我國慢性病防治機構服務能力建設研究進展

蘇建軍 馮占春 趙 蓉

1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430020;2深圳市福田區慢性病防治院，深圳，518048

加強公共衛生機構能力建設已成為全球共識。聯合國分別于2003年和2004年通過關于“加強全球公共衛生能力建設”的第 58(3)和 59(27)號決議。決議敦促會員國提高疾病監測、反應、控制、預防、治療和信息交流的能力，增加國內和國際投資，加強現有機制并建立伙伴關系，改善發展中國家衛生人力資源短缺等問題。安南秘書長于2006年向聯大提交了加強公共衛生能力建設的報告，其戰略包括根據《世界衛生條例》建立應急體系、提高公眾意識、加強衛生人力資源建設，以及世界衛生組織等相關國際機構向成員國提供援助等［1］。國際社會認識到許多國家由于衛生人力和財政資源有限以及管理能力開發不足，無法應對居民需求的變化，在改善衛生系統和干預手段方面面臨各種制約因素，公共衛生體系能力不足，已成為各國實現全民覆蓋的突出問題［2］。

1 我國慢性病流行現狀

慢性病已經成為危害居民健康的主要公共衛生問題。隨著社會經濟的發展和醫學模式轉變，我國居民的疾病譜己發生明顯改變，心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的發病率逐年快速增加，結核病、性病、艾滋病等慢性傳染性疾病持續猖撅，慢性病己經成為危害居民健康的主要公共衛生問題。2006年5月衛生部疾病預防控制局、中國疾病預防控制中心完成的《中國慢性病報告》指出:中國人群慢性病死亡占總死亡比例呈持續上升趨勢，1991年慢性病死亡占總死亡比例為73.8%，2000年上升到了80.9%，死亡人數近600萬。1991-2000年，支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、腦血管病、冠心病、糖尿病死亡率均呈上升趨勢，占總死亡人數的35.8%［3］。有關數據表明，全世界每年新發結核病800萬人、每年死于結核病200萬人。中國是世界22個結核病高負擔國家之一，病人總數居全球第二位，耐多藥病人居第一位，結核病是全國傳染病死亡的第一死因［4］。

我國城鄉居民的疾病結構在過去的10年間發生了重大變化，慢性疾病已經成為影響居民健康的主要問題［5］。兩周病例中，新發病例的比例由1998年的61%下降到2008年的39%，而慢性病持續到兩周內的病例由39%增加到61%，在慢性病患病中，循環系統疾病(如心臟病、腦血管病、高血壓病等)、內分泌系疾病(如糖尿病)增加明顯，而呼吸、消化等系統的慢性病明顯下降。第四次國家衛生服務調查結果顯示，有明確診斷的循環系統疾病例數由1993年的0.37億增加到1.14億(其中高血壓患者由1400萬增加到7300萬、腦血管病由500萬增加到1300萬);糖尿病病例數從200萬增加到1400萬［5］。

2 慢性病防治機構能力建設及其研究進展

2.1 功能定位

在經歷SARS之后，我國按照“一個機制，六個體系”的總體目標，全面加強公共衛生體系建設。現行公共衛生體系建立了中央、省、地、縣疾病預防控制體系，充實了基層疾病預防控制機構的專業技術力量，建立了疾病應急醫療救治體系。目前專業公共衛生機構包括有疾病預防控制中心、專科疾病防治機構、婦幼保健機構、健康教育機構、急救中心(站)、采供血機構、衛生監督機構、衛生部門主管的計劃生育技術服務中心。我國的慢性病防治體系是以國家疾病預防控制中心慢性病中心、國家癌癥中心和心血管病中心為指導，基層醫療衛生機構為網底，各級慢性病防治機構和醫療衛生機構為依托，逐步建立并完善起來的。慢性病防治機構本質上屬于公共衛生機構，是公共衛生體系的一部分，但并非傳統意義上的公共衛生機構，是我國部分地區根據居民需求建立的具有地方特色的公共衛生機構。目前具有代表性的是廣東省部分城市，如深圳、珠海、東莞等市建有專職的慢性病防治機構，形成市級與區級兩層組織體系，并與社區衛生服務中心形成三級慢性病防治體系。在功能定位上，慢性病防治機構的特點是防治結合，機構承擔的職責包括預防和診治慢性傳染性疾病以及慢性非傳染性疾病、精神疾病的防治。

