246例中重度顱腦損傷患者繼發腦梗死和預后不良的相關因素分析

丁趙琦 金詩敏

上海市嘉定區中心醫院神經外科，上海201800

246例中重度顱腦損傷患者繼發腦梗死和預后不良的相關因素分析

丁趙琦 金詩敏▲

上海市嘉定區中心醫院神經外科，上海201800

目的探討中重度顱腦損傷患者繼發腦梗死和導致預后不良的相關因素，為該類疾病的臨床防治和預后提供參考。方法以我院2010年3月～2015年2月間收治的246例中重度顱腦損傷患者為研究對象，匯總分析其入院時的各項診斷治療和3個月后的預后情況，對繼發性腦梗死危險因素和預后不良的危險因素進行Logistic回歸分析。結果單因素分析結果顯示，低血壓、DIC、顱高壓、腦疝等為導致繼發性腦梗死的風險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic多因素回歸分析結果顯示低血壓、顱高壓、DIC、腦疝、入院時GCS評分這5項是導致中重度顱腦損傷患者發生繼發性腦梗死的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。單因素分析結果顯示，DIC、合并感染、低血壓、顱高壓、腦疝等因素為預后不良的風險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，低血壓、腦疝、合并感染、繼發腦梗死、DIC評分（≥5分）、入院時GCS評分（3～5分）是導致中重度顱腦損傷患者預后不良的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論入院時的GCS評分、腦疝、顱高壓等是導致中重度顱腦損傷患者發生繼發性腦梗死的獨立危險因素，低血壓、腦疝、合并感染、繼發腦梗死等則是導致中重度顱腦損傷患者預后不良的獨立危險因素，臨床應高度重視。

中重度顱腦損傷；繼發性腦梗死；預后不良；相關因素

顱腦損傷作為臨床常見的疾病，具有病情危急、預后差、死亡率和致殘率高的特點[1]。在顱腦損傷患者的預后方面，除感染、顱內出血等因素以外，顱腦損傷相關的繼發性腦梗死特別是大面積的腦梗死也是導致患者預后差的主要因素[2]。因顱腦損傷患者入院時多處于意識模糊、病情危急的狀態，腦部的原發性損害很容易將腦梗死相關的征兆或癥狀進行掩蓋，臨床上很難及時發現。據臨床統計，繼發性腦梗死導致的顱腦損傷患者死亡約占總死亡數的55%[3]，目前認為是導致中重度顱腦損傷患者死亡的主要元兇。由于顱腦損傷患者的病情復雜，合并癥較多，明確繼發腦梗死的相關因素和預后不良相關的因素，對于降低患者的死亡率和改善其臨床預后結果有直接意義。本研究中將以2010年3月～2015年2月間收治的246例中重度顱腦損傷患者為研究對象，分析誘發繼發性腦梗死的危險因素和影響其預后的因素，以為該類患者的早期臨床診治和預后提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2010年3月～2015年2月間收治的246例中重度顱腦損傷患者為研究對象。其中男145例，女121例，年齡12～71歲，平均（37.86±9.59）歲，年齡中位數36.74歲。損傷原因：車禍傷117例，高處跌落傷53例，重物撞擊傷41例，人為擊打傷35例。納入標準：①入院時間距顱腦受傷時間少于4 h，GCS評分低于12分[4]。②無腦部腫瘤、凝血功能障礙、血栓等疾病及傳染性疾病。③受傷前，患者頭部的各項功能正常、無腦癱、腦部發育不全等。④患者家屬均對入院后的各項治療措施知情同意，且出院后能定期復診。⑤本研究所涉及的內容均符合我院醫學倫理委員會的相關規定。排除標準：不符合上述納入標準任何一條者均不作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 繼發性腦梗死的診斷①分析復查患者的影像學資料，顱腦CT檢查結果顯示，腦血管供血范圍內有明確的低密度病灶，符合繼發性腦梗死的CT影像學標準[5]。②MRI檢查結果顯示，腦部T1W1低信號，T2W I和FLAIR呈高信號，DWI表現為高信號，符合繼發性腦梗死的MRI診斷標準[6]。

