腸溶阿司匹林對中老年腦出血及顱腦損傷患者手術的影響

張海龍 趙樹鵬 王 磊 周文科

新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科，河南衛輝453100

腸溶阿司匹林對中老年腦出血及顱腦損傷患者手術的影響

張海龍 趙樹鵬 王 磊 周文科▲

新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科，河南衛輝453100

目的研究長期口服腸溶阿司匹林對中老年腦出血及顱腦損傷手術的影響。方法回顧性分析2013年6月～2015年6月在我院神經外科接受手術治療的腦出血和顱腦損傷患者132例，按照患者術前是否長期服用腸溶阿司匹林情況分為：A組長期規律服用38例，B組長期間斷服用45例，C組未服用49例，并對各組病例術前凝血功能、術中出血量、術后72 h內再出血情況進行比較。結果A、B、C三組凝血酶原時間分別為（13.59±0.24）s、（13.36±0.19）s、（13.12±0.12）s；術中出血量分別為（707.89±38.02）mL、（711.11±33.93）mL、（523.47±26.77）mL；術后再出血患者分別為8例（21.05%）、9例（20.00%）、2例（4.08%）。術后1個月隨訪，A組死亡4例，B組死亡5例，C組死亡1例。A組與C組、B組與C組之間術中出血量差異有統計學意義（P＜0.05）；A組與C組、B組與C組之間術后再出血發生率差異有統計學意義（P＜0.05）；A組與B組之間術中出血量和術后再出血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A、B、C三組凝血酶原時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論長期服用腸溶阿司匹林能增加腦出血及顱腦損傷術中的出血量，增大術后再出血率。

腸溶阿司匹林；腦出血；顱腦損傷；術后再出血

腸溶阿司匹林是良好的抑制血小板聚集功能的藥物，目前腸溶阿司匹林已被廣泛用于中老年腦血管病的2級預防[1]。然而中老年患者易出現腦出血，甚至有時出現顱腦損傷，長期服用腸溶阿司匹林是否對腦出血及顱腦損傷者手術造成影響，是否會增加術后再出血的風險，目前還沒有形成共識。為了解腸溶阿司匹林對中老年腦出血及顱腦損傷患者手術的影響，收集2013年6月～2015年6月在我院神經外科接受手術治療的腦出血和顱腦損傷患者132例，對其術前凝血功能、術中出血量、術后72 h內再出血和預后情況進行分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年6月～2015年6月間在我院神經外科接受手術治療的腦出血和顱腦損傷患者132例。其中男74例，女58例，年齡45～75歲，平均（65.7±12.5）歲；腦出血81例，顱腦損傷51例。按照術前是否長期服用腸溶阿司匹林情況分為三組，長期規律服用腸溶阿司匹林的38例腦出血及顱腦損傷患者為A組，長期間斷服用腸溶阿司匹的45例林腦出血及顱腦損傷患者為B組，49例未服用腸溶阿司匹林的腦出血及顱腦損傷患者為C組。A組男21例，女17例，其中腦出血23例，顱腦損傷15例；B組男25例，女20例，其中腦出血28例，顱腦損傷17例；C組男28例，女21例，其中腦出血30例，顱腦損傷19例。術后再出血患者共19例，其中A組8例，B組9例，C組2例。三組患者的性別、年齡、腦出血及顱腦損傷所占比例等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準①高血壓腦出血，出血量達到手術標準，外傷性硬膜下血腫、硬膜外血腫及腦實質內血腫（伴或無）、腦挫裂傷達到手術指征的患者（幕上血腫≥30 mL或中線偏移≥2 cm）；②術后再出血發生在術后72 h內，出血量≥30 mL，且再出血部位為原出血部位。

1.2.2 排除標準①有出血性疾病和出血傾向患者；②患病前服用除了腸溶阿司匹林外其他影響凝血功能的藥物；③入院前在外院接受過開顱手術治療。其中，長期服用腸溶阿司匹林為預防劑量（100 mg/d），用藥時間超過半年[2]，每天堅持按時服藥為長期規律服藥，不能堅持每天按時服藥屬于長期間斷服藥。

