福建省消除瘧疾地區重新流行風險指標體系的構建

王曉歡，張山鷹

福建省消除瘧疾地區重新流行風險指標體系的構建

王曉歡1,2，張山鷹1,2

目的 在福建省連續十年沒有當地感染瘧疾的背景下，建立消除瘧疾地區重新流行風險指標體系并確定各指標權重。方法 遵循專家德爾菲法和層次分析法，選擇恰當符合我省瘧疾防控實際的指標建立評價指標體系，并確定各指標的權重。結果 專家咨詢的積極系數為100%，權威系數為0.842，Kendall 協調系數為0.493，χ2=29.5740，P<0.001。構建福建省消除瘧疾地區重新流行風險指標評估體系，包括5個一級指標，11個二級指標，指標體系的內在信度Cronbach’s alpha系數為0.7725>0.7，基本符合要求。結構效度分析，KMO值為0.527，Bartlett’s檢驗的χ2=80.807，P=0.013<0.05，適合作因子分析。評價指標的公因子方差均大于0.74，5個主成分的累積貢獻率為85.743%。根據專家綜合評分應用層次分析法確定各級指標權重，其中一級指標包括傳染源、傳瘧媒介、易感人群、自然因素和社會因素，權重分別為0.263 8，0.510 0，0.129 6，0.032 9，0.063 6； λmax=5.237 2，CI=0.059 3，CR=0.052 9。各評價指標的組合權重中，媒介按蚊種類的權重最高，為0.340 2，各縣輸入型病例數權重第2，為0.230 8，符合我省目前瘧疾消除的防控現狀。結論 選擇恰當符合福建省實際的指標建立了消除瘧疾地區重新流行指標體系，為今后科學、客觀、全面的對瘧疾重新流行的風險評價提供基礎。

瘧疾；消除；Delphi法；層次分析法；指標體系；福建省

瘧疾是由瘧原蟲所致的嚴重危害人類健康、影響社會經濟發展的蟲媒寄生蟲病。建國以來，我國經過60余年的防治，瘧疾發病率已大幅度下降；瘧疾流行區范圍縮小；惡性瘧得到有效防治；除云南省外，其他省份已無當地感染的惡性瘧；全國95%以上的縣(市、區)瘧疾發病率已降至萬分之一以下[1-2]。我們福建省達到基本消除瘧疾，自1992年以后瘧疾發病率穩定在萬分之一以下，2005年以來未出現本地感染的瘧疾病例，力爭2015年達到全省消除瘧疾的目標。

雖然我省的瘧疾已基本消除，但由于瘧疾流行因素復雜，具有傳播快、易反復的特點，在一些地區偶爾出現局部暴發點[3]，輸入型瘧疾在一些縣市仍可見[4]。防控瘧疾，鞏固瘧疾消除成果，仍是目前我省主要的公共衛生問題。因此，構建一套評價我省消除瘧疾地區重新流行風險的指標體系很有必要，能根據各縣市的實際情況，綜合考察多個瘧疾重新流行的有關因素，依據指標體系對重新流行風險進行評估。本研究在福建省基本消除瘧疾的背景下，遵循專家德爾菲法和層次分析法，選擇恰當符合我省實際的指標建立評價指標體系，并確定各指標的權重，對指導福建省消除瘧疾監測工作有重要意義。

1 指標體系建立路線與方法

1.1 指標體系建立的步驟

1.1.1 初步選擇評價指標 討論確定瘧疾重新流行的定義，即以縣為單位，連續3年無本地病例，再次出現1例以及1例以上的本地病例，稱為瘧疾重新流行。根據文獻分析，目前國內外瘧疾重新流行指標體系建立方面尚無相關報道，課題組經過討論，依據福建瘧疾歷史和瘧疾流行病學三環節、兩因素初步選擇評價指標，一級指標為傳染源、傳瘧媒介、易感人群、自然因素、社會因素、預防控制措施。

1.1.2 第一輪專家咨詢會議 會議的專家來自我省疾控中心從事瘧疾防控工作和疾病應急處置的人員共7名。咨詢資料包括指標體系初步框架，本課題的研究背景、目的和技術路線。專家們以集體討論的方式對框架中所列出的評價指標進行刪選與增加，將預防控制措施并入社會因素指標中，傳染源增加歷史流行情況指標，因目前我省瘧疾監測項目和人群對瘧疾普遍易感，刪去媒介能量和人群免疫力指標。基本確定評價指標體系的框架，一級指標為傳染源、傳瘧媒介、易感人群、自然因素、社會因素。

