延時CT尿路造影對兒童IVU不顯影病變的診斷價值

孫記航，王帆寧，張祺豐，韓文文，張濰平，曾津津，彭蕓

靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）是傳統的泌尿系統病變檢查方法，不僅可以了解腎臟、輸尿管、膀胱的位置、形態，還能通過透視可以觀察輸尿管蠕動情況，對病變的定位和病因學診斷有著重要價值[1]，并且通過不同時間攝片可以一定程度的反應腎臟的排泄功能，對臨床了解腎臟功能有著指導意義，但對于腎臟不顯影的病變，IVU的應用價值有限。本研究通過IVU后延時尿路CT平掃，探討其在不顯影腎臟病變的診斷價值。

材料與方法

1.一般資料

連續選取本院2012年6月1日-2013年5月31日期間進行的IVU檢查，選取單側或雙側腎臟不顯影的病例，延時進行CT掃描。

2.檢查設備與方法

IVU采用GE公司的OEC2800造影機，所有患兒取仰臥位腹部前后位攝影，自動設置管電壓及管電流，檢查時對于可配合的患兒囑其吸氣后屏氣曝光，不可配合的患兒給予口服鎮靜藥（10%水合氯醛，按每公斤體重給予0.4～0.5mL），待其安靜入睡后開始檢查，在患兒吸氣末曝光。根據患兒體重給予對比劑碘海醇（350mg I／mL）10～40mL，采用靜脈團注。IVU檢查分別于團注開始后10、20和40min攝片。

對IVU不顯影的患者采用CT尿路造影（computed tomography urography，CTU）。CT掃描采用GE Lightspeed VCT64，掃描管電壓120kV、螺距1.375，轉速0.8s，采用自動管電流調節技術設置管電流10～350mA，所得的原始數據行0.625mm薄層重建，檢查范圍從膈面頂部至恥骨聯合下緣。延時CT掃描于團注開始后120min開始掃描。

3.圖像觀察與分析

觀察CT圖像腎臟實質形態及強化程度，腎盂、輸尿管形態及其內的對比劑濃度，比較患側及健側有無差異，影像學結果與手術結果對照，判斷IVU聯合CT診斷效能。

結 果

共有31例患兒檢查入組，男孩17例，女孩14例，年齡3個月～16歲（中位年齡4歲）。其中23例經手術治療。不顯影腎臟36側，左側不顯影18例，右側不顯影8例，雙側不顯影5例（表1），IVU／CT結果均與手術病理相符合。雙側病變包括神經性膀胱3例，前尿道瓣膜1例，雙側腎盂輸尿管結合部梗阻（pelvicureteric junction obstruction，PUJO）1例。顯影腎臟26側，其中包括正常腎臟18側，PUJO 5側，輸尿管膀胱 結 合 部 梗 阻（uretero-vesica junction obstruction，UVJO）2側，馬蹄腎1例。

表1 IVU腎臟不顯影延時CT診斷結果

不顯影腎臟CT表現：腎實質厚度變化不明顯2.8%（1／36側），腎實質變薄66.7%（24／36側，圖1），腎實質菲薄30.6%（11／36側，圖2）；腎實質可見較明顯強化16.7%（6／36側），可見強化58.3%（21／36側，圖2），未見明顯強化25.0%（9／36側）；腎盂未見顯影13.9%（5／36側，皆為腎發育不良），未見擴張2.8%（1／36側，為占位病變），內可見濃度增高61.1%（22／36側，合并輸尿管擴張18側，圖1），未見濃度增高22.2%（8／36側，合并輸尿管擴張5側，圖2）。

討 論

IVU是傳統的泌尿系統疾病檢查方法，結合排泄性膀胱尿道造影及超聲檢查可以診斷大多數泌尿系統疾病，憑借經濟、操作簡便、設備要求低的特點，尤其是可以動態半定量評價腎功能，仍較廣泛的應用于臨床，特別是在小兒先天性泌尿系統畸形的診斷上，但對于不顯影的腎臟作用有限[2-3]。

CTU可以完整的觀察腎臟的結構，通過對比劑顯影可以觀察到大血管、腎盂、輸尿管及膀胱的形態及走形，但CTU需要多期掃描，必然會需要較大的輻射劑量。兒童腎積水主要為先天疾病，占位病變較少，不需要雙期掃描定性診斷，超聲等無創檢查可以觀察到大血管情況，所以兒童應用CTU受到一定限制。