1.3 研究方法

所有入選病例住院后給予急診開顱手術治療，術前均查凝血四項，以凝血酶原時間作為術前凝血功能評估對象；記錄手術過程中出血量，以毫升為單位計量；術后6 h、24 h、48 h、72 h分別復查頭顱CT，病情變化較大的病例隨時復查頭顱CT。觀察術后再出血率，應用依多田氏公式計算再出血的血腫量（mL）= 7π/6×長軸×短軸×層面數[3]，達到手術標準（幕上血腫≥30 mL或中線偏移≥2 cm）的征求家屬意見選擇性給予再次手術治療。最后記錄出院前各組死亡病例數。

1.4 觀察指標

①凝血功能檢查，以凝血酶原時間為觀察指標；②術中出血量（mL）；③各組術后72 h內再出血例數；④各組術后死亡病例。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，計量資料差異統計學檢測采用t檢驗，多組間均數比較采用方差分析，如有統計學意義，兩兩比較采用（Least-Significant Difference，LSD）檢驗。計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。檢驗水準取α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

132例患者中，A、B、C三組凝血酶原時間分別為（13.59±0.24）s、（13.36±0.19）s、（13.12±0.12）s；術中出血量分別為（707.89±38.02）mL、（711.11±33.93）mL、（523.47±26.77）mL；術后再出血患者分別為8例（21.05%）、9例（20.00%）、2例（4.08%）。術后1個月隨訪，A組死亡4例，B組死亡5例，C組死亡1例。經統計學分析，其中A組與C組、B組與C組之間術中出血量差異有統計學意義（P＜0.05）；A組與C組、B組與C組之間術后再出血發生率差異有統計學意義（χ2=4.079、4.378，P均＜0.05）；A組與B組之間比較，術中出血量和術后再出血發生率差異無統計學意義（t=0.063，χ2= 0.014，P均＞0.05）。A、B、C三組凝血酶原時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組凝血酶原時間、術中出血量、再出血例數、死亡情況比較

3 討論

腸溶阿司匹林在中老年心腦血管疾病的治療和預防上應用越來越普遍，目前已有大量臨床實驗證實腸溶阿司匹林可以有效抑制血小板聚集，起到抗凝作用[4]。對任何缺血性血管疾病患者，腸溶阿司匹林可以使嚴重心血管事件風險下降約1/4，使非致死性心肌梗死風險下降約1/3，使非致死性卒中風險下降約1/4，使血管性死亡風險下降約1/6，且在長期使用時，小劑量腸溶阿司匹林[（75～150）mg/d]與較大劑量[（160～325）mg/d或（500～1500）mg/d]具有相同或更好的療效[5]。小劑量腸溶阿司匹林在心腦血管疾病的一級和二級預防中導致顱內出血的風險并不大，其合并腦出血的發生率相當的低[6]。由此可以看出小劑量腸溶阿司匹林應用于預防腦梗死及腦出血具有重要的臨床價值。

目前我國腦出血發生率正以每年8.7%的速度增加，而且70%的患者預后遺留不同程度的功能障礙[7，8]，然而中老年患者正是腦出血的高發人群，顱腦損傷也是致死、致殘的前三位原因之一[9]，一旦長期服用腸溶阿司匹林中老年患者因外傷或自發腦出血需手術治療時，腸溶阿司匹林就會給患者凝血機制帶來重大影響。腸溶阿司匹林能使環氧化酶（COX）絲氨酸位點乙?；瘡亩柚笴OX的催化位點與底物結合，導致COX永久失活而減少血栓素A2的合成，從而發揮抗凝作用。血小板的COX一旦失活就不能重新生成，因此腸溶阿司匹林對血小板的抑制是永久性的[10]。大量腦出血和顱腦損傷最好的治療辦法就是及時清除顱內血腫進行顱內減壓，但是術后有高達50%的患者出現再出血，少量出血一般無需再次手術，而大量出血往往需要再次手術治療，而且死亡率很高[11]，臨床工作中可以發現，長期服用腸溶阿司匹林的患者術中出血量較正常人大，且術后更容易再出血，其中主要的原因就是長期服用腸溶阿司匹林導致血小板不能正常聚集，從而產生凝血功能障礙，一旦出血就很難形成血栓而停止出血。

