試劑費用，其他地區艾滋病病人抗病毒治療免費藥物等費用由地方政府負擔”；“常見機會性感染的治療藥物減、免費用，以及開展艾滋病及常見機會性感染免、減費藥物治療的藥物管理、人員培訓、組織動員、宣傳發動等費用由地方財政安排。”首次從全國層面明確了艾滋病病人常見機會性感染治療藥品費的減免，同時明確嚴重流行地區的抗病毒治療費用由中央財政支付，其他地區的抗病毒治療藥品費以及機會性感染藥品費的減免均由當地政府承擔。

2005年，衛生部《關于將依非韋倫列入艾滋病免費抗病毒治療藥品名錄的通知》頒布后，醫保中有關艾滋病的藥物目錄得到進一步補充。同年，衛生部《關于印發＜復方新諾明（預防艾滋病主要相關機會性感染技術指南＞的通知》將復方新諾明（又名復方磺胺甲惡唑，為醫保的磺胺類藥品的甲類藥）納入報銷范圍。

1.32006年全國PLWHA保障法規化

2006年1月29日國務院頒布，自2006年3月1日起施行的《艾滋病防治條例》將“四免一關懷”政策制度化、法規化，并對“四免一關懷”作出了詳細具體的界定。“四免”是向農村的艾滋病病人和城鎮中經濟困難的艾滋病病人免費提供抗艾滋病病毒治療的藥品；適當減免農村和城鎮中經濟困難的PLWHA抗機會性感染治療藥品的費用；免費向接受艾滋病咨詢、檢測的人員提供咨詢和初篩檢測；免費向感染艾滋病病毒的孕產婦提供預防艾滋病母嬰傳播的治療和咨詢服務。“一關懷”則是指將生活困難的艾滋病病人納入政府的救助范圍，按照國家相關規定予以必要的生活救濟。該條例還規定要積極扶持有生產能力的艾滋病病人開展生產活動以增加其收入，加強艾滋病防治知識的宣傳以避免對艾滋病感染者和病人的歧視。

1.42010年后PLWHA醫療保障進一步加強

2010年，《國務院關于進一步加強艾滋病防治工作的通知》發布，明確要進一步加強PLWHA的醫療保障，減輕其醫療負擔。發展改革、衛生、人力資源社會保障、財政、食品藥品監管等部門要根據艾滋病治療需要和醫保基金、財政等各方面承受能力，在基本藥物目錄中適當增加抗艾滋病病毒治療和機會性感染治療藥品的種類，擴大用藥范圍。

2012年，《國務院辦公廳關于印發中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃的通知》指出，要進一步完善艾滋病治療藥品的供應保障體系，并健全藥物采購、配送、支付和儲備等系列制度；發展改革、財政、人力資源社會保障、工業和信息化等部門要根據艾滋病治療的需要，結合醫保基金和財政的承受能力，適時將抗機會性感染的必需藥品納入國家基本藥物目錄，并做好與基本醫療保險制度的銜接工作。

2013年12月13日國家衛生計生委提出，“尚未將艾滋病機會性感染納入新農合大病保障范圍的省份，要在2014年6月底前完成納入”，此舉表明我國將進一步提高對艾滋病感染者的關懷救助水平。同年，民政部等部門提出，艾滋病機會性感染病人在定點醫療衛生機構就醫發生的政策范圍內住院或門診的醫療費用，經醫療保險和大病保險補償報銷后，剩余自負部分通過醫療救助給予一定補助，各地根據當地艾滋病機會性感染人數、醫療救助資金規模和醫療需求等因素，科學制定救助實施方案，合理確定救助標準，救助方案不設定醫療救助起付線。這一政策降低了艾滋病患者機會性感染的負擔，也形成了免費抗病毒治療、醫療保險（職工、新農合、居民等3種不同制度）和醫療保障的體系。

