MPCNL和標準通道PCNL對合并腎功能不全的老年性腎結石患者近期腎功能的影響

陳光炳 翁吳斌 張家彬 盛明雄

福建醫科大學附屬閩東醫院泌尿外科，福建福安355000

MPCNL和標準通道PCNL對合并腎功能不全的老年性腎結石患者近期腎功能的影響

陳光炳 翁吳斌 張家彬 盛明雄

福建醫科大學附屬閩東醫院泌尿外科，福建福安355000

目的探討MPCNL和標準通道PCNL對合并腎功能不全老年性腎結石患者近期腎功能的影響。方法將2012年10月～2014年8月我院治療的腎結石并腎功能不全老年性患者100例，采用隨機數字表法分為微創組、標準通道組各50例，分別行MPCNL和標準通道PCNL治療腎結石，術后1周復查血Cr、血BUN、β2-微球蛋白（BMG）及視黃醇結合蛋白（RBP），比較兩組患者手術前后腎功能變化情況。結果兩組患者圍手術期出現并發癥發生率無明顯差別（P＞0.05），手術時間＜2 h，術后兩組患者血Cr、BUN較術前略有下降，血BMG、RBP較術前略有升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；手術時間≥2 h，術后兩組患者血Cr、BUN較術前有所下降，差異無統計學意義（P＞0.05），但血BMG、RBP較術前明顯升高（P＜0.05）。兩組患者腎功能改善、穩定和惡化人數比較均無明顯差異（P＞0.05）。結論MPCNL和標準通道PCNL對老年性腎結石伴腎功能不全患者術后早期腎功能無不良影響，而一定程度上可改善患者腎功能。手術時間延長，可致反映早期腎功能損害較靈敏指標血RBP、BMG升高。因此行PCNL時應避免時間過長，從而能最大限度上保護或改善患者現有腎功能。

MPCNL；標準通道PCNL；腎功能不全；老年性腎結石

隨著我國人口老齡化日益加重及人民生活、醫療保健水平逐步提高，老年性腎結石患者逐年增加。手術是常用治療方法，經皮腎鏡碎石術（PCNL）是近年興起的一種治療泌尿系結石的新技術，具有創傷小、效率高、且并發癥少等優點[1]。目前根據經皮腎手術操作通道大小不同，臨床上將其分為標準通道的PCNL和微創經皮腎鏡碎石（MPCNL）兩種術式。老年性腎結石患者常合并有腎功能不全，本研究旨在探討PCNL會對合并腎功能不全老年患者的腎功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年10月～2014年8月住院治療的腎結石患者，并排除糖尿病、高血壓病、內科相關腎病的老年患者，共100例，且所有入選的患者術前均存在不同程度的腎功能不全表現[血肌酐＞108μmol/L（1.5mg/dL）]。將100例患者采用隨機數字表法隨機分為微創組和標準通道組各50例，微創組中男37例，女13例，年齡63～79歲，平均（70.1±3.7）歲，其中右側腎結石31例，左側腎結石19例，鹿角型結石7例，腎盞多發性結石20例，結石直徑為（2.3±0.5）cm，單純腎盂結石23例，結石直徑為（2.7±0.8）cm，無明顯腎積水5例，輕度腎積水22例，中度腎積水17例，重度腎積水6例；標準通道組中男35例，女15例，年齡61～82歲，平均（71.0±5.2）歲，其中右側腎結石29例，左側腎結石21例，鹿角型結石5例，腎盞多發性結石23例，結石直徑為（2.2±0.7）cm，單純腎盂結石22例，結石直徑為（2.6±0.9）cm，無明顯腎積水7例，輕度腎積水21例，中度腎積水17例，重度腎積水5例。兩組患者的性別、年齡、腎結石的大小、分布、腎積水等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有入組的患者術前均需行中段尿培養及藥敏試驗，對術前存在尿路感染的患者均按藥敏試驗予以敏感抗生素治療1～2周，后經復查尿培養陰性后行擬PCNL手術治療。

