椎體成形術中骨水泥滲漏分析及防治策略

曾希銀 聶 海 王 璨 王永強 張 勇

1.四川省遂寧市第一人民醫院骨科，四川遂寧629000；2.成都大學附屬醫院骨科，四川成都610081

椎體成形術中骨水泥滲漏分析及防治策略

曾希銀1聶 海2王 璨1王永強1張 勇1

1.四川省遂寧市第一人民醫院骨科，四川遂寧629000；2.成都大學附屬醫院骨科，四川成都610081

目的探討胸腰椎骨折椎體成形術后患者骨水泥滲漏的發生率及預防措施。方法2009年5月～2015年2月共行經皮椎體成形術356例（413節椎體），均為骨質疏松性椎體壓縮性骨折。觀察骨水泥滲漏及滲漏相關并發癥。結果本研究出現骨水泥滲漏139節椎體，其中滲漏至椎管內23節（5.57%）、椎體周緣（包括前緣以及椎體旁）66節（15.98%）、椎間隙內36節（8.72%）、針道內8節（1.94%）、椎間靜脈血管滲漏5節（1.21%）、神經根管內1節（0.24%）。所有患者術后疼痛明顯緩解，其中2例滲漏入椎管的患者通過減壓癥狀得以緩解，其他患者均無明顯的神經癥狀。結論椎體成形術有較高的骨水泥滲漏率，骨水泥滲漏的并發癥與合理掌握手術適應證、提高穿刺水平、掌握手術操作技巧密切相關。

經皮椎體成形術；骨水泥；滲漏；骨質疏松性椎體壓縮性骨折；防治策略

骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF）高達老年人群骨折的3%，于T10～L2節段多見[1]。經皮椎體成形術是近年來出現的一種脊柱微創手術，Galibert和Deramond[2]在1984年首次對1例頸椎體血管瘤患者成功實施了經皮注射骨水泥治療。目前此技術已經用于治療老年胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折的主要方法，因其手術創傷小、安全性高、鎮痛效果良好,故在臨床應用日益增加。

椎體成形術是近年發展較快的一種微創技術，因其臨床療效滿意而得到較快推廣應用。同時所帶來的較常見的如骨水泥滲漏、毒性反應以及鄰近椎體骨折等與其相關的并發癥也引起眾多學者的關注[3-5]。骨水泥滲漏是這種脊柱微創技術最常見的并發癥[6]。我們對2009年5月~2015年2月共356例（413個椎體）患者進行了研究，統計了該微創手術骨水泥滲漏發生的概率和常見的滲漏部位，總結了骨水泥滲漏發生的原因，提出了相應的防治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

2009年5月～2015年2月我們對胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折行微創經皮椎體成形（包括后凸成形術）共356例（413節椎體，其中PVP280節，PKP133節）。其中男153例，女203例。年齡60～91歲，平均（71.3±13.6）歲。單節段手術291例，2節段以上手術65例。病例納入標準[7]：①年齡≥60歲，有明顯腰背部疼痛癥狀，腰背部存在疼痛與骨折椎體相關；②雙能（X線吸收法）測定骨密度顯示椎體骨密度值降低程度≥2.5個標準差，確診為骨質疏松癥；③影像學檢查符合胸腰椎體骨質疏松性壓縮性骨折的診斷標準；④無脊髓和神經根損傷的癥狀和體征，且椎體后壁無破壞。排除標準[8]：①沒有骨質疏松的新鮮胸腰椎骨折；②確診為脊柱結核等感染性疾病者；③椎體嚴重損壞尤其椎體后壁不完整患者；④不能良好配合以及不能耐受俯臥位手術者；⑤有內臟功能衰竭者以及合并有凝血功能障礙者。

1．2 治療方法

1．2．1 術前準備所有患者入院后均囑臥床休息，骨折處墊軟墊以利于體位復位，常規給予抗骨質疏松治療，完善椎體X線片、損傷椎CT平掃及重建、MRI等檢查以及術前常規檢查（血常規、凝血常規、生化），囑患者術前3 d開始練習俯臥體位術前適應性鍛煉。

