甲狀腺結節的腔鏡手術治療體會

張利軍 宋嬌嬌 王旺河 張德志 張 喜 溫志華

鄭州頤和醫院普外二科，河南鄭州450000

甲狀腺結節的腔鏡手術治療體會

張利軍 宋嬌嬌 王旺河 張德志 張 喜 溫志華

鄭州頤和醫院普外二科，河南鄭州450000

目的探討腔鏡下甲狀腺切除術治療經驗體會。方法選擇2013年6月～2015年6月我院行甲狀腺手術的患者46例，根據手術方法分為兩組，觀察組23例采用胸乳入路腔鏡手術治療，對照組23例采用傳統開放性手術治療。術后對療效、手術時間、出血量、美觀度等數據進行組間比較。結果觀察組患者均獲得成功，患者無因不良事件中轉行開放性手術，術后良性病變隨訪3～24個月，觀察組1例結節性甲狀腺腫復發，1例甲狀乳頭狀腺癌肺部轉移。對照組3例結節性甲狀腺腫復發。觀察組患者的術中出血量、美容療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但在手術時間、術后引流量、術后引流時間、術后住院時間以及并發癥等方面兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論胸乳入路腔鏡微創手術治療甲狀腺良性腫瘤具有創傷小、療效好、安全性高美觀度高等優勢，有臨床推廣應用價值。

腹腔鏡；甲狀腺切除術；胸乳入路；開放手術；美觀度

甲狀腺結節為臨床常見疾病，體檢人群甲狀腺異常檢出率為44.08%[1]。自從1997年Hüscher等完成第一例腔鏡甲狀腺切除手術后，有關腔鏡甲狀腺切除術在手術適應證選擇、禁忌證、操作方法及手術時間、并發癥對比分析報告陸續有相關文獻發表[2-4]。與傳統的頸部切口手術相比較，由于腔鏡甲狀腺切除術具有出血量少、切口小、隱蔽瘢痕，特別受年輕女性患者歡迎，因此腔鏡甲狀腺切除術已成為治療甲狀腺結節的主要手術方法。我院2013年6月～2015年6月完成46例腔鏡下甲狀腺切除術，現報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2013年6月～2015年6月我院行甲狀腺切除術患者46例，術前常規甲狀腺功能檢查及甲狀腺彩色超聲檢查，彩色超聲檢查示頸部無淋巴結腫大。Park、Horvath等[5，6]先后報道甲狀腺影像報告和數據系統（thyroid imaging reporting anddata system，TIRADS）分級標準用于甲狀腺結節良惡性的分析判斷。單發結節19例，多發結節27例。所有病例均無頸部手術史。根據手術方法分為兩組，觀察組23例采用胸乳入路腔鏡手術治療，男5例，女18例，年齡21～70歲，平均（40.5±5.0）歲，腫瘤直徑1.0～5.0 cm，平均（3.5±1.0）cm，對照組23例采用傳統開放性手術治療，男3例，女20例；年齡19～70歲，平均（41.2±7.0）歲；腫瘤直徑0.8～4.5 cm，平均（3.1±1.0）cm。兩組患者年齡、性別、結節直徑差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

兩組均常規留置尿管，氣管內插管全身麻醉。患者取仰臥位，肩下墊軟枕使頸部后伸。

1.2.1 觀察組手術方法以單側甲狀腺切除為例，采用胸乳入路術式，兩腿自然分開，術野常規消毒鋪巾單，術者可站在患者的兩腿之間（如果為單側，術者可選擇站病灶對側，以方便操作），監視器一般在患者的頭側，助手站在患者的雙側胸腰部方向。切口定位在兩乳暈上方偏內且與該切口連線的胸骨旁右側，在胸骨旁右側皮膚切開約10 mm切口，用腎上腺素1 mL與生理鹽水500mL比例配置混均，在胸前壁手術空間區域皮下深筋膜層注射此溶液，可以大大減少術中出血。使用海格爾探子分離手術區域皮下，建立部分可手術操作空間，置入trocar后，避免其滑動影響操作，給予縫線固定，在左乳暈上方行切開10mm切口，可置入超聲刀為主操作孔;右乳暈上方行切開5 mm切口，置入操作鉗為副操作孔。開始注入二氧化碳氣體，設定壓力維持6～8mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），過高容易產生皮下氣腫。插入腔鏡，放入超聲刀及抓鉗等所需操作器械。用超聲刀游離切斷皮下疏松結締組織，操作時盡量靠近胸筋膜，過深容易出血，分離區域上方至甲狀軟骨上緣，兩側游離至胸鎖乳突肌外緣。超聲刀切開頸白線，充分顯露患側甲狀腺腺葉，用縫線經皮牽開患側胸鎖乳突肌，切開甲狀腺被膜，切斷甲狀腺峽部以及患側甲狀腺懸韌帶，充分暴露患側甲狀腺下動靜脈血管，盡量避開喉返神經凝固并切斷血管，在甲狀腺腺體外側面從下至上游離腺體，游離切斷甲狀腺中靜脈及其周圍組織，順著甲狀腺下動脈尋找到喉返神經，仍然自下而上游離甲狀腺盡可能顯露喉返神經，把甲狀腺向上向內側翻轉，順利暴露甲狀腺上動靜脈血管，用超聲刀凝固切斷血管。在切斷甲狀腺上、下血管時應可能緊靠甲狀腺組織，從而避免損傷神經組織，保留背側少量腺體包膜組織，減少甲狀旁腺損傷機率。切除標本置入標本袋中從乳暈切口取出。沖洗術野后用3～0可吸收線把頸白線縫合，引流管放置切除甲狀腺的區域處，將其從另一側乳暈切口引出。退鏡，縫合切口，頸胸部創面可用500 g食鹽袋加壓包扎。