1.2.2 臨床預后的評估于3個月時采用格拉斯哥預后量表對患者的預后情況進行評估。參考相關文獻[7]，以GOS評分≤3分定義為預后不良。

1.2.3 相關因素的選擇與評估入院時對患者以下的資料進行搜集：①GCS評分，分為3～5分、6～8分、9～12分3個等級；②性別、年齡，其中年齡分為＜12歲、12～ 60歲、＞60歲；③是否有顱高壓、是否有低血、是否有低CO2血癥，是否有腦疝，是否有感染；④是否有彌漫性血管內凝血（DIC），參考相關文獻將DIC程度分為＜5分和≥5分[8]；⑤入院后是否接受過骨瓣減壓術治療。

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行分析。在相關性分析方面，采用單因素分析和Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

傷后3個月時，對患者進行GOS評分的結果顯示，1分12例，2分5例，3分28例，4分128例，5分73例。影像學的評價結果顯示，腦挫裂傷205例，彌漫性軸索損傷41例，合并顱內血腫57例。

2.2 繼發性腦梗的危險因素

見表1。入院時GCS評分、低血壓、DIC、低CO2血癥、合并感染等為中重度顱腦損傷患者誘發腦梗死的風險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 單因素分析結果[n（%）]

對所采集的各項患者的基線資料進行多因素回歸分析結果顯示，中重度顱腦損傷發生繼發性腦梗死的危險因素為DIC、低血壓、顱高壓、腦疝及入院時GCS評分等，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 中重度顱腦損傷繼發腦梗死的危險因素Logistic回歸分析結果

2.3 預后不良的影響因素

見表3。腦疝、入院時GCS評分（3～5分）、低血壓及DIC等因素為中重度顱腦損傷患者預后不良的相關因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 預后不良相關因素的單因素分析結果[n（%）]

預后不良相關因素的回歸分析結果顯示，低血壓、腦疝、合并感染、繼發腦梗死等6項指標均是導致中重度顱腦損傷患者預后不良的獨立危險因素，見表4。

表4 中重度顱腦損傷預后不良相關因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

臨床研究發現，顱腦損傷后的繼發性腦梗死是導致患者死亡和致殘的重要原因，由于繼發性腦梗死的潛在誘因較多，截止到目前也無法完全防止其發生，這也成為了臨床所面臨的重要挑戰。臨床研究證實[9-10]，繼發性腦梗死發生的病理基礎腦內的缺氧、缺血狀態，且與缺氧、缺血的程度與時間緊密相關，故繼發性腦梗死發生后則會顯著增加腦部供血區缺氧、缺血的狀態，若不能及時發現和治療，則會造成嚴重后果。在臨床上，顱腦損傷多由外力導致的外傷所致，較大部分的患者入院時已處于意識模糊或昏迷的狀態，病情復雜且各類癥狀相互交錯，繼發性腦梗死的相關征兆也較易被掩蓋，如何快速、便捷地防治繼發性腦梗死的發生尤為重要。此外，由于顱腦損傷時多伴有顱內血腫、腦挫裂傷及周圍組織水腫等病理癥狀，這也成為了腦內缺血、缺氧的病理條件同時也為腦梗死的發生提供了最基礎的病理改變[11]，臨床上應對該類患者給予高度重視。

