十二指腸鈍性損傷的MSCT診斷

文峰，趙振國，顧強，夏郁金

十二指腸鈍性損傷（blunt duodenal injuries，BDIs）少見，占腹部鈍性損傷的3%～5%，但死亡率高達6%～25%[1]。近年來該病呈明顯上升趨勢，早期診斷BDIs可明顯降低該病的并發癥和死亡率。而相關MSCT診斷的文獻較少，大多是個案報道。本文搜集資料完整的十二指腸鈍性損傷患者36例，探討十二指腸鈍性損傷的多層螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）表現。旨在提高對本病的診斷水平。

材料與方法

搜集本院2007年1月-2014年7月經手術或臨床隨訪證實的36例十二指腸鈍性損傷患者資料。女9例，男27例，年齡19～68歲，平均（30.5±7.5）歲。所有患者均有明確外傷史，其中車禍26例，高處墜落3例，擠壓傷5例，其它2例；均有腹痛主訴，惡心、嘔吐7例，面色蒼白5例；低血壓9例，上腹部壓痛27例，有明確腹膜刺激征6例；血淀粉酶升高15例。21例進行了剖腹探查術，15例臨床保守治療。

采用GE Light speed 16層螺旋CT進行腹部平掃。掃描參數：120kV，200mA，視野40cm，層厚3mm，間隔3mm，掃描完后行0.625mm薄層重建及MPR（multiplanar reconstruction）等后處理。掃描范圍從膈頂到恥骨聯合，其中15例行腹部三期增強掃描。所有患者均簽署CT檢查知情同意書。

所有圖像均自動傳送到GE ADW4.3診斷工作站，用本機軟件進行軟讀片，由兩位在腹部影像診斷有豐富經驗的副主任以上醫師雙盲評閱MSCT圖像，按表1采用調查表的方式對十二指腸鈍性損傷主要6種MSCT征象的有無進行判斷。

表1 十二指腸損傷的MSCT征象表

參閱文獻[1-10]將本組BDIs主要MSCT征象分別定義如下：①腸壁增厚，指在平掃或增強MSCT圖像上十二指腸腸壁厚度＞4mm。②腸周脂肪條索影，指十二指腸相鄰脂肪間隙區斑片條索水腫、出血影。③腸壁血腫，指十二指腸壁內血腫，血腫未突破十二指腸粘膜層和漿膜層。④腹膜后游離氣體影，指十二指腸腹膜后走形相鄰區氣體密度影；⑤腹膜后積液，指十二指腸腹膜后走形相鄰區液性密度影；⑥腹膜后血腫，指十二指腸腹膜后走形相鄰區積血。采用調查表的方式對病灶所在部位（十二指腸第1至4段）行定位診斷。并對十二指腸鈍性損傷程度進行MSCT分度，分度標準如下：輕度，單純腸壁增厚及腸周圍脂肪條索影影，未見明顯出血影；中度，十二指腸腸壁內血腫；重度，當MSCT影像出現3種征像（腹膜后游離氣體影；腹膜后積液；腹膜后血腫）之一即可。血腫標準為CT＞60HU，血腫直徑測量選取病灶最大層面測量3次，取平均值。綜合運用這些征象對是否存在BDIs做出定性、定位及損傷程度診斷。

用AB兩種方法（A法：單純依據平掃MSCT橫斷軸面圖像診斷，B法：平掃聯合后處理圖像診斷）回答有無十二指腸鈍性損傷，按表2進行診斷分析，意見不一致時，由協商統一。

采用SPSS 17統計軟件，統計BDIs各種MSCT征像的檢出率。綜合運用BDIs的MSCT征象計算其診斷總正確率。分別就AB兩種方法對BDIs的檢出率采用配對四格表，運用McNemar確切概率法χ2檢驗，比較差異是否有統計學意義（檢驗水準a＝0.05，P＜0.05設為差異具有統計學意義）。

結 果

1.十二指腸鈍性損傷的MSCT表現

本組資料研究顯示綜合運用MSCT征象對BDIs總診斷準確率達88.9%（32／36）。BDIs的主要MSCT征像為十二指腸腸壁增厚（圖1）、十二指腸周圍脂肪條索影（圖2）、十二指腸腸壁血腫（圖3）、腹膜后游離氣體影（圖4）、腹膜后積液（圖5）、腹膜后血腫（圖6）。