1.1.3 第二輪給專家發調查表咨詢 咨詢的專家小組來自省內外疾控中心、寄生蟲病所從事瘧疾防控和疾病應急控制的人員共15名。采用Delphi法[5]，將調查問卷以電子郵件的形式征詢每位專家對指標體系的意見。專家對各評價指標的重要性進行1-5級定量評價，為各級指標權重的的計算提供了依據。

審核專家回表情況，利用Epidata13.0軟件雙錄入專家評分，并進行邏輯查錯，計算相應指標估計專家評分所定權重分配的相對合理性：

1)專家積極系數：即專家對調查的關心、合作程度，以專家咨詢表回收率表示；

2)專家權威系數：Cr= (Ca+Cs) /2，Cr表示指標的權威程度，Cs表示指標的熟悉程度系數；

3)專家意見一致性系數(專家協調系數)：反映專家們對全部指標權重評估的一致程度，是咨詢結果可信度的指標，以ω表示，取值0～1之間，越接近于1，表示所有專家對全部評價指標評分的協調程度越好，反之，則較差。

1.1.4 評價指標的修訂 利用SPSS18.0軟件進行離群值的檢驗，剔除異常值后，計算專家回復的各指標的重要性評分的算術均數、標準差和變異系數，代表專家意見的集中程度和協調程度，依據綜合評分和專家小組的意見和建議，課題組討論修訂評價指標，確定最終評價指標體系。

1.2 指標體系權重確立方法 應用層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)對福建省瘧疾消除地區重新流行風險指標體系確立權重，步驟參照《醫學統計學》第3版。

1.2.1 建立目標體系框架

1.2.2 計算權重系數

1)根據專家綜合評分，對目標框架自一級指標開始分層次一一對比打分，建立成對比較的判斷優選矩陣。

表1 各層次評分標準(1-9標度)Tab.1 Levels of the score(1-9 scale)

2)計算初始權重系數Wi′，歸一化權重系數Wi：

3)檢驗歸一化權重系數是否符合邏輯。用一致性指標CI檢驗有無邏輯混亂，當CI<0.10時，可能無邏輯混亂：

式中λMax為最大特征根，λi為該層子目標成對比較判斷優選矩陣的特征根。

并計算隨機一致性比率CR值：

CR=CI/RI

上式中RI為平均隨機一致性指標。當CR<0.10時，判斷矩陣具有滿意的一致性，否則就需要調整。

4)應用 Saaty乘積法計算組合權重系數Ci

Ci=各層指標權重的連乘積

1.3 信度效度分析[6-7]

1.3.1 信度分析 內在信度分析是考察一組評估項目是否測量的是同一個特征；外在信度在質量控制中進行，評估結果是否具有一致性，采用重測信度表示。常用的內在信度分析系數為克朗巴哈(Cronbach)α系數。

1.3.2 效度分析 效度是指評價指標體系能夠真實準確的得到目標結果，在實際數據建模時，各項指標能夠真正發揮預期的作用。內容效度由專家的權威系數來反映，結構效度檢驗采用因子分析方法。

1.4 質量控制

1.4.1 專家調查表的檢查與復核 檢查調查表中專家信息的填寫是否完整，是否有按照評分要求進行評分，不符合要求的退回請專家重新評分；并抽取5份(共15份)的咨詢表進行復核，分析專家評分的一致性，檢驗專家咨詢表的重測信度。

1.4.2 統計分析方法 應用SPSS軟件18.0計算專家評分算術均數、標準差、變異系數，一致性系數(Kendall系數)， χ2檢驗，Cronbach’s alpha系數檢驗以及結構效度檢驗，檢驗水準α=0.05。Excel軟件計算各級評價指標的權重系數。

2 結 果

2.1 Delphi法分析結果

2.1.1 專家小組基本情況 共15人，福建省專家11人，外省專家4人；其中瘧疾防治工作專家12人，平均工作年限15.1年；傳染病應急處置和風險評估的專家3人，平均工作年限19.8年；副高及以上職稱者占66.7%(10/15)，本科以上學歷者占86.7%(13/15)。