慢性病防治機構包括市區兩級，兩個層級的機構在功能定位上既有聯系又有區別。市級機構是市衛生局的直屬機構，經費來源于市級財政;區級機構是區衛生局的直屬機構，經費來源于區級財政。但在業務工作上，市級慢性病防治機構承擔著業務指導、項目督導、工作培訓和監督考核的功能［6］。區級機構的職責主要在于本區域內慢性非傳染性疾病、性傳播疾病、結核病及精神疾病的防治。市級機構的職責除了指導、監督區級機構工作外，還承擔全市慢性傳染性疾病和慢性非傳染性疾病的防治、診療、科研和教學等職能。

2.2 評價維度

目前國內已有的文獻中，對慢性病防治機構服務能力進行的研究并不多見，研究的維度主要集中在機構人才隊伍建設、財力投入、服務內容等方面。張友誼等通過對廊坊市縣級慢病防治機構人力資源現狀的研究，對人員數量、性別、專業、學歷、職稱構成等進行了比較分析［7］。張松榮以衛生服務評價理論為基礎，建立了以“基礎、過程和服務結果”為主體的慢性病防治機構質量評價概念性框架，其中基礎質量包括政策保障、制度保障和能力保障3個維度。過程質量包括監測網絡、疾病監測、健康調查、行為干預、健康教育和工作督導等6個維度。服務結果包括健康促進狀況、疾病防治效果和滿意度等3個維度［8］。黎佩琳將平衡計分卡應用到慢性病防治機構績效評估中，根據財務、患者感受、內部流程、學習與創新等維度選擇績效評價體系［9］。這些評價維度和指標多基于已有的評價框架和方法，一部分學者認為評價慢性病防治機構的服務能力，與評價其他醫療衛生服務機構差別不大，在維度和指標上可相互借鑒;但大部分學者認為評價方法都有其適應性，應根據慢性病防治機構的特點和發展階段確定維度和指標。從服務能力評價的結果分析，經過十幾年發展，我國慢性病防治機構的服務范圍和水平不斷提升，服務模式不斷創新，健康促進、綜合干預和慢病監測等工作內容取得良好效果，在彌合公共衛生與臨床診療的裂痕上發揮了一定作用。

2.3 發展趨勢

2.3.1 將“共同學習”方法引入慢病管理。越來越多的學者提出將“共同學習”的理念引入慢病服務與管理中。“共同學習”是指通過不斷學習和交流，使不同地區實踐工作者與專家所掌握的知識得以充分發揮，達到共同提高的目的。有學者通過試點研究認為“共同學習”建立了一種共享慢病知識的機制，改變了慢病管理者和醫務人員的服務行為，能夠提高機構的服務能力、提升醫務人員的服務水平，從而改善慢病患者的滿意度和依從性，提高慢性病管理績效。但實現“共同學習”也需要一定條件，如經費支持和人力資源支持;需要技術支撐，如明確不同醫務人員在共同學習中的職責，從而建立不同層次的“共同學習體”，同時建立知識共享支持系統和慢病管理激勵機制。滿足這些條件和技術支撐，才有可能順利實施“共同學習”。

2.3.2 重視健康教育在慢病防治中的應用。已有研究普遍認為健康教育對提高居民衛生知識水平的效果是明顯的。組織社區衛生服務中心開展健康促進綜合干預措施，可有效提高居民對危險因素的認識水平，降低居民與高血壓、糖尿病等慢性病密切相關的吸煙率、過量飲酒率、肥胖率、嗜咸率、嗜肥肉率［10］，從而改變居民不良衛生習慣和行為，提高居民參與慢性病綜合防治的依從性。因此，在提高慢性病防治能力眾多措施中，健康教育越來越受到重視，逐漸被融入到醫療、預防和康復等多個環節中，成為最有實效和首選的技術手段之一。

2.3.3 以項目管理的方式提高能力建設。目前在慢病管理中，項目管理技術發揮著重要作用。因為慢性病防治，如肺結核、性病防治等多通過國際合作項目或國家級項目籌資和管理。按照國際規范或國家統一標準實施慢性病管理項目，不僅有經費保障，還能夠在較短時間內提高慢性病防治機構的服務能力。如通過實施包含非戶籍人口在內的全人口結核病控制模式項目，深圳市區財政撥出全人口結核病管理業務經費，并列入年度預算，使非戶籍人口涂陽病人享受同戶籍人口病人同等免費;并在每萬人口設置1個三級督導服藥點，完善全市三級防癆網絡;同時建立病人管治體系，所有病人DOT均在三級督導點進行;政府還實行市區逐級督導，實施檢查、專項檢查和年終考評制度［11］。項目開展后，1993-2001年，深圳市登記涂陽肺結核8483例，治愈率96.3%;肺結核疫情明顯下降，戶籍人口涂陽患病率下降55.9%，非戶籍人口涂陽患病率下降38.6%，科學高效的項目管理策略是取得成效的關鍵。