圖1 男，32歲，十二指腸水平段損傷。a）十二指腸水平段腸壁明顯增厚（箭）達7mm；b）1周后上消化道造影，十二指腸水平段變窄（箭）。

圖2 女，28歲，十二指腸降段損傷（穿孔）。十二指腸降段周圍脂肪條索影（箭頭），腸壁增厚，并腹膜后積液（箭）。

圖3 男，29歲，十二指腸降段腸壁血腫。a）十二指腸壁內圓形高密度血腫影（箭）；b）冠狀面重建明確見降段血腫影（箭），約32mm×28mm，CT值66HU。相鄰腸腔被撐開；c）增強后冠狀面重建證實降段血腫不強化（箭），呈相對低密度。

2.十二指腸鈍性損傷部位

本組36例患者均行破腹探查術或臨床保守治療及隨訪證實。BDIs的損傷部位分別為十二指腸球部2例（2／36）；水平部3例（3／36，圖1）；降部18例（18／36，圖2）；升部3例（3／36）；降部和水平部交界區10例（10／36，圖5、6）。伴實質臟器損傷21例，其中伴胰腺損傷15例。

3.十二指腸鈍性損傷分度

按本組分度標準，輕度BDIs 4例（4／36）；中度4例（4／36，圖3）；重度28例（28／36，圖2、4、5）。

4.兩種方法對十二指腸鈍性損傷的診斷評價

單純MSCT橫斷對BDIs的檢出率為72.2%（26／36），而橫斷平掃聯合MSCT圖像后處理對BDIs的檢出率為88.9%（32／36），兩種方法對BDIs的檢出率差異具有統計學意義（P＝0.031）。MSCT橫斷聯合圖像后處理對BDIs的檢出率明顯提高（表2）。

表2 兩種方法對損傷的檢出結果

討 論

十二指腸是小腸中最短、最粗、且最固定的一段，起始和末端少部分位于腹膜腔內，90%位于腹膜后[4]，即右側腹膜后和右腎前間隙。因此，十二指腸位置較深，十二指腸鈍性損傷相對少見，占腹部鈍性損傷的3%～5%[1，5]。其解剖特殊性，使得十二指腸鈍性損傷早期表現輕、不典型，易漏診、誤診[5，6]。可是BDIs病情發展快，可表現為腹膜炎或休克，導致較高的并發癥及死亡率[6]。

1.十二指腸鈍性損傷的MSCT表現

本組資料研究顯示運用主要MSCT征象對BDIs的檢查率達88.9%（32／36）；這表明十二指腸鈍性損傷的MSCT表現具有一定特點。

BDIs的主要MSCT直接征象為腸壁增厚和腸壁血腫。十二指腸鈍性損傷時，首先表現為腸壁充血水腫、滲出，若損傷累及漿膜可致腸壁全層的腫脹。本文1例十二指腸水平段腸壁增厚達7mm，MSCT清晰顯示；1周后復查上消化道造影僅見十二指腸水平段略變窄，未見并發癥，該例患者積極保守治療痊愈。當損傷致十二指腸壁內小血管撕裂，則易形成壁內血腫[7]，血腫通常位于腸壁的黏膜下層與肌層之間，由于黏膜面所受阻力較小，血腫常常凸向腸腔，導致狹窄和梗阻。本組1例臨床表現劇烈嘔吐。MSCT后處理圖像明確顯示十二指腸降段壁內血腫，增強后不強化。作者前期關于腸血腫的研究表明，該征象的特異度和陽性預測值均為100%，因而具有高度特異性，表明該征象的診斷效能較高[8]。

圖4 男，31歲，十二指腸降段損傷穿孔。腹主動脈及下腔靜脈前腸系膜血管后方見泡狀游離氣體影（箭頭）。降段腸壁明顯增厚（寬箭），達6mm。

圖5 女，39歲，十二指腸降部、水平部交界損傷穿孔。腹膜后右側腎周間隙大量積液（寬箭），腹膜后見泡狀游離氣體影（箭頭）。

圖6 男，56歲，十二指腸降部、水平部交界損傷。a）腹膜后片狀略高密度影，血腫影不明顯；b）MPR矢狀位重建明確可見腹膜后類圓形血腫位于十二指腸降部前壁（箭頭）。12mm×16mm大小血腫影（箭頭），CT值67HU。

BDIs的主要MSCT間接征象為腸周脂肪條索影和腹膜后積液、積氣、血腫影。十二指腸周圍脂肪條索影，該征象的病理基礎為大網膜的充血、水腫、滲出、出血等病理改變。該征象的檢出率最高達91.7%（33／36），作者前期相關研究表明其敏感性最高[8，9]；這與MSCT的MPR后處理提高檢出率有關；MSCT表現為腸周脂肪內網條狀、條片狀模糊影，或局限性密度增高、模糊影，與鄰近血管界限不清。該征象出現早，對早期診斷幫助較大。