綜上所述，PLWHA醫保政策從2000年開始提及到2003年之后涉及面不斷擴大，表明PLWHA的醫療保障問題已經逐漸受到了政府的關注。其中，該人群的基本醫療保障從一開始僅限于城鎮職工基本醫療保險目錄，到目前將機會性感染納入新農合大病保障范圍；在藥品提供方面，從起初僅僅向農民患者和城鎮經濟困難的患者免費提供抗病毒治療藥品，到目前免費抗病毒治療藥品全面開放，藥品目錄進一步擴充，且明確常見機會性感染治療藥品費的減免。另一方面，針對特殊群體，如貧困人群、婦女兒童等方面的政策，特別是“四免一關懷”政策制度化、法律化。政策與法規的歷史史沿革，充分體現了國家對PLWHA的醫療保障及社會救助力度在不斷提升。

2　我國PLWHA醫療保障政策的施行有待加強

我國PLWHA醫療保障政策取得成績的同時，也面臨著重重問題及嚴峻的挑戰。通過上述的政策梳理不難發現，對PLWHA的醫療保障政策日趨完善，但走的是所在地基本醫療保障路線，圍繞著當地已有的基本醫療保障制度，將艾滋病病人及HIV感染者作為特殊的對象，也就無法避免施行中存在許多問題。

2.1報銷比例偏低，范圍狹窄且覆蓋面小

如前所述，目前我國基本醫療保障對于艾滋病費用報銷比例和封頂線報銷封頂線設置過低［3-4］，相對艾滋病病人，尤其是進行機會性感染治療的病人，報銷金額相對其高額的醫療費用而言可謂杯水車薪，無法真正達到減輕艾滋病病人負擔的目的。艾滋病作為一種長期性疾病給病患及其家庭帶來的經濟壓力是非常大的，相關研究表明，一個危重艾滋病人1年的醫療費用達25萬元以上［4］。艾滋病人需要長期用藥，在抗病毒藥物實行免費之后，艾滋病病人的機會性感染和嚴重不良反應等治療費用依然是沉重的負擔［3，5］。

目前針對艾滋病比較公認的治療方法除了調理性療法外，主流治療方案主要有抗病毒治療及針對艾滋病機會性感染的治療［6］，然而目前我國的保障政策僅對于抗病毒治療實行免費，機會性感染治療適當減免，而調理性療法和藥品毒副反應相關費用不在其列［7］。我國的基本醫療保障僅納入了11種抗病毒藥物，而國際上可供選擇的藥物有20多種，美國FDA（食品與藥品管理局）則已經批準了21種抗艾滋病毒治療藥物［3］。醫療保障范圍的狹窄以及抗病毒治療藥物種類不足導致我基本醫療保障無法完全滿足艾滋病病人長期治療的需求［7］，總體來說，藥物種類覆蓋尚需擴大。

“四免一關懷”政策僅向農民中的艾滋病病人和城鎮經濟困難的艾滋病病人免費提供抗艾滋病病毒治療藥品，其他PLWHA未包含在當地免費抗病毒治療計劃中，其中包括流動人口、吸毒及性傳播感染人群。多數地區的基本醫療保險對于“因吸毒或性傳播疾病等發生的醫療費用”均不予報銷支付，而在PLWHA中因吸毒、賣淫和嫖娼等行為感染的比例非常高，很多PLWHA被排除在醫療保障之外，無法享受到政策的實惠。在符合要求的“四免一關懷”對象中也僅僅是適當減免抗機會性感染治療藥品費用，甚至未提及報銷范圍、報銷比例以及封頂線等，現實中缺少可操作性；病人抗病毒治療之后常見的嚴重不良反應治療費用的報銷情況也均未涉及。