2.1.2 專家積極系數 調查表回收率為100%。

2.1.3 專家權威系數 專家權威系數為0.842。

2.1.4 專家一致性系數 Kendall協調系數為0.493， χ2=29.5740，P<0.001。

2.2 最終確定指標體系框架 綜合專家調查表意見，評估福建省瘧疾再發風險指標體系最終由二級指標構成，包括5個一級指標，11個二級指標，并得到各指標重要性的專家綜合評分，詳見表2、3。

2.2.1 信度效度檢驗

1)運用SPSS18.0軟件對評價指標體系進行內在信度分析，得到整體的評價指標體系的Cronbach’s alpha系數為0.772 5，標準化后為0.715 4；傳染源的Cronbach’s alpha系數為0.750 0，標準化后為0.875 2；易感人群的Cronbach’s alpha系數為0.882 4，標準化后為0.884 5；自然因素為0.768 6，標準化后0.754 2；社會因素為0.617 1，標準化后為0.701 2；傳瘧媒介的系數較低，考慮福建省目前媒介能量的監測幾乎沒有進行，該項指標在第一輪專家會議時因沒有數據而刪去，導致傳瘧媒介的評價指標不夠全面。總的評價指標體系的Cronbach’s alpha系數>0.7，基本符合要求，說明有參考價值。

表2 瘧疾再發風險評估指標體系框架Tab.2 The re-epidemic risk index system of malaria

表3 瘧疾重新流行風險評估指標體系Delphi法綜合評分

Tab.3 Delphi synthetical scores of the re-epidemic risk index system of malaria

一級指標二級指標綜合評分First-levelindexesSecond-levelindexesComprehensivescoresA4．73A14．93A23．73B4．93B14．80B24．60C4．00C14．07D3．73D13．60D23．53D33．60E3．93E13．40E24．40E34．87

2)因子分析前先進行KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)檢驗和巴特利特(Bartlett)球度檢驗，SPSS18.0軟件得到KMO值為0.527，Bartlett’s檢驗的卡方值為80.807，P=0.013<0.05，有統計學意義，認為原有變量適合作因子分析。

11個評價指標作為因子進行主成分分析，得到公因子方差均大于0.74，說明這些變量的絕大部分信息(大于74%)都可被因子解釋，信息丟失少。提取的總體效果理想。

分析成分的貢獻率和累計貢獻率，可以得出前5個的主成分的累計貢獻率達到85.743%，因子旋轉后，累計方差貢獻率沒有改變，也就是沒有影響變量的共同度，重新分配了各個因子解釋原有變量的方差，改變了各因子的方差貢獻。與本研究選取5個一級指標相一致，這5個主成分可以解釋原始11個變量的85.743%的變異，最大限度的避免原始信息的丟失。

2.2.2 應用AHP方法計算各評價指標的權重，具體使用Excel公式計算，先計算一級指標的權重。依據表3中一級指標的綜合評分：A:4.73，B:4.93，C:4.00，D:3.73，E:3.93，建立一級指標的判斷矩陣，在Excel工作表中輸入判斷矩陣數據。

2.2.3 計算初始權重系數和歸一化權重系數 采用Excel公式計算，得出一級指標歸一化權重系數：傳染源0.263 8，傳瘧媒介0.510 0，易感人群0.129 6，自然因素0.032 9，社會因素0.063 6。

2.2.4 一致性檢驗[8]Excel中運用MMULT等函數計算得出：λMax=5.237 2，CI=0.059 3，5階的RI值=1.12，則CR=CI/RI=0.059 3/1.12=0.052 9<0.10，認為該判斷矩陣具有滿意的一致性，一級指標權重判斷無邏輯錯誤。

2.3 評價指標組合權重分配 用同樣方法獲得其他分層中各項目指標的歸一化權重系數。應用Saaty法，評價指標組合權重系數Ci=各層次指標權重的連乘積，得出組合權重：二級指標中媒介按蚊種類(當地主要蚊種)權重為0.340 2，最高，病例輸入情況(3年各縣輸入性病例數)權重為0.230 8，排名第2，媒介按蚊種群數量權重為0.170 1，排名第3。

3 討 論

為順利實現我國2020年全面消除瘧疾的目標[1]，本研究針對福建省瘧疾消除地區重新流行的風險建立指標體系，符合目前福建省基本消除瘧疾的現狀，創新地開啟瘧疾消除地區的研究新思路。