1.2.2 對照組胸骨切跡上二橫指弧行切口，分離區域相同，切開頸白線，常規行患側甲狀腺部分切除，處理原則同觀察組，甲狀腺創面可縫線縫合，患側放置引流管，切口皮內縫合。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流量、術后引流時間、美容效果滿意度（以頸部無瘢痕為滿意）、手術并發癥等。

1.4 統計學分析

將數據用SPSS17.0統計學軟件處理分析。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者手術結果比較（x±s）

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

兩組患者手術均獲得成功，無因不良事件中轉行開放性手術，觀察組：雙側腺葉全切除1例，雙側甲狀腺次全切9例，單側次全切8例，單側腺葉全切+峽部切除+對側腺葉次全切3例，單側腺葉切除+峽部切除2例。其中結節性甲狀腺腫18例，橋本氏甲狀腺炎合并結節性甲狀腺腫2例，甲狀腺癌2例，甲狀腺高功能腺瘤1例。術后胸前皮瓣淤斑2例，暫時性聲嘶1例，飲水嗆咳1例，暫時性低鈣性抽搐1例，皮下積液1例。對照組：雙側腺葉全切除2例，雙側甲狀腺次全切11例，單側次全切5例，單側腺葉全切+峽部切除+對側腺葉次全切2例，單側腺葉切除+峽部切除3例。其中結節性甲狀腺腫17例，橋本氏甲狀腺炎合并結節性甲狀腺腫2例，甲狀腺癌4例。術后出現暫時性聲嘶2例，永久性聲音嘶啞1例，飲水嗆咳2例，暫時性低鈣性抽搐2例，皮下積液1例。術后良性病變隨訪3～24個月，觀察組1例結節性甲狀腺腫復發，1例甲狀乳頭狀腺癌肺部轉移。對照組3例結節性甲狀腺腫復發，因復發腫瘤直徑＜5mm，暫時觀察。

2.2 兩組手術結果比較

兩組術中出血量、頸部美容滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組在手術時間、術后引流量、術后引流天數、術后住院時間以及并發癥（聲音嘶啞經營養神經及物理治療恢復，1例未恢復正常，飲水嗆咳未做特殊治療恢復，抽搐患者經補鈣對癥治療癥狀消失，皮下積液經引流換藥愈合，復發腫瘤直徑小于5 mm暫時觀察，轉移患者行131I治療）等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

傳統開放甲狀腺手術在多數醫院已被普遍開展應用。如今腔鏡技術是現代外科迅速發展的必然趨勢，且日新月異。隨著腔鏡甲狀腺切除術的普及，已成為外科治療甲狀腺結節的主要手段[7]。而此術式的應用主要是超聲刀的應用。超聲刀手術操作視野清晰、縮短手術時間，簡化了手術操作。其有效的凝血作用使相關組織被切割后，還能同時凝固3 mm以下的動靜脈血管，而且無需再結扎處理血管創面[8]。

2011年王存川等[9]提出腔鏡甲狀腺手術的適應證：①良性甲狀腺腫瘤，實質性單結節最大徑≤6 cm，囊性結節直徑可超過6 cm；②Ⅰ度、Ⅱ度腫大以內的繼發或原發性甲亢；③腫瘤邊界清，活動度可，與鄰組織無明顯粘連；④無淋巴結局部侵犯、轉移的低度惡性甲狀腺癌。根據文獻報道手術入路可以分為：①胸乳入路或完全乳暈入路；②腋窩入路；③鎖骨下入路；④耳后入路；⑤口腔入路[10]；⑥頜下入路等。其中以胸乳入路最常見，最容易掌握和開展，學習曲線短。本研究以此方法，其他方法未嘗試。