1．2．2 手術方法對于新鮮骨折患者選用經皮椎體后凸成形術，其余選用椎體成形術。局麻。協助患者翻身，俯臥于手術臺。先于C形臂X線機透視下確定骨折椎體，確定所要穿刺椎體并標記椎弓根體表投影，同時標記穿刺點，消毒鋪巾，將椎體穿刺針經過椎弓根或者椎弓根外側穿刺入椎體內，側位透視下針尖超過椎弓根處拔出針芯，正位透視針尖不要超過椎弓根內側緣，然后在側位透視下建立工作通道，正位見針尖位于或者接近棘突中線。行PKP術時，則在透視下確認位置無誤后連接球囊擴張器，側位透視下球囊應位于椎體的前2/3處，一邊透視一邊緩慢擴張球囊，當球囊擴張滿意時停止加壓，并停頓2～3min讓壓縮椎體盡可能復位，取出球囊。插入配制好骨水泥的注射管，緩慢推注骨水泥，每推注1/3管便透視下以監視骨水泥分布狀態，直至骨水泥盡可能滿意分布為止，術中個別不能忍受患者則停止推注骨水泥，當體外骨水泥凝固后，旋轉并拔出工作通道。每個椎體平均注入骨水泥約（4.2±1.2）mL（3.3～5.4mL）。密切關注患者生命體征，直至平穩后返回病房。術后第2天即可佩帶支具或者腰圍試行下床活動。每個患者均給予抗骨質疏松治療。所有椎體成型器械均選用同一國產廠家。

1．3 術后隨訪

常規予以復查術后X線片、CT平掃，了解骨水泥分布情況，對CT顯示有滲漏的患者予以分類統計滲漏的部位，是否并發有臨床癥狀并予以癥狀歸類。術后1個月隨訪。采取視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS），0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。分別予以歸類統計。

1．4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差表示，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組356例患者（413節椎體）均順利完成手術，出現骨水泥滲漏共139節（33.66%），椎體周緣（椎體前緣、椎體旁）66節（15.98%）（圖1）、椎間隙內36節（8.72%）（圖2）、滲漏至椎管內23節（5.57%）（圖2）、穿刺針道內8節（4.27%）、椎間靜脈血管滲漏5節（2.67%）（圖3）、神經根管內1節（0.53%）。其中18例滲漏至椎管和神經根管出現腰部疼痛，給予口服非甾體藥物后緩解，2例出現脊髓壓迫致不全癱瘓，予以手術減壓后逐漸恢復。術后隨訪所有患者，時間6～24個月，平均（11.4±2.3）個月。術后第1個月采取VAS疼痛評分，胸腰椎疼痛消失者占242例（67.98%），明顯減輕者占92例（25.84%），22例（6.18%）患者疼痛感較術前稍減輕，優良率93.82%。統計顯示PVP的滲漏率明顯高于PKP術（χ2=8.090，P=0.004），見表1。與相關文獻報道一致[9]。

表1 413節椎體行PVP及PKP術后骨水泥滲漏情況[n（%）]