Delphi法選擇的專家小組中瘧疾防治工作專家12人，平均工作年限15.1年；傳染病應急處置和風險評估的專家3人，平均工作年限19.8年；副高及以上職稱者占66.7%，本科以上學歷者占86.7%，都反映了專家的權威性高。專家的積極系數和權威系數均較高，并且專家Kendall協調系數為0.493，P<0.001，說明專家咨詢的結果符合邏輯性，評價結果可信。

本研究建立的評價指標體系的Cranach’s alpha系數為0.772 5，標準化后為0.715 4，大于0.7，說明內在信度基本滿足要求，有一定的參考價值，今后可以根據福建省瘧疾防治的實際對該評價體系進行修訂。效度檢驗方面，分為內容效度和結構效度。由于瘧疾重新流行風險指標體系目前尚沒有相關文獻參考，國內外沒有此類研究，指標的篩選都是由課題組和專家小組確定的，專家的權威系數為0.842，說明本次專家的權威程度高，因此代表了該指標體系的內容效度較好。結構效度檢驗，前5個的主成分的累計貢獻率達到85.743%，與本研究選取5個一級指標相一致，這5個主成分可以解釋原始11個變量的85.743%的變異，最大限度的避免原始信息的丟失。

層次分析法自1982年被引進到國內，較好地體現了定性與定量分析相結合的思想[9]。能夠充分利用Delphi法的結果，該方法最突出的特點是能夠將定性資料定量化，得出各個指標的組合權重，這樣比憑經驗所確定評價因素權重的專家咨詢法更為科學，是指標體系確立指標權重較好的方法之一，為難于定量分析的問題提供了新的、簡潔而實用的建模方法[11]。本研究利用層次分析法確定了福建省瘧疾消除地區重新流行風險指標體系的各級指標權重，一級指標傳染源0.263 8，傳瘧媒介0.510 0，易感人群0.129 6，自然因素0.032 9，社會因素0.063 6；CI為0.059 3，CR為0.052 9，認為一級指標各項權重判斷無邏輯錯誤，計算的各項權重可接受。各評價指標的組合權重中，媒介按蚊種類(0.340 2)、3年各縣輸入性病例數(0.230 8)、媒介按蚊種群數量(0.170 1)排名前3 位，符合我省目前瘧疾消除的防控現狀。但是要注意到Delphi法和層次分析法的局限性，評分依賴于各位專家的瘧疾防控和應急控制的經驗，主觀因素的影響較大，因此構建的指標體系仍要在今后工作中不斷調整完善。

根據文獻分析，目前國內外瘧疾重新流行指標體系建立方面尚無相關報道。本研究借鑒其他傳染病防治評價體系和應急公共衛生事件風險評估體系的經驗[10-11]，采用Delphi法和層次分析法，在福建省基本消除瘧疾的背景下，分析重新出現本地病例的可能性，綜合考察福建省各縣多個瘧疾重新流行的評價因素，構建了福建省瘧疾重新流行風險評估指標體系，為順利實現我省最終消除瘧疾的目標提供了理論基礎。

[1]The Ministry of Health. The malaria elimination of programme of China (2010 - 2020)[Z].2010.(in Chinese) 衛生部.中國消除瘧疾行動計劃(2010—2020年)[Z].2010.

[2]Tang LH, Cao Q. Chinese malaria elimination action plan proposed [M]. Shanghai: Shanghai Science and Technology Press, 2013:119-126.(in Chinese) 湯林華,高琪.中國消除瘧疾行動計劃的提出[M].上海:上海科學技術出版社,2013:119-126.

[3]Zhang Sy,Xu Ls, Wu Jj, et al. Malaria epidemic and prevention and control of Fujian province in recent years [J].Chin J Parasitic Diseases,1999,12(3):167-169.(in Chinese) 張山鷹,許龍善,吳金俊,等. 福建省近年瘧疾流行態勢及防治[J]. 中國寄生蟲病防治雜志,1999,12(3):167-169.

[4]Lin YY,Zhang SY, Xie HG, et al. Analysis of imported malaria cases in Fujian province in 2008 [J]. Chin J Pathogenic Biology, 2009,4(8): 639. (in Chinese) 林耀瑩,張山鷹,謝漢國,等. 2008年福建省輸入性瘧疾病例分析[J].中國病原生物學雜志,2009,4(8):639

[5]Kors KA. The Delphi Method: a review of its application in medicine[M].Netherlands: The Netherlands Press. 1989:150-160.