2.2政策落實存在地區差異，政策間缺乏有效銜接

有關政策規定，除艾滋病嚴重流行地區外，其他地區的抗病毒治療藥品費以及機會性感染藥品費的減免均由當地政府承擔。由于各地區經濟發展水平差異，各地方財政安排對于艾滋病保障的投入力度大小不一，導致政策在實施過程中缺乏強制力和執行力，造成各地區政策落實情況存在差異，總體呈現經濟發達地區不斷落實，少數經濟欠發達地區基本空白的現象。

此外，我國各地現行政策對艾滋病的保障辦法是沒有明確規定的。基本醫療保障、“四免一關懷”政策和醫療救助政策制度缺乏有效銜接，衛生、醫保、民政等部門缺乏統一管理，各部門責任不清，工作溝通交流不順暢，無法切實保障PLWHA的權益。

2.3醫療保障相關資源較為短缺

由于艾滋病在我國出現較晚，較長一段時間內沒有引起有關部門足夠的重視，對艾滋病的防治在人力、物力和財力上均有所欠缺，直至1995-2000年間艾滋病每年新增感染病例以30%的驚人速度增長才引發各界對于艾滋病防治的強烈認同。因此，目前我國開展免費抗病毒治療的定點醫療機構數量尚十分有限，相關配套設施也不完善，很多地方只有1-2家醫院為定點醫療機構［2］，這勢必會給艾滋病人就醫造成不便，甚至導致一些偏遠的病人放棄享受醫保的機會［4］。與此同時，我國艾滋病醫療保險的籌資相對較單一，保險的種類不多，缺乏針對艾滋病的專門的商業保險，現有的包含艾滋病保險責任的險種對賠付條件的限制非常嚴苛；而補充醫療保險方面仍是空白，醫保基金面臨艾滋病的高額醫療費用的沖擊［3］。

3　完善我國艾滋病醫療保障的政策建議

艾滋病對國家、家庭及個人的影響都是巨大而沉重的，無論是政府或是社會成員都應該高度重視艾滋病醫療保障。立足我國國情，在積極實施艾滋病救治工作的同時，有必要深入研究艾滋病醫療保障工作，選擇合適的艾滋病醫療保障策略對減輕艾滋病人自身負擔，完善我國社會保障體系乃至合理配置社會資源都可起到積極的促進作用。

3.1技術性完善現有社會醫療保障以抵御就醫經濟風險

針對當前醫療保障存在的如報銷范圍窄，報銷水平有限等問題，需對當前城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合3種醫療保障下PLWHA人群的就醫經濟風險、因病致貧狀況，以及醫療保障能夠有效緩解的程度進行科學的研究與分析，明確就醫經濟風險的分布。利用醫療保險理論，從降低起付線、提高封頂線以及報銷比例和范圍等入手，切實提高我國已有醫療保障幫助艾滋病病人及感染者抵御就醫經濟風險的能力，有效緩解艾滋病人群中醫療費用負擔過高和“因病致貧、因病返貧”等現象。此外，考慮到目前我國抗病毒治療藥物種類不足的現狀，建議根據我國PLWHA的實際需求進一步擴大免費抗病毒治療藥品種類。

3.2醫療保障銜接救助資源，完善專業化及可持續化的艾滋病醫療保障與救助體系

艾滋病防治人力、物力及財力等資源不足，免費抗病毒治療等資源提供是巨大的挑戰。考慮到目前我國針對艾滋病人的救助大多游離于現有的醫療保障體系（如新農合、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和商業醫療保險等）之外，存在著執行機構專業性不強、個別地方對國家政策執行不力等情況，同時艾滋病人對醫療資源需求的日益增加也是對社會資源合理、公平利用的挑戰。

相關部門在創新醫療保障及救助模式、擴大醫療救助范圍的同時，應當探索將艾滋病人的醫療救助逐步常態化的機制，探討將針對艾滋病人的醫療救助納入到新農合、社會醫療保險等常規醫療保障體系的可行性，這樣才能給感染者家庭以最大保障，減輕家庭的醫療費用壓力，體現對衛生資源利用的公平性。