2.3.4 在防治慢性病方面與社區衛生服務機構緊密聯系。慢性病防治的社區干預被譽為最具有成本效益的措施。部分學者應用衛生經濟學的成本——效果方法，采用等比例分層隨機抽樣方法，在不同等級慢病防治機構抽取部分患者，對其進行成本——效果分析，結果顯示結合社區衛生服務機構開展服務，在防治慢性病方面具有重要的社會意義和經濟學價值［12］。因此，目前各地建立的慢性病防控服務體系基本上是以社區衛生服務中心為網底的綜合干預措施，專業的慢性病防治機構的職能則側重于制定標準、技術指導、組織協調、專業培訓等。

3 存在的問題

在我國，慢性病防治機構屬于公共衛生服務體系，應履行的基本職能包括監測人群慢性病相關狀況，慢性病的預防和控制，發展健康的公共政策和規劃，執行公共政策、法律、行政法規、部門規章和衛生標準，開展健康教育和健康促進活動，動員社會參與和多部門合作，保證衛生服務的可及性和可用性，保證衛生服務的質量和安全性，基礎結構建設，研究、發展和實施革新性的相關措施等［13］。但從目前的研究結果分析，我國慢性病防治機構在慢性病防治機制建設、財政投入、工作績效、服務質量等方面均存在一定的不足，主要表現在以下幾個方面。

一是慢性病防治工作缺乏應有的社會支持。慢性病防治機構與其他部門或社區缺乏協調機制，慢性病防治工作缺乏足夠的社會動員、社會參與和政策支持，影響了其服務效果。主要體現在慢性病防治機構與疾病預防控制中心等其他公共衛生機構之間，以及與社區居委會之間缺少必要的溝通機制，造成重復工作或服務連續性不足。

二是財政投入不足。在各種有效投入機制較為缺乏的條件下，各級慢性病防治機構為了生存而傾向于開展有償服務，導致各慢性病防治機構將人力重點用于增加收入維持生存，一些免費提供的基本公共衛生服務由于業務經費不足而受到影響。如深圳市慢性病防治院經費來自于政府財政投入的比例都在50%以下，業務收入成為慢性病防治機構收入的主渠道。某研究指出僅1/3的慢性病防治機構純收入能獨立支付工作人員的工資和房租兩項基本支出，在財務上缺乏獨立運行能力，使慢性病患者登記率、健康教育覆蓋率低［14］。

三是缺乏有效的監督評價。目前慢性病防治系統每年開展工作考核，但其考核內容、標準、方式等方面的科學性不夠，難以對其工作質量和效果進行客觀評價，政府對其運行狀況缺乏有效監督，聯合國衛生組織在提出的報告中也闡述了相似的內容［15-16］。主要原因在于我國各級慢性病防治機構對于自身的功能定位并不完全明晰，在監督評價時無法完全按照機構職責，科學制定考核指標。

四是慢性病防治機構人才隊伍建設不足。從事慢病防治工作的人員數量明顯偏少，這與其他許多國家在慢病預防與控制方面所面臨的狀況一致［17］。主要表現為人員性別比例相差不大，從事慢病防治工作的人員的專業的學歷構成不合理，人員的職稱以初級及以下和中級比例居多。

4 政策建議

加強培訓以改善慢性病防治機構的人才隊伍建設。一方面，加強醫務人員的基本疾病知識培訓，培養其全科理念，調整醫務人員知識結構，使醫務人員對慢性病有整體的認識;另一方面，要培訓慢性病的流行病學知識以及健康教育能力。慢性病專業知識包括預防、治療、危險因素和發病機理等，同時衛生技術人員應具備相應的健康教育的能力，包括提供服務的方式和技巧，對慢性病患者和高危人群進行生活方式及行為方面的指導。

加大對慢性病防治機構的投入，完善人員激勵機制。一方面要加大對慢性病防治機構的投入，保證其基礎設施建設和醫療設備購買，為其機構的公共產品或準公共產品屬性提供籌資保障;另一方面要加大對醫務人員收入的補助。應取消慢性病防治機構的醫務人員工資與服務收入之間的關聯，建立起基于績效的分配制度，控制不合理的趨利行為。

加大監督評價力度，提高慢性病防治機構的管理水平。政府應明確慢性病防治機構與其他公共衛生機構以及基層醫療衛生機構之間的功能定位，在此基礎上建立不同類別公共衛生機構之間的協作機制。政府在其中應起到有效監督和評價的作用。慢性病防治機構在明確自身職責的基礎上，充分應用項目管理的特點和優勢，與基層醫療衛生機構和居委會建立長期合作關系，提升慢性病防治服務水平。

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