3 討論

骨質疏松癥在60～70歲老人中約占1/3，是老年人好發的骨代謝性疾病[10]。隨著人口老齡化時代到來，老年骨質疏松性壓縮性骨折在現實生活中越來越多，常伴發持續性疼痛，嚴重者甚至出現脊髓損傷，需要較長時間臥床制動，同時易伴發多系統器官功能障礙[11，12]。傳統治療老年OVCF的方法主要有絕對臥床休息、使用鎮痛及抗骨質疏松藥、腰部墊軟墊、腰背肌功能鍛煉等[13]。盡管在一定程度上緩解了疼痛，但總體上治療時間長，且患者需要長期臥床，而且長期臥床會加速骨質疏松，易發生褥瘡、肺部感染、泌尿系統感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥[14]。經皮椎體成形術是一種療效確切、創傷小、風險低、操作簡便的微創手術。據臨床統計，一般的骨水泥滲漏并不導致明顯的臨床癥狀，但少部分滲漏可導致嚴重的神經根損害與脊髓損傷，甚至導致肺栓塞，嚴重者引起死亡，導致無法挽回的損失。在臨床所有并發癥中66%的并發癥發生與骨水泥滲漏有關。經皮椎體后凸成形（PKP）是20世紀90年代初期在經皮椎體成形術（PVP）技術的基礎上發展起來的，而PKP在注入骨水泥前通過擴張的球囊促使壓縮椎體骨折復位，并形成腔隙，可應用較為粘稠的骨水泥注入，顯著降低滲漏率[15]。 3.1骨水泥滲漏相關因素

圖1 腰1椎體骨折術后滲漏至椎體前方

圖2 胸8椎體骨折術后滲漏至椎間隙和椎管內

圖3 腰2椎體骨折術后滲漏至靜脈血管

影響骨水泥滲漏的因素[16]有很多：（1）術前檢查：胸腰椎X線片、病椎CT平掃描重建以及MRI等檢查。（2）必須熟悉椎體破壞、壓縮程度。（3）穿刺技術熟練程度。（4）手術指征選擇不當。（5）球囊椎體擴張過度或者擴張不夠。（6）病變椎體本身因素，包括：①骨折線位置；②骨質疏松程度；③腫瘤所致溶骨性破壞使病椎的后壁缺損，則骨水泥滲漏容易發生。（7）骨水泥推注方法的因素：①推注骨水泥粘稠度掌握不當；②推注射壓力掌握不當；③注射速度過快；④注入骨水泥量較多。

3.2 骨水泥滲漏的預防策略

造成骨水泥滲漏的原因是多方面的，應該從術前充分的準備到術中各個步驟的正確把握等每個環節上給予重視，從而盡量減少骨水泥滲漏的發生率和減小骨水泥滲漏程度，從而有效地降低骨水泥滲漏的并發癥，因為骨水泥的滲漏有時可引起比較嚴重的并發癥，甚至死亡，采取積極的預防措施尤為重要。具體如下：①手術醫生應熟練掌握椎體成形術的理論知識，熟悉脊柱局部解剖結構，并具有熟練的從前后路椎管減壓的能力；②嚴格把握手術適應證及禁忌證是提高療效和減少骨水泥滲漏的前提條件，明確骨質疏松性骨折椎體，經保守治療無效是椎體成形術絕對手術適應證。手術禁忌證包括：椎體后壁缺損，骨塊突入椎管導致椎管狹窄，或者伴有脊髓神經損傷，胸椎椎體壓縮高度＞50%,腰椎椎體壓縮高度＞75%等。③術前完善相關影像資料檢查并仔細閱片，目的在于掌握病椎的數目、壓縮程度、椎體后壁有無破裂、找到引起疼痛的責任椎。④良好的透視與準確的穿刺技術是預防骨水泥滲漏的必要條件[17]，OVCF患者骨質疏松并退行性改變嚴重，導致椎弓根定位困難，經驗證實正確穿刺點是在正位片上椎弓根外上緣（左側10點，右側2點位置），穿刺針在椎弓根寧外勿內，寧上勿下，側位上穿刺過椎弓根時正位上不要超過椎弓根內側壁。⑤穿刺進針過程中宜緩慢，不要用力過猛，以免穿破椎體或者傷及鄰近神經血管。⑥根據是否為新鮮骨折選擇PVP還是PKP，新鮮骨折可以選擇PKP。⑦透視下球囊擴張時速度應緩慢，一般球囊擴張壓力選擇在15kPa以內，防止壓力突然增加過快導致椎體擴張過度而引起球囊破裂。⑧椎體復位高度要適可而止，球囊擴張不應超過椎體邊緣。⑨把握好骨水泥注射時機及注入量是取得臨床療效、預防骨水泥滲漏的關鍵環節。經驗證實邊注射邊觀察骨水泥在椎體中流動情況及患者有無不良反應，應遵循“勻速推注、動態監測”的原則，不應過快注射。⑩術中全程C臂監測。高質量的透視監測是防止骨水泥滲漏的關鍵。11○注射時以分次注射為宜，術前若CT發現椎體破壞重，可先推注入明膠海綿微粒予以堵塞，再注射0.5 mL骨水泥，透視無滲漏，再注射。注射時絕對不可在椎體后緣注射。推注過程須在透視下進行，發生骨水泥滲漏時應暫停注射。12○把握骨水泥的注入量：目前已有大量資料研究表明[18]，骨水泥注入量、骨水泥在椎體內充填的百分比及分布與臨床止痛效果無直接關系，而與并發癥成正相關。一般骨水泥充盈率達到30%就可以使傷椎的硬度恢復到受傷前水平，骨水泥注入量一般胸椎為2.5～5.0mL，腰椎為4.0～7.0mL即可達到較好臨床效果[19]。13○）拔針宜緩，待骨水泥凝固后再旋轉拔除工作套管，防止滲漏入針道。