結節性甲狀腺腫是甲狀腺結節最主要病種，本組結節性甲狀腺腫所占的比例為80%。腔鏡甲狀腺切除術對結節性甲狀腺腫的手術切除范圍及大小，完全同傳統開放手術，不同之處是完全在鏡下操作。因此預后與傳統開放手術無差異。其療效和安全性已得到多篇文獻臨床實踐的證實[11，12]。另外針對甲狀腺癌的腔鏡治療療效，國內外文獻有多篇報道，腔鏡甲狀腺癌能取得與開放性手術具有相同的根治效果，且并發癥發生率低，同時具有美容的效果，其甲狀腺癌病例的安全性、可行性、有效性得到臨床醫生認可。Lombadi等[13]報道了腔鏡甲狀腺癌手術的臨床對照研究，結果證明兩組患者年齡、性別、手術時間、腫瘤大小、并發癥均無顯著性差異。我院6例甲狀腺癌均為乳頭狀癌，超聲及術中未見腫大淋巴結，未常規清理淋巴結。1例發生肺部轉移為青年男性，行腔鏡甲狀腺全切除術，術后采用131I治療，1年后復查肺部轉移，局部無復發及淋巴結腫大。

在腔鏡甲狀腺切除術并發癥，如聲音嘶啞、飲水嗆咳、甲狀旁腺損傷等的發生率方面，劉洪濤等[14]報道結果表明腔鏡組術后并發癥發生率、腫瘤復發率比較，無統計學意義差異。腔鏡組患者對切口美觀及瘢痕滿意度明顯高于開放組（P＜0.05）。盡管把手術切口改在相對隱蔽的胸前，做到了頸部無手術瘢痕，但手術游離皮瓣所造成的損傷卻遠遠大于傳統頸部切口手術，腔鏡操作需人為的在皮下游離出一個空間，必然會導致該區域組織損傷。術后出現皮膚紫色淤斑、皮膚充血紅腫、脂肪組織液化、皮下感染積液等較多見，因此盡量分離時避免過深或過淺，過淺容易損傷皮下脂肪層，導致術后脂肪液化，分離過深容易出血。對這樣的并發癥的處理方法主要是對癥處理，如果發現有脂肪液化，通常予以拆除胸骨旁處切口的縫線，讓其充分引流，定期換藥，如有必要可置管引流。通過兩組病例觀察，腔鏡組優點是頸部無瘢痕，手術時間明顯較開放手術時間長，但在手術時間、并發癥及術后住院時間、引流液、拔管時間方面與傳統手術比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。腔鏡甲狀腺手術只能算美容手術，而不完全屬于微創手術，能緩解患者術后的心理創傷[15]。我院3例皮下積液經反復換藥10～20 d愈合，皮下淤斑一般不必特殊處理可自行消失，且在腔鏡開展初期出現，注意解剖層次，可大大降低其發生率。甲狀腺良性結節手術中，盡可能采取包膜內切除結節，游離腺體后，切開被膜，在包膜內切除結節。由于神經及甲狀旁腺位于甲狀腺被膜外，包膜內甲狀腺切除可避免重要的組織器官損傷[16]。

綜上所述，隨著大量病例積累，腔鏡甲狀腺手術并發癥與傳統頸部切口手術預后無顯著差異，在嚴格選擇手術適應證時，能取得頸部無手術瘢痕，美容效果肯定，在手術費用上較傳統手術較高。隨著腔鏡技術水平不斷提高，并發癥會不斷被克服，值得在臨床廣泛開展應用。

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Experience of endoscopic thyroidectom y in treatment of thyroid nodule

ZHANG Lijun SONG Jiaojiao WANGWanghe ZHANGDezhi ZHANG Xi WEN Zhihua
Department of 2nd General Surgery，Zhengzhou Yihe Hospital，Zhengzhou 450000,China

ObjectiveTo summarize the experience of totally endoscopic radical thyroidectomy.MethodsA total of 46 patients who underwent thyroidectomy operation in our hospital from June 2013 to June 2015 were enrolled as the research objects.According to the different treatmentmethods,they were divided into observation group with 23 patients underwent endoscopic surgery via chest-breast approach,and control group with 23 patients received conventional open surgery.The efficacy,operation duration,blood loss and beauty etc were compared between the two groups.ResultsObservation group patients were all successful,without adverse events in patientswith turned to open surgery, benign lesionswere followed up for 3 to 24 months postoperative,in the observation group,there were 1 case of recurrence of nodular goiter,1 case of thyroid papillary adenocarcinoma of lungmetastasis,while there were 3 cases of recurrent nodular goiter in the control group.Effect of intraoperative and blood loss in observation group was better than that of control group,the differencewas statistically significant(P＜0.05),but there was no statistically significant difference in the operative time,postoperative drainage volume,time of postoperative drainage after surgery,hospital stay and postoperative complications between the two groups(P＞0.05).ConclusionEndoscopic surgery via chest-breast approach in treating benign thyroid tumors has the advantages of less trauma,good effect,high safety and scar aesthetics, therefore it isworthy of promotion.

Laparoscopic；Thyroidectomy；Endoscopic surgery via chest-breast approach；Open surgery；Aesthetic

R653

B

1673-9701（2015）36-0034-03

2015-11-10）