彈性髓內針治療鎖骨中段移位骨折的療效評價

張向鑫 陳廣祥 韋敏祥 蔡小強 胥正泉

南京醫科大學附屬蘇州醫院蘇州市立醫院本部，江蘇蘇州215002

彈性髓內針治療鎖骨中段移位骨折的療效評價

張向鑫 陳廣祥 韋敏祥 蔡小強 胥正泉

南京醫科大學附屬蘇州醫院蘇州市立醫院本部，江蘇蘇州215002

目的評估彈性髓內針（Elastic Stable Intramedullar Nail，ESIN）治療鎖骨中段明顯短縮移位骨折的治療效果。方法對2009年4月～2012年4月期間23例鎖骨中段明顯短縮移位骨折的患者進行回顧性分析。手術均采用鎖骨內側端切口進針，除3例直接閉合復位或克氏針輔助下閉合復位成功外，其余患者均在骨折處小切口切開復位。術后進行影像學檢查隨訪，門診完成Constant-Murley肩關節功能評分和患者滿意度調查。結果所有患者完成門診隨訪，平均隨訪時間（20.1±0.3）個月，Constant-Murley肩關節功能最終評分平均（97.8±1.1）分。所有患者內固定均取出：1例患者術后6個月骨折愈合后ESIN遠端穿破鎖骨遠端后方皮質造成局部軟組織疼痛，提前手術取出，余患者均在術后12～18個月骨折愈合后取出。所有患者影像學檢查提示骨性愈合，平均愈合時間（13.2± 0.3）周，無畸形愈合和延遲愈合。骨折愈合后鎖骨短縮3例，均見于C型粉碎骨折。鎖骨內側針尾皮膚激惹征5例，ESIN取出后愈合。結論ESIN治療鎖骨中段明顯短縮移位骨折并發癥少，操作簡單，鎖骨長度恢復滿意，外觀和功能良好，能快速恢復日?；顒印?/p>

鎖骨骨折；中段；移位；內固定；彈性髓內針

鎖骨骨折是成人常見骨折，占所有骨折的2.5%～5%[1]，好發于重體力勞動者和年輕男性。中段1/3處骨折是鎖骨骨折最常見的類型，占所有鎖骨骨折的80%[2，3]。既往對大多數的鎖骨中段骨折采取骨折保守治療可以獲得比較滿意的效果，但對于移位明顯、短縮大于2 cm的鎖骨中段骨折，保守治療后容易出現骨不連、畸形愈合、縮短愈合、早期關節活動受限、影響生活等并發癥，目前多傾向于手術治療。其中彈性髓內針（elastic stable intramedullar nail，ESIN）微創手術可能是一種替代鋼板內固定甚至非手術治療的方法。自2009年4月~2012年4月期間，我院采用ESIN治療23例鎖骨中段明顯短縮移位骨折，取得了令人滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例患者（2009年4月～2012年4月），男16例，女7例；年齡17～58歲，平均36.5歲；左側15例，右側8例。根據國際骨科創傷協會（OTA）的分類，A型6例，B型14例，C型3例。9例為運動摔傷，12例為交通事故傷，2例為墜落傷。所有患者均為閉合性骨折，未并發血管、神經損傷。就診時間為傷后2 h~2 d，術前常規拍攝X線片，排除肩鎖關節、胸鎖關節損傷。所有患者均在傷后1周內行手術治療。

1.2 手術方法

手術在臂叢麻醉或全麻下進行，患者仰臥于透視床上，患側肩部墊高。在鎖骨胸鎖關節外側1 cm處取0.5 cm皮膚切口，骨錐與鎖骨成角約60°置入，鉆透皮質達髓腔，選用直徑為2.5 mm的ESIN，無需預彎，經切口隧道置入鎖骨髓腔，T型手柄緩慢旋轉，針尖達骨折斷端。通過ESIN固定鎖骨內側骨折端，活動肩關節調整骨折外側段糾正骨折短縮移位進行復位，可以使用克氏針輔助下復位：內側骨折端單皮質克氏針固定，外側骨折端雙皮質克氏針固定，透視下維持骨折斷端復位后繼續打入ESIN使其進入遠端髓腔。如骨折閉合復位困難，在骨折部位垂直骨干做弧形切口，長約2.0 cm，顯露骨折，不剝離骨膜，直視下骨折復位后使ESIN通過骨折端并進入遠端髓腔。透視下向外側推進ESIN，使頭端接近鎖骨肩峰端，調整釘頭弧形方向，使骨折復位達到最佳狀態?；顒踊贾敢曈^察復位穩定情況，折彎針尾，皮質外保留0.5 cm，旋轉使得針尾緊貼鎖骨表面，埋于皮下，縫合切口。