3．3 骨水泥滲漏的處理

骨水泥滲漏可能導致多種嚴重并發癥的發生，如栓塞、氣胸、截癱等。通常多無明顯癥狀，多數學者認為不需要處理，但若術后出現急性脊髓壓迫癥狀，則需急診手術，椎管減壓；少數滲漏會引起神經根性疼痛，一般先行藥物（包括神經營養及止痛）治療2周，癥狀無改善可選擇神經根減壓手術治療；有文獻報道骨水泥滲漏入靜脈導致肺栓塞而致死的病例，由于癥狀往往不典型或不易察覺，一旦發生其危險性很大，更加應該引起重視。線狀滲出可造成臟器栓塞，尤其是肺栓塞[20]。

綜上，微創經皮椎體成形術對老年胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折患者，具有創傷小、手術時間短、簡便、安全、疼痛緩解迅速滿意等明顯優勢，因而其使用前景十分廣闊。總之，椎體成形術是脊柱微創外科技術的一大進步，但是臨床中出現骨水泥滲漏并發癥越來越多，因此我們在臨床操作中必須嚴格掌握適應證，努力提高穿刺技術，按操作規程實施手術，只有這樣才能保證手術的安全性，只要我們采取切實有效的預防措施就能盡可能避免骨水泥滲漏的發生，從而讓該技術更好地服務于廣大患者。

[1]Kim YY，Rhyu KW.Recompression of vertebral body after balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture[J].Eur Spine J，2010，19（11）：1907-1912.

[2]Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33（2）：166-168.

[3]Sabuneuogh H，Dineer D，Guclu B，et al.Intradural cement leakage：A rare complication of percutaneous vertebroplasty[J].Acta Neurochir（Wien），2008，150（8）：811-815.

[4]Sasani M，Ozer AF，Kaner T，et al.Delayed 12 vertebrae split fracture following kyphoplasty[J].Pain Praet，2009，9（2）：141-44.

[5]許靖，黃勝，巫培康，等.經皮椎體成形術后非手術椎體骨折的相關危險因素[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24（1）：63-67.

[6]Phillips FM.Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine，2003，28：S45-S53.

[7]趙勇，竺湘江，范涌，等.體位過伸復位聯合經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].中國微創外科雜志，2013，13（4）：336-338，342.

[8]隋福革，李恒，趙叢然，等.經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的并發癥分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，30（11）：984-988.

[9]夏維財.經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].中國微創外科雜志，2015,15（3）：280-288.