本研究中術中出血量A組和B組顯著多于C組；且術后再出血發生率A組和B組也高于C組，提示長期服用腸溶阿司匹林的腦出血及顱腦損傷患者術中出血量及術后再出血發生率均高于未服用腸溶阿司匹林的患者，這一結果與曲良鎖等[12]長期服用阿司匹林的腦出血患者急診手術治療研究結果相符。于書卿等[13]顱腦外科手術前服用阿司匹林與術后顱內出血的相關性研究證明，長期服用腸溶阿司匹林術前停藥2周后手術是安全可靠的，2010年美國診療指南也建議腦出血后停用阿司匹林1～2周[14]，但是對腦出血及顱腦損傷患者，一般都是急診手術，長期服用腸溶阿司匹林的患者沒有時間去停藥2周，減少術中出血量及控制術后再出血發生率就需要多方面考慮。目前國內外許多研究證實，術中及術后應用新鮮冰凍血小板能有效減少改善凝血功能障礙，從而降低再出血的發生率[15]。

綜合考慮，長期服用腸溶阿司匹林的急診腦出血及顱腦損傷患者手術治療時，術前必須停用腸溶阿司匹林；術中徹底止血，并適當給予血小板制劑治療，以期部分恢復凝血功能；術后積極控制血壓，防止出現一過性高血壓；能不手術者盡量給予保守治療?？傊L期服用腸溶阿司匹林的患者，急診手術以控制術中出血量及術后再出血發生率為主要目標，盡量提高患者的生存質量。

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Effects of enteric coated aspirin in surgeries on m idd le-aged and old patientswith cerebral hemorrhage and craniocerebral injury

ZHANG Hailong ZHAO Shupeng WANG Lei ZHOUWenke
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical School,Weihui 453100，China

ObjectiveTo explore the effects of long-term orally-administrative enteric coated aspirin in surgeries on middle-aged and old patientswith cerebral hemorrhage and craniocerebral injury.MethodsA total of 132 patientswith cerebral hemorrhage and craniocerebral injury receiving surgery in our hospital of Neurosurgery Department from June 2013 to June 2015 were reviewed and analyzed.The patients were divided into three groups according to whether had long-termly taken enteric coated aspirin before operation:the long-term and regular group（group A,n=38）,the longterm and discontinuous group（group B,n=45）,and the not-taking group（group C,n=49）.The preoperative coagulation function,intraoperative blood loss,72 h postoperative rehaemorrhagia of each group were compared and analyzed.Resu ltsThe prothrombin time of patients in group A,B,and C were（13.59±0.24）s,（13.36±0.19）s,and（13.12±0.12）s,respectively.The intraoperative blood losses were（707.89±38.02）mL,（711.11±33.93）mL,and（523.47±26.77）mL,respectively.And the cases of patients experiencing postoperative rehaemorrhagiawere 8 cases（21.05%）,9 cases（20.00%）,and 2 cases（4.08%）.According to the follow up visit1month after operation,4 patients died in group A,5 cases and 1 case died in group B and C,respectively.The differences of intraoperative blood losses between group A and group C,and between group B and group C were statistically significant（P＜0.05）.The differences of incidences of postoperative rehaemorrhagia between group A and group C,and between group B and group C were statistically significant（P＜0.05）. There was no significant difference in intraoperative blood loss and postoperative rehaemorrhagia between group A and group B（P＞0.05）.The prothrombin time of three groups had no significant difference（P＞0.05）.ConclusionLongterm oral administration of enteric coated aspirin can increase the blood loss during cerebral hemorrhage and craniocerebral injury surgeries and enhance the incidence of postoperative rehaemorrhagia.

Enteric coated aspirin;Cerebral hemorrhage;Craniocerebral injury;Postoperative rehaemorrhagia

R605.97

B

1673-9701（2015）36-0100-03

2015-10-26）

▲通訊作者