1.3 術后處理

術后前臂用三角巾胸前懸吊，術后第1天允許患者在能夠忍受的情況下行肩關節不負重被動功能訓練2周，隨著疼痛緩解，逐漸主動增加肩關節外展活動的范圍，術后3周允許肩關節外展超過90°。術后進行影像學檢查隨訪。

1.4 療效評價標準

①肩關節功能恢復采用Constant-Murley評分[4]，該評分滿分100分，由35%的主觀評價指標（疼痛15分、功能活動20分）和65%的客觀評價指標（肌力25分、肩關節活動度40分）組成，分數越高表明功能越好。②患者對治療結果的滿意度。③X線片骨折愈合情況。④并發癥。

2 結果

本組23例中直接閉合復位或克氏針輔助下閉合復位3例（13.0%），小切口開放復位20例（圖1A、B）。23例患者完成門診隨訪，平均隨訪時間（20.1±0.3）個月，切口均一期愈合，未發現鎖骨下血管、臂叢神經損傷或胸膜損傷等并發癥。肩關節Constant-Murley評分最后隨訪時平均（97.8±2.1）分?；颊邔χ委煹臐M意度：22例對治療結果完全滿意，1例不滿意，滿意率95.7%，不滿意原因是ESIN遠端穿出骨皮質，導致局部酸痛和再次手術時肩背部局部切口。所有患者術后內固定均取出，1例（4.3%）患者術后6個月骨折愈合后ESIN遠端穿破鎖骨遠端后方皮質造成局部軟組織疼痛，提前手術取出（圖2A、B、C、D），其余患者均在術后12～18個月骨折愈合后取出。所有患者影像學檢查提示骨性愈合，平均愈合時間（13.2±0.3）周，無畸形愈合和延遲愈合。骨折愈合后鎖骨短縮3例（13.0%），均見于粉碎性骨折（OTA C1型），鎖骨內側針尾皮膚激惹征5例（21.7%），ESIN取出后愈合。

圖1 鎖骨骨折術前術后

圖2 術后6個月骨折愈合后ESIN遠端穿破鎖骨遠端后方皮質

3 討論

鎖骨是肩胛帶與軀干連接的唯一骨性結構，位置表淺，易受暴力損傷而致骨折，其發生率占全身骨折的2.5%～5%，國內報道5.98%[5]。鎖骨中段1/3處骨折80%的高發生率與其解剖力學特點有關。鎖骨中1/3是兩端次級骨化中心的融合點，扁平的外1/3骨干向內1/3棱形骨干的移行部，無韌帶及肌肉附著，直徑最小，這種解剖特點決定了鎖骨中1/3耐受力差，對于直接暴力及軸向負荷形成的剪式應力耐受差，成為鎖骨最易發生骨折的部位。楊志勇等[6]通過建立鎖骨三維有限元模型進行生物力學研究，解釋了鎖骨骨折好發于中1/3的原因。