隨著關于顱腦損傷繼發腦梗死的研究的不斷深入，GCS評分、腦疝、顱內高壓及低血壓等各因素已初步被證實是導致腦梗死發生的重要危險因素[12]。有學者報道[13]對86例重度顱腦損傷患者進行的臨床研究顯示，年齡、低血壓、腦疝入院時的GCS評分、年齡等是導致繼發性腦梗死發生的重要相關因素，其中腦疝和低血壓被認為是獨立的危險因素，即提示腦內血供不足、水腫及血腫是誘發腦梗的重要因素。黃俊強等[14]對218例中重度顱腦損傷患者進行的研究結果顯示，腦疝、顱高壓、低血及入院時的GCS評分是誘發腦梗死的獨立危險因素，而年齡、性別及所接受的顱腦治療術式則與腦梗死的發生無明顯相關性。本研究中，表2結果顯示，低血壓、顱高壓、DIC、腦疝及入院時GCS評分等是誘發腦梗死的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05），與既往的臨床研究結論基本相同。因繼發性腦梗死是顱腦損傷重要的中遠期并發癥，患者的預后情況直接與腦梗死的發生或誘發腦梗死的危險因素直接相關。本研究中，針對顱腦損傷患者預后不良的相關因素進行的研究結果顯示，低血壓、腦疝、合并感染、DIC評分、繼發腦梗死及入院時GCS評分是導致患者預后不良的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05），與既往的臨床研究接近。低血壓狀態時，腦內的血流灌注和循環均受限，加之腦內血腫的存在，酸中毒、腦疝等發生的潛在風險較大，盡快擴充血容量和改善血管活性是阻止病情惡化的重要措施[15]。腦疝已被大量的臨床研究證實[16，17]是誘發腦梗死和影響顱腦損傷患者預后的獨立風險因素，不僅要防止腦疝的發生，對已發生腦疝的患者進行階梯式降顱內壓和開顱去血腫已成為救治顱腦損傷患者的必要手段。在預后的影響因素方面，除本研究中所涉及因素，黃俊強等[18]還證實了D-二聚體（＞2mg/L）、纖維蛋白原異常、凝血酶原時間異常是預后不良的獨立風險因素，進一步說明了影響顱腦損傷患者預后因素的較多[19]。

綜上所述，大部分的研究結論與國內外的相關研究基本一致，在年齡、手術方法及糖尿病等因素與繼發性腦梗死和預后不良的相關性方面本次研究未涉及或結論有差異，在今后的臨床工作中將會逐漸完善和補充相關研究。

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Analysis about the risk factors of poor prognosis and acute posttraumatic cerebral infarction in 246 cases patients w ith moderate or severe head trauma

DING Zhaoqi JIN Shimin
Department of Neurosurgery，the Central Hospital Jiading Districtof Shanghai City，Shanghai 201800，China

ObjectiveTo investigate the risk factors of and poor prognosis and a acute posttraumatic cerebral infarction for patients with moderate or severe head trauma，expected to provide a reference for the clinic.M ethodsA total of 246 cases patientswith moderate or severe head trauma were objects for study，which had treated in our hospital from March 2010 to February 2015，collected and analyzed the data of diagnosis and treatment and the prognosis in postoperative 3 months，made single factor analysis and logistic regression analysis for the risk factors of poor prognosis and acute posttraumatic cerebral infarction.ResultsThe resultsof single factor analysis showed hypotension，DIC，intracranial pressure，cerebral hernia and other risk factorswere the factors for secondary cerebral infarction，and had statistical significance（P＜0.05）.The results of logistic regression analysis showed that low blood pressure，intracranial pressure，cerebral hernia，DIC，admission GCS score were the risk factors for acute posttraumatic cerebral infarction，with statistical significant difference（P＜0.05）.The results of single factor analysis showed，DIC，infection，hypotension，intracranial pressure，cerebral hernia and other factorswere the risk factors of poor prognosis，and had statistical significance（P＜0.05）.The resultsof logistic regression analysis showed，hypotension，cerebralhernia，infection，cerebral infarction，DIC score（≥5 points），admission GCS score（3-5 points）were independent risk factors for poor prognosis，and had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionsThe GCS score，cerebral hernia，high intracranial pressure and etc are the independent risk factors of secondary cerebral infarction for the patientswith moderate or severe head trauma，the hypotension，cerebral hernia，infection，cerebral infarction and etc were the independent risk factors of poor prognosis，the clinic should paymore attention on those factors.

Moderate or severe brain injury；Secondary cerebral infarction；Prognosis；Related factors

R651.15

A

1673-9701（2015）36-0009-04

2015-11-05）

▲通訊作者