“瀉