微創組采用微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）：①建立人工腎積水：麻醉成功后，患者先取截石位，常規消毒鋪巾，經膀胱鏡下逆插5F或6F輸尿管導管至患側腎盂。然后留置導尿管，將輸尿管導管與尿管一起妥善固定后改為俯臥位，患側腹部下墊一薄枕，患側墊高25°，助手通過輸尿管導管注入生理鹽水，造成暫時的人工腎積水。②建立經皮腎通道（MPCNL）：在B超監視下根據結石和腎盂、腎盞的具體情況選擇肋間隙及穿刺點，常選第11肋間或12肋下、腋后線和肩腳下線之間的區域，用18G腎穿刺針刺向結石所在盞。確認穿刺成功后，經針鞘引入斑馬導絲，緊貼穿刺針切開皮膚，以8F筋膜擴張器沿斑馬導絲擴張，以2F遞增，逐步擴張至16F，最后留置Peel-away鞘。③碎石取石術：以Wolfs8.0/9.8F輸尿管硬鏡經Peel-away鞘進入腎集合系統，在灌注泵的沖洗下，應用peel-away鞘稍固定結石，以氣壓彈道碎石機或者鈥激光進行碎石取石，碎石完全后沖洗出結石。④放置引流：結石清除后，入鏡至輸尿管上段，拔出輸尿管導管，直視下將斑馬導絲順行送達膀胱，沿斑馬導絲順行置入5F/6FD-J管。再次入鏡檢查，確認腎臟無殘石、無出血后留置腎造屢管。⑤術后處理：術后常規夾閉造瘺管60min，注意尿管出血情況及水電解質平衡，術后應用抗生素。術后第7天復查KUB，視具體情況拔除造屢管、或者行體外沖擊波碎石或二期手術。

標準通道組采用標準通道經皮腎鏡取石術：①本步驟同微創組。②按微創組方法穿刺并擴張，但標準通道需擴張至24F，留置Peel-away鞘至集合系統。采用22F經皮腎鏡，在灌注泵的沖洗下，保持手術視野清晰，尋找結石。③碎石清石：采用EMS彈道聯合超聲碎石清石系統，根據術中結石情況可單獨或聯合使用彈道和超聲碎石取石，結石處理完畢后，再次逐個盞檢查確認有無殘石。④余步驟同微創組。

1.3 觀察指標

檢測患者術前、術后的血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、β2-微球蛋白（BMG）及視黃醇結合蛋白（RBP）。取受試者外周靜脈血5 mL，3500 r/min離心10 min，上清液放置-80℃冰箱保存待測：采用全自動生化分析儀檢測受試者血肌酐、血尿素氮、β2-微球蛋白及視黃醇結合蛋白，嚴格按照說明書操作。將術后血肌酐較術前下降20%定義為腎功能改善，在20%以內變化定義為腎功能穩定，上升20%定義為腎功能惡化[2]。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后出血、感染情況比較

兩組患者分別成功建立16F和24F經皮腎通道進行一期碎石，兩組患者手術均順利，術中未出現腎臟及周圍大血管損傷，穿刺過程均無氣胸、腹部臟器損傷等嚴重手術并發癥。MPCNL術中、術后出血患者3例，術后出現感染5例；標準通道PCNL術中、術后出血2例，術后出現感染6例，出現出血給予補充血容量，出現感染給予積極抗感染治療。兩組出血發生率比較，差異無統計學意義（6%vs 4%，χ2=0.231，P＞0.05）。兩組感染發生率比較，差異無統計學意義（10% vs 12%，χ2=0.754，P＞0.05）。