[10]葛建忠，王凱紅，戈朝暉，等.改良經皮椎體成形術在老年骨質疏松性椎體壓縮骨折中的臨床應用[J].中國骨傷，2013，11（6）：464-467.

[11]Wang E，Yi H，Wang M，et al.Treatment of osteoporotic vertebral compression fractureswith percutaneous kyphoplasty：A report of 196 cases[J].Eur JOrthop Surg Traumatol，2013，23 Suppl 1：S71-S75.

[12]吳少堅，張志.經皮椎體后凸成形術在骨質疏松壓縮性骨折中的應用[J].微創醫學，2013，45（2）：159-160，170.

[13]唐良華，程志剛，鐘凱，等.經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的早期效果[J].重慶醫學，2013，50（24）：2837-2838，2841.

[14]梁絳檳，張智海，王冉東，等.椎體后凸成形術在上中胸椎骨質疏松壓縮性骨折治療中的臨床應用研究[J].中國骨質疏松雜志，2013，11（7）：718-720.

[15]Hulme PA，Krehs J，Ferguson SJ，et al.Vertebroplasty and kyphoplasty：A systematic review of 69 clinical studies[J].Spine，2006，31（17）：1983-2001.

[16]劉洋，李明輝，梅紅.經皮椎體成形術后骨水泥滲漏的回顧性分析及預防策略[J].中國骨質疏松雜志，2013，19（4）：375－380．

[17]唐天駟，鄭召民.積極健康地發展我國的微脊外科[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，（13）：69-70.

[18]鄭召民，李佛保.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術—問題與對策[J].中華醫學雜志，2006，86：1878-1880.

[19]岑怡彪，簡旭華，陳武智，等.PVP治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折致腰背疼痛療效分析[J].實用骨科雜志，2012，18（5）：445-447.

[20]Monticelli F，Meyer HJ，Tutsch-Bauer E.Fatal pulmonary cement embolism following percutaneous vertebroplasty（PVP）[J].Forensic Sci Int，2005，149（1）：35-38.

Analysis of the incidence and prevention strategies of bone cement leakage after percutaneous vertebroplasty

ZENG Xiyin1NIE Hai2WANG Can1WANG Yongqiang1ZHANG Yong1
1.Departmentof Orthopaedics,the First People’s Hospital of Suining City in Sichuan Province，Suining 629000,China；2.Department ofOrthopedic Surgery,the Affiliated Hospitalof Chengdu University,Chengdu 610081,China

ObjectiveTo explore the incidence and prevention strategies of bone cement leakage in patients who had thoracolumbar fractures and received pereutaneous vertebroplasty（PVP or PKP）．M ethodsA total of 356 patients，who had 413 thoracolumhar osteoporotic compression fratures and received PVP or PKP from May 2009 to February 2015，were enrolled．The complications of bone cement leakage were observed.Resu ltsStatistics showed that 139 vertebrae had bone cement leakage．Twenty-three vertebrae（5.57%）had bone cement leakage into the spinal canal．Sixtysix vertebrae（15.98%）had bone cement leakage into the vertebralmargins（front edges and side edges）．Thirty-six（8.72%）had bone cement leakage into the intervertebral space．Eight vertebrae（1.94%）had bone cement leakage into the needle channel．Five vertebrae（1.21%）had bone cement leakage into the intervertebral vein．One vertebra（0.24%）had bone cement leakage into the pedicle tube．All patients had obvious pain relief after the operation.In patientswith bone cement leakage，two patients with bone cement leakage into the pedicle tube had nerve compression symptoms，which was relieved by decompression．Other patients had no obvious nerve compression symptoms.ConclusionThe incidence of bone cement leakage after PVP or PKP is pretty high.Bone cement leakage is closely related to choosing the suitable cases，improving injecting skill and mastering operation skills．

Percutaneous vertebroplasty；Bone cement；Leakage；Osteoporotic vertebral compressive factures；Prevention strategy

R681

B

1673-9701（2015）36-0062-04

2015-11-11）