鎖骨骨折傳統上首選保守治療，有歷史記載的第1例關于鎖骨骨折保守治療的報告可以追溯到公元前17世紀的埃及。對于閉合性、無移位或輕度移位、不伴有神經血管損傷的鎖骨中1/3段骨折目前仍以保守治療為主，但對有明顯移位的鎖骨中段骨折，保守治療容易出現骨折端短縮畸形愈合局部骨性隆起、肌力減弱導致肩關節功能受限等并發癥。隨著人們對早期功能活動和美觀要求的提高，目前對于鎖骨骨折采取手術治療的比率有所提高[7]。Ledger等[8]發現鎖骨短縮超過1.5 cm會對肩關節生物力學產生明顯影響，患側胸鎖關節向上成角較健側平均高約10.7°，患側上臂后伸、內收、內旋明顯減弱。馬來西亞對非手術治療鎖骨骨折的臨床結果進行6個月隨訪認為位移超過21mm，縮短超過15mm的骨折需要手術治療，否則容易出現骨折不愈合和畸形愈合[9]。手術治療不僅能有效防止鎖骨短縮，而且有利于骨折愈合和肩關節活動功能的恢復。綜合文獻報道，對鎖骨中段骨折的手術適應征總結如下：①鎖骨中段粉碎性骨折或明顯移位的骨折，短縮超過2 cm；②嚴重的成角畸形潛在皮膚潰破；③不能忍受長時間的制動；④骨折移位壓迫鄰近的血管神經，如鎖骨下動、靜脈和臂叢神經；⑤開放性鎖骨中段骨折；⑥伴有多發性損傷的鎖骨中段骨折；⑦鎖骨中段骨折骨不連；⑧年輕女性不能接受因畸形愈合造成局部隆起而影響美觀，要求手術治療[10]。

手術治療方法主要包括鋼板髓外內固定和髓內固定。鋼板是目前最常用的手術治療方法，不僅固定可靠，可防旋轉，而且無髓內固定針遷移損傷重要結構的危險；缺點是切口較大，瘢痕較明顯，骨膜剝離范圍廣，容易感染，同時存在損傷鎖骨下血管神經的風險，以及鋼板頂在皮下引起的皮膚不適和鋼板取出后再骨折。Mehlman等[11]報道24例青少年鎖骨骨折采取切開復位、鋼板螺釘固定治療，存在創傷大、剝離骨膜以及易造成周圍組織副損傷、術后鋼板直接置于皮下引起不適等缺點。Bostman等[12]也認為鋼板內固定并發癥多于髓內固定，感染、骨折不愈合、鋼板斷裂、鋼板松動以及再骨折的發生率為23%。多篇文獻報道鋼板內固定感染率為0～18%[12-14]，而鋼板取出導致再骨折的發生率為0～8%[12，13]。此外，鋼板固定后切口麻木，瘢痕疼痛，外觀不滿意，金屬引起不適等缺陷均有報道[15]。

閉合復位克氏針技術具有創傷小、手術簡單等優點，但克氏針有不能有效控制旋轉及分離的缺點，導致術后易出現不愈合、克氏針滑移損傷周圍神經血管及肺臟等并發癥[16-18]。ESIN技術目前主要應用于兒童四肢長骨的固定，利用ESIN治療鎖骨中段骨折是現有長骨髓內治療的一種延伸，也是克氏針治療鎖骨骨折的改良。ESIN彈性模量好，符合材料力學及生物力學原理，符合“BO”原則，提供抗彎曲、抗軸向、抗橫向及抗旋轉的穩定性。ESIN越過骨折端后繼續進入遠端髓腔，最大限度適應其“S”形內腔，接觸面大，弧形針頭在進入外側末端鎖骨時，鎖骨扁平的髓腔及髓腔內松質骨與針頭在彈力作用下互相錨定，避免了克氏針固定出現的旋轉滑脫，同時允許骨折斷端在輕微活動下達到骨折愈合，符合生物學內固定特點。

不論是鋼板還是髓內針固定，每一個手術方式都有自己的優點和缺點，兩者在功能結果上不存在顯著差異[19，20]。但在并發癥方面，ESIN顯示出明顯優越性。Meijden[21]研究發現，鋼板相比于ESIN，再骨折、翻修手術和內置物失敗的發生率都比較高。Jubel等[22]報道了年齡13～74歲患者65例鎖骨骨折的治療經驗，僅1例骨不連，無感染、無內固定移位、無再骨折。陳云豐等[10]報道了41例年齡18～60歲患者的治療經驗，2例出現切口輕度麻木，8例進釘部位出現皮膚激惹，1例瘢痕較明顯，1例出現遠端穿出骨皮質，所有骨折均愈合，無感染、無斷釘。Kettler等[23]對87例鎖骨中段骨折進行ESIN固定，除4例發生ESIN移位、2例出現骨折不愈合外，其余均獲得滿意療效，并認為彈性髓內針在抗彎曲、抗扭轉強度方面比鋼板固定好。本組23例患者骨折均完全愈合，平均愈合時間13.2周。1例ESIN遠端穿出骨皮質，除3例患者出現鎖骨短縮外，其余患者骨的長度基本恢復；無骨不連、無斷針、無取針后再骨折、無畸形愈合等并發癥出現。術后可早期進行功能鍛煉，早期功能良好，提高了患者骨折后早期生活質量。ESIN取出后Constant-Murley肩關節功能評分平均（97.8±2.1）分，肩關節功能恢復良好，患者滿意率95.7%。ESIN外露釘尾能引起皮膚刺激是其不足，本組患者出現的皮膚刺激癥狀均為側彎釘尾不足使針尾刺激前方皮膚所致，通過改進局部的處理方法使釘尾貼近骨面后未再出現皮膚刺激癥狀。