表1 不同手術時間兩組腎結石合并腎功能不全老年性患者手術前后腎功能比較（x±s）

2.2 不同手術時間兩組腎結石合并腎功能不全老年性患者手術前后腎功能比較

術后1周復查各項腎功能指標，結果發現：當手術時間＜2 h時，兩種手術方式治療腎結石術后兩組患者血Cr、BUN較術前略有下降，血BMG、RBP較術前略有升高，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。當手術時間≥2 h時，術后兩組患者的血Cr、BUN較術前有所下降，差異無統計學意義（P＞0.05），但血BMG、RBP較術前明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組腎結石合并腎功能不全老年性患者腎功能術后恢復情況比較

兩種手術方式術后兩組患者腎功能改善、穩定和惡化人數比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腎結石合并腎功能不全老年性患者腎功能術后恢復情況比較[n（%）]

3 討論

腎結石引起的腎功能不全目前治療上主要采用經皮腎鏡取石術（PCNL），根據手術通道的不同主要有微創經皮腎鏡取石（MPCNL）和標準通道經皮腎鏡取石兩種術式[3，4]。MPCNL穿刺通道只需擴張至16～18 F，因其腎擴張通道小，使得術中、術后出血的風險下降，從而降低對腎功能的影響，提高了手術安全性[5]。但也因其操作的通道較小，操作鏡體視野小，且碎石后需加壓沖水或用取石鉗取出結石碎片，從而使得清石效率低下，手術時間較長。因此在其基礎上發展了標準通道（20～24F）PNCL，吸取了大工作通道（26～36F）PCNL及MPCNL的優點[6]。由于PCNL需穿過腎實質進入腎盂、腎盞進行清石，是一種有創的手術方式，那么PCNL在清除腎結石同時會對患者腎功能產生怎樣的影響呢？由于腎結石大小、質地、分布各有不同，故手術時間有長有短，那么經皮腎鏡碎石術不同手術時間會對患者腎功能產生怎樣的影響呢？Yaycioglu等[7]研究PCNL對正常腎功能和腎功能不全患者的腎功能的長期影響，平均隨訪15.6個月后，觀察到腎功能不全組患者的平均血肌酐較術前有輕度下降。Liou等[8]比較ESWL、PCNL及兩者聯合應用治療孤立腎腎結石前后患者腎功能的影響，并隨訪1.0～166.5個月，結果發現經不同方法處理的患者其治療前后腎功能無明顯變化，但經研究發現患者治療前血肌酐水平與術后肌酐清除率的變化呈正相關。Hahn等[9]研究也發現PCNL手術時間延長，灌注液吸收增多，導致患者術后電解質紊亂，同時對患者腎功能恢復產生一定影響。老年患者由于身體機能減退，手術耐受性較差，PCNL手術時間長短對老年患者尤為重要。因此本研究就兩種手術方式對合并腎功能不全的老年性腎結石患者術后腎功能以及不同手術時間對老年性患者腎功能恢復的影響展開探討。

臨床上用于評價腎功能的指標包括血肌酐、尿素氮、β2-微球蛋白以及視黃醇結合蛋白等。前兩者作為傳統反映腎臟功能的指標，是醫院常用檢測腎功能指標，但受影響因素較多，具有局限性，反映腎功能的靈敏度較差。RBP是由肝臟和脂肪組織產生的一種小分子蛋白，與視黃醇、前白蛋白以1∶1∶1的形式形成高分子復合物，到達靶細胞后視黃醇被釋放，形成apo-RBP，其可從腎小球濾過，被腎小管重吸收，極少量從尿中排出，其手術前后變化反映早期發現腎小管的損害[10，11]。BMG是體內有核細胞產生的一種小分子球蛋白，分子量約11.8 kD，廣泛存在于血漿、尿中。通常BMG可自由通過腎小球，在近端小管內幾乎全部被重吸收，故尿中含量極微。當腎小球濾過功能下降時，血BMG水平上升，故血BMG測定為腎小球濾過功能減退的一個良好標志[12，13]。本研究發現，兩種手術方式在治療合并腎功能不全的老年性患者腎結石術后并發癥發生率無明顯差別；兩種手術方式術后兩組患者腎功能改善、穩定和惡化人數比較均無明顯差異，這說明了兩種術式對合并腎功能不全老年性患者術后腎功能影響無明顯差別，且在一定程度上改善患者腎功能。但血肌酐反映腎功能的靈敏度較差，不能準確發現早期腎功能的損害，因此我們了增加監測血RBP、BMG。當手術時間控制在2 h內時，兩組患者術后各項腎功能指標較術前變化無統計學意義，但是當手術時間超過2 h時，兩組患者血Cr、BUN雖較前略有下降，但其血RBP、BMG較術前明顯升高，差異具有統計學意義。這說明手術操作時間的延長，手術對術后早期腎功能可產生一定的影響。尤其是老年性患者，因其本身生理狀況欠佳，手術耐受性差，術后恢復緩慢。手術時間延長導致受損腎實質出血量增多，手術所致損害加深，增加術后發生感染的機率，這都對腎功能帶來不利的影響。因此，對于老年性患者，我們應該盡量縮短手術時間，有利合并腎功能不全老年性患者腎功能的保護[14，15]。