IVU后延時CT平掃，既可以獲得IVU不同時間點的圖像，又能通過120min延時CT觀察腎實質的強化程度從而定性評估腎功能，同時能夠完整的觀察腎實質厚度及輸尿管形態，一次連續的檢查不需要額外的對比劑就可以對兒童先天輸尿管畸形有較高的診斷價值[4-6]。

近年來，MRU快速發展，在避免放射損傷的情況下可以對泌尿系統三維形態進行觀察，應用對比劑時可以對腎功能做出評價[7-9]。但是，由于MRU技術復雜，對設備要求較高，檢查時間長，開展不夠廣泛，并且不能像IVU一樣可以動態觀察輸尿管走形及蠕動情況[10]。

本研究僅選擇單側或雙側腎臟不顯影的患兒入組，以避免過多的放射損傷，最終有31例入組。8例未經過手術治療，其中3例經影像學及臨床診斷為神經性膀胱，5例診斷為腎臟未發生／發育不良，認為無手術指征，采取保守治療，保持隔期隨診復查；IVU／CT影像學診斷包括腎實質病變、腎盂病變、輸尿管病變、反流病變，不要求診斷出反流病因，據此評價標準與手術對照符合率可達到100%。手術中輸尿管病變較多，超過兒童主要泌尿系統畸形PUJO所占比例，考慮為輸尿管遠端的病變更容易對腎臟功能造成嚴重損傷，導致腎臟不顯影，從而導致本研究的觀察結果。

利用延時尿路CT平掃，可以進一步觀察IVU不顯影腎臟的形態，腎實質厚度，發現腎發育不良5例（1例異位發育不良）；腎實質菲薄11側，均為反流病變所致。以及腎實質有無強化，本組有11／36側腎臟未見明確強化，結合IVU未顯影，考慮為腎功能減低明顯，其余25側仍保留一部分腎功能，其中6側強化較明顯，但強化程度與腎功能的關系尚無法論證。延時CT可以進一步觀察輸尿管形態走形，對于PUJO患兒可以直接定位梗阻點，對于輸尿管遠端病變可以觀察輸尿管走形、擴張程度，對輸尿管遠端梗阻點進行觀察；再者，通過輸尿管遠端形態及對比劑濃度可以判斷是否存在反流病變[4]。

但是，本次研究存在一些不足之處。首先，IVU后延時CT僅可以對兒童先天疾病的尿路形態功能做出判斷，對占位病變無法定性檢查；其次，對腎臟血管情況無法做出觀察，需要其它檢查進一步補充；再次，CT延時時間120min是筆者根據既往IVU診斷經驗設定的，是否適宜需要進一步驗證；最后，放射劑量問題仍為多數學者關注的問題，如能進一步減低放射劑量對患兒更加有益。

圖1 5歲，女，脊膜膨出修補術后3月，神經源性膀胱，繼發性雙側腎盂輸尿管積水。a）延遲40min IVU示雙腎、輸尿管、膀胱未顯影；b）延遲120min CTU示雙腎皮質不規則變薄（箭），腎實質輕度強化，考慮腎功能尚有殘留；c）CTU示膀胱及輸尿管內濃度一致，輸尿管膀胱壁內段擴張，膀胱壁憩室（箭）及小梁形成；d）CTU示雙側腎盂腎盞明顯不規則擴張（箭），輸尿管迂曲增粗。

圖2 2歲，女，左側輸尿管囊腫，繼發性腎盂積水，右側PUJO。a）延遲40min IVU示左腎未顯影，右側腎盂積水（箭），雙側輸尿管未顯示，膀胱形態不規則；b）延遲40min CTU示左腎皮質菲薄，腎實質強化（箭），考慮殘留一定腎功能；c）CTU示左側腎盂輸尿管明顯增寬，輸尿管遠端可見囊腫深入膀胱內（箭），右側腎盂積水，未見右側輸尿管充盈。IVU／CTU診斷左側輸尿管囊腫，繼發積水；右側PUJO。

總之，延時CT對兒童IVU不顯影病變可以進一步提供影像學依據，并對腎功能提供定性診斷依據。

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