早期的理論認為ESIN最適用于移位的鎖骨中段骨折，包括A型、B型（OTA分型），對于C型粉碎性骨折，因為ESIN不能達到三點支撐作用，穩定性降低，因此不宜用于治療C型骨折[10]。文獻報道治療C型粉碎性骨折時需注意碎片完整性及鎖骨長度恢復，因長度過短可導致嚴重并發癥[24，25]。Langenhan[26]隨訪37例應用ESIN治療的鎖骨移位骨折，認為10 mm以內的輕度短縮對患者肩關節功能不會造成影響。本研究3例患者出現鎖骨短縮，但均小于10 mm，對術后的肩關節功能恢復沒有影響，我們認為，對于部分C型骨折，骨折愈合后鎖骨輕度短縮不會影響肩關節功能，ESIN可以用于部分C型粉碎性骨折（C1型）。

總之，ESIN治療成人鎖骨中段移位骨折是一種安全、微創的手術方法，具有創傷小、恢復快、并發癥少、骨愈合率高、滿意度高、并發癥低，早期緩解肩部疼痛及早期功能恢復等優點，避免了現有保守和手術治療中的一些并發癥，可作為對目前鎖骨中段骨折個體化、人性化治療的補充。臨床應嚴格掌握適應證：對無或有輕度移位的鎖骨骨折，保守治療仍是首選，ESIN技術可以作為手術治療鎖骨中段骨折的一種新選擇，適用于存在明顯移位、從事與肩關節活動相關運動的鎖骨中段移位骨折[27-29]。

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Effect evaluation of ESIN for m idclavicular disp lacement fractures

ZHANG Xiangxin CHEN Guangxiang WEIMinxiang CAIXiaoqiang XU Zhengquan
Department of Orthopaedics，Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215002，China

ObjectiveTo evaluate therapeutic effect of elastic stable intramedullar nail（ESIN）applied in the seriously displaced and shortened midshaft clavicle fractures.M ethodsA total of 23 cases of seriously displaced and shortened midshaft clavicle fractures were analyzed retrospectively from April 2009 to April 2012.Operation incision into the needle were in themedial end of the clavicle，3 cases with closed reduction directly or assisted closed reduction with K-wire，other patients with open reduction by a small incision in the place of fracture.Postoperative imaging examination，the Constant-Murley score of shoulder function and patient satisfaction survey were performed in outpatient.ResultsAll the patients completed the follow-up and themean follow-up time was(20.1±0.30)months.Constant-Murley shoulder functional score was(97.8±1.1)points.All patientswere taking out internal fixation，1 case with ESIN removed in advance in 6 months postoperative for local soft tissue pain caused by nail’s puncture of distal clavicle posterior cortex while fracture had healed，other patientswere removed in 12-18 months postoperative after fracture healing.All patients’imaging revealed fracture healing with the average healing time of(13.2±0.3)weeks，no deformity union and delayed union.Clavicular shortening were found in 3 cases comminuted fracture after fracture healing.Medial clavicle skin irritation sign by nail tail occoured in 5 cases，healed after removing of ESIN.ConclusionThe treatment of seriously displaced and shortened midshaft clavicle fracture with ESIN has the advantages of simple operation，less complications，the length of clavicle recovered satisfactorily，appearance and good function，quickly returning to daily activities.

Clavicle fracture;Midshaft;Displacement;Internal fixation;ESIN

R683.41

B

1673-9701（2015）36-0058-04

2015-10-27）