綜上所述，MPCNL和標準通道PCNL對合并腎功能不全的老年性腎結石患者術后早期腎功能無明顯負面影響，并且可以在一定程度上改善患者的腎功能。手術時間過長可引起反映早期腎功能損害較靈敏指標血RBP、BMG升高，這可能與手術時間過長導致受損腎實質出血量增多，術后發生感染率增高有關，因此我們在解除泌尿系統梗阻同時，應掌握好手術時間，避免手術時間過長，從而能夠最大限度上保護或改善患者現有的腎功能。

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Effect of MPCNL and the standard channel PCNL on the recent renal function in elderly patientsw ith renal calculusand renal dysfunction

CHEN Guangbing WENGWubin ZHANG Jiabin SHENG Mingxiong
Department of Urology,Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fu'an 355000,China

Ob jectiveTo investigate the effect of MPCNL and the standard channel PCNL on the recent renal function in elderly patients with renal calculus and renal dysfunction.M ethodsA total of 100 cases of elderly patients with renal calculus and renal dysfunction from October 2012 to August 2014 in our hospital,were chosen and divided into the minimally invasive group and the standard channel group,with 50 patients in each group.To cure renal calculus,the minimally invasive group received MPCNL treatment,and the standard channel group received the standard channel PCNL treatment.Oneweek after surgery,blood Cr,BUN,β2-microglobulin(BMG)and retinol-binding protein(RBP)were reviewed,and changes of renal function before and after surgery were compared.ResultsThere was no significant difference in comparing perioperative complication rate of the two groups(P＞0.05).When the operative time was less than 2 hours,blood Cr,BUN of the two groups after treatment decreased a little,compared with those before treatment,and BMG and RBP of the two groups after treatment increased a little,compared with those before treatment.But the differenceswere not statistically significant(P＞0.05).When the operation time was 2 hours ormore than 2 hours,blood Cr, BUN of the two groups after treatment decreased,compared with those before treatment,and the differences were not statistically significant(P＞0.05).But BMG and RBP of the two groups after treatment increased significantly,compared with those before treatment(P＜0.05).There were no significant differences in comparing numbers of patients with improved renal function,with stable renal function orwith deteriorated renal function of the two groups(P＞0.05).ConclusionMPCNL and the standard channel PCNL have no adverse effects on early renal function in elderly patients with renal dysfunction and renal calculus,and can improve renal function to a certain extent.Prolonged surgery time can cause increased RBP and BMG which aremore sensitive indicators of early renal damage.Therefore,PCNL treatment should not cost toomuch time,so thatwe can maximize the protection or improvement of existing renal function in patients.

MPCNL;Standard channel PCNL;Renal dysfunction;Elderly patientswith renal calculus

R699.4

A

1673-9701（2015）36-0001-04

2015-08-21）

福建省寧德市指導性科技計劃項目（20120099）