[6]Wu JM,Wang H. Risk assessment of infectious diseases in Nanjing province [D]. Nanjing: Department of epidemic and Health Statistics,Southeast University, 2010. (in Chinese) 武晶,汪華.江蘇省傳染病風險評估[D].南京：東南大學流行病與衛生統計學系，2010.

[7]Xue W. SPSS statistical analysis and application [M].3ed. Beijing: Electronic Industry Press, 2013:262-270,309-315. (in Chinese) 薛薇. SPSS統計分析方法及應用[M].3版.北京：電子工業出版社，2013:262-270,309-315

[8]Cao ML. The AHP method for the calculation of the weight of the evaluation index in Excel [J]. Jiangsu Sci Technolog Inform, 2012,29(2):39-40. (in Chinese) 曹茂林.層次分析法確定評價指標權重及Excel計算[J].江蘇科技信息,2012,29(2):39-40.

[9]General Administration of Quality Supervision, Inspection and Quarantine of the People’s Republic of China(AQSIQ). 2009. GB/T24353-2009. Risk management- risk assessment technology [S]. Beijing: Standard Press. (in Chinese) 中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局.2009. GB/T24353-2009 風險管理-風險評估技術[S].北京:標準出版社.

[10]Chang J, Yang YL, Shi N,et al. Establishment of evaluation index system of AIDS prevention and control [J]. Chin Health Service Management, 2012,28(3):164-166. (in Chinese) 常靖,楊永利,施念,等.艾滋病預防控制效果評價指標體系的建立[J].中國衛生事業管理,2012,28(3):164-166.

[11]Fang PQ, Li C. Application of AHP in AIDS health education evaluation system [J]. Chin Public Health, 2008,24(4): 389-392. (in Chinese) 方鵬騫,李翠.層次分析法在艾滋病健康教育評價體系中應用[J].中國公共衛生,2008，24(4):389-392．

Establishment of re-epidemic risk index system of the elimination of malaria in Fujian Province

WANG Xiao-huan1,2,ZHANG Shan-ying1,2

(1.DepartmentofEpidemiologyandStatistics,CollegeofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108,China;2.FujianCenterforDiseaseControlandPrevention,Fuzhou350001,China)

Under the background of the elimination of malaria basically in Fujian Province, we established the re-epidemic risk index system in the elimination of malaria areas,and aimed to obtain the weights of each index. The indexes which meet the reality of prevention in Fujian Province were filtered by the method of literature analysis and Delphi method．Analytical hierarchy process was used to calculate the weights at three levels． The positive coefficient of experts was 100%, the expert authority coefficient was 0.842, and the Kendall coordination coefficient was 0.493, χ2=29.574 0,P<0.001. The index system consisted of 5 first-level indexes and 11 second-level indexes．Cronbach’s alpha coefficient of index system was 0.772 5>0.7, which meet the requirements basically.Through the construction validity analysis,KMO value was 0.527, Bartlett’s test χ2=80.807,P=0.013<0.05,the variances of all evaluation indexs were more than 0.74, and the cumulative proportion of the 5 principal components was 85.743%. According to the comprehensive score of experts and application of AHP to determine weights of all indexs, first-level indexes included the source of infection, malaria vector, the susceptible population, natural factors and social factors，their weights was 0.263 8，0.510 0，0.129 6，0.032 9 and 0.063 6，λmaxwas 5.237 2,the consistency index was 0.059 3, random consistency ratio was 0.0529．the weight ofAnophelesspecies index is 0.3402, which was the highest one and weight of imported cases is the second one and the value was, 0.230 8, which is in line with the current situation at present malaria elimination in our province. The establishment of the re-epidemic risk index system in the elimination of malaria areas will lay the foundation for the assessment of malaria risk scientifically, objectively and comprehensively.

malaria; elimination; Delphi method; analytical hierarchy process; index system ;Fujian Province Corresponding author:Zhang Shan-ying,Email:zsy@fjcdc.com.cn

張山鷹，Email：zsy@fjcdc.com.cn

1.福建醫科大學公共衛生學院流行病與衛生統計學專業，福州 350108； 2.福建省疾病預防控制中心，福州 350001; Email：1093119376@qq.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2015.11.020

R382

A

1002-2694(2015)11-1081-05

2015-06-04；

2015-09-13