3.3以早期發現、早期規范治療為原則，切實發揮抗病毒治療的積極作用

2010年世界衛生組織提出，高效抗逆轉錄病毒治療的規范使用，尤其在疾病早期，會大量降低發病率、死亡率和減少遭受的痛苦［8］，極大地降低艾滋病病毒感染者及病人的費用負擔，減輕艾滋病人對醫療保障的高需求。

2013年6月，世界衛生組織發布《使用抗逆轉錄病毒藥物治療和預防艾滋病毒感染合并指南》，再次強調及早啟動高效抗逆轉錄病毒治療有助于降低PLWHA血液中病毒數量，幫助感染者活得更長久、更健康，且能大幅度降低HIV的傳播。當然，也有研究發現，高效抗逆轉錄病毒治療的依從性必須達到95%以上［9］，否則不僅達不到預期的效果，還易產生耐藥毒株，為后期治療埋下隱患［10］。

因此，全國各地已經逐步放寬了抗病毒治療的要求與規范，如免費VCT檢測及不論CD4水平的高低，只要病人愿意治療即可納入免費治療。本次政策梳理發現，國家層面的規定已有此導向，但是各地落實及操作差異較大，有序監測和管理成為巨大的挑戰，且大范圍納入抗病毒治療容易導致艾滋病人的不依從性及病毒的耐藥性。因此建議醫療保障與救助制度的設計上，充分考慮早期發現和規范治療的原則，切實保障發揮艾滋病感染者抗病毒治療的積極作用。

［1］凱塞家庭基金會.美國艾滋病病例和趨勢［EB/OL］. （2004-10-13）.http：//www.aizhi.net/Article-show. asp？ArticleID=84.

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［3］趙峻，袁玲.完善艾滋病人醫療保險政策的對策探討［J］.醫學與哲學，2006，27（2）：44-46.

［4］姜毅.艾滋病群體社會保障問題分析［J］.中小企業管理與科技：上旬刊，2010（2）：79.

［5］魯玉桂，閻春生，李紅玉.突發性公共衛生事件的防控與管理探討［J］.中國自然醫學雜志，2010（4）：111-113.

［6］韓寧，梁洪遠，吳亮，等.艾滋病相關機會性感染的診斷和臨床特點研究［J］.中國艾滋病性病，2009（3）：25-27.

［7］劉婷，鐘敏，張鋒鏑，等.哈爾濱市艾滋病病人高效抗反轉錄病毒治療效果評價［J］.中國艾滋病性病，2010，16 （3）：305-306.

［8］Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescent：recommendations for a public health approach （2010 revision）.Geneva，World Health Organization，2010.

［9］呂維柏.中醫藥治療艾滋病的最新進展和對策［J］.河南中醫學院報，2004（19）：1-4.

［10］國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2005.

Problems and History of the Policies on Medical Insurance for People Living with HIV/AIDS in China

Xiong Jianjing et al
Zhabei Center for Disease Control and Prevention，Shanghai，200072

All policies on medical insurance for people livingwith HIV/AIDSwere collected and analyzed tomake clear the history，development and issues onmedical insurance for people livingwith HIV/AIDS.The first related medical insurance policy was issued at2000 and a serious of policies came on gradually after 2003.More and more attention was paid to corrected medical insurance and assistant system by Chinese government.However，there were stillmany problems，such as low reimbursement rate and narrow scope.Related departments should try to integrate resources，improve specialization and keep it sustainable development of correlated insurance.Meanwhile，early detection and early treatment for people living with HIV/AIDS should be implemented as the first principle to improve the role of antiviral treatment.

Medical Insurance；Heacth Policy；AIDS

R19-0

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.001

艾滋病全球基金項目，編號為2010年第（243）號；國家自然科學基金，編號為71473046；國家自然科學基金，編號為71373008；全球衛生政策制定和治理核心機構（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代碼為GHSP-CSOP3-02。

王穎，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2014-11-01； 編輯 邱心鏡）