當十二指腸損傷腸壁撕裂穿孔時，腸腔內容物溢出在腹膜后間隙，常見腹膜后積液和腹膜后積氣。積液MSCT表現為十二指腸周圍、右腎周及其相通的腹膜后間隙液性影；積氣則表現在腹膜后十二指腸、右腎、腹主動脈周圍及相通的腹膜后間隙呈點狀、泡狀、條狀空氣裂隙影。統計表明該征象對胃腸道穿孔部位診斷特異性為100%[9]。由于BDIs腹膜后穿孔，腸腔內容物及（或）分泌物無法進入腹膜腔，因而不產生腹膜刺激征，本組83.3%（30／36）病例沒有明確腹膜刺激征，所以患者早期癥狀較輕，易被臨床忽視。然而，MSCT可明確顯示這些特異征象，可預防漏診、誤診發生，與文獻一致[10]。

腹膜后血腫影表現為十二指腸與胰腺、右腎及腹膜后血管間不規則高密度血塊影，BDIs腹膜后血腫影在矢狀面往往更明確。Orwig[11]最早將其稱為“哨兵血腫（塊）征”。研究表明該征象的特異度和陽性預測值均為100%，因其具有高度特異性，表明該征象的診斷效能很高[8]。

2.AB兩種方法對十二指腸鈍性損傷的診斷評價

研究表明本組橫斷MSCT平掃聯合后處理圖像對BDIs的檢出率達88.9%（32／36），明顯高于單純MSCT橫斷對BDIs的檢出率。通過表2分析發現兩種方法對BDIs的檢出率有顯著性差異（P＝0.031）。橫斷聯合后處理圖像的優點在于MSCT后處理技術可多方位、多平面觀察BDIs的損傷情況，特別是冠狀及矢狀面MPR重建圖像頗具價值，因為十二指腸冠狀面呈C字形，易于顯示腸管及血管的形態和走形，如本組1例在矢狀面顯示十二指腸前壁血腫影較橫軸面明確，易于做出診斷。

3.十二指腸鈍性損傷的部位及機制

本組BDIs損傷的部位位于十二指腸降部、水平部、降部和水平部交界區占86.1%（31／36），與文獻一致[1，3]。這與BDIs損傷機制有關，其主要為①擠壓傷：暴力使十二指腸與脊柱發生推擠，導致腸壁擠壓破碎；②腸腔高壓傷：損傷壓力使十二指腸形成閉袢，當腸腔內壓力超過腸壁耐壓強度時，可導致腸破裂；③剪切傷：突然減速時，慣性使十二指腸固定結構附近遭受剪切，剪切力可導致該部位腸壁撕裂穿孔，常見于Vater壺腹和Treitz韌帶附近，剪切力較小時，常引起腸壁血管破裂導致腸壁血腫[5，6]。

4.十二指腸鈍性損傷分度

目前，美國創傷外科協會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）將十二指腸損傷分為5級[1]，每一級又分兩個亞型。這是基于外科手術基礎上的分級，在MSCT上難以將其作為評判標準，原因在于BDIs局部和廣泛的腸壁、系膜改變，腹部損傷出血、脂肪間隙模糊等導致的腹腔臟器間解剖結構的模糊，加上受破裂口小或破裂口被填塞等因素影響，從而不能直接明確顯示十二指腸破裂的準確部位及腸管周徑損傷程度。本研究基于MSCT表現提出十二指腸鈍性損傷分為輕、中、重3種。輕度BDIs內科保守治療即可；中度患者要密切隨訪復查MSCT，以觀察腸壁血腫情況，僅當血腫向腸腔外破裂時，需外科手術治療，其余情況內科治療即可；重度患者必須盡早手術，提高治愈率。本分度方法簡便易操作，為臨床診治方案選擇有重要價值[12，13]。

按本文分度標準，本組BDIs中重度占32例，占88.9%（32／36）；還 有4例 是 輕 度，其 中3例 患 者MSCT沒有明顯異常征像。這提示如果首次MSCT陰性時，也不能排除BDIs的存在。同時這也是本文局限性所在，原因在于本文是回顧性分析，側重在住院患者資料，屬相對病重的患者。但在不妨礙對BDIs的MSCT征象認識。

總之，當腹外傷患者MSCT聯合后處理圖像表現為十二指腸腸壁血腫、腹膜后游離氣體影、腹膜后積液、腹膜后血腫，BDIs的診斷即可確立。當觀察到十二指腸腸壁增厚、十二指腸腸系膜脂肪條索影考慮BDIs。在患者生命體征穩定的前提下，口服對比劑，短期（3～4h）CT復查或（和）腹部增強CT掃描及CTA可對損傷的部位和程度以及伴隨其他臟器的損傷進一步明確診斷，具有重要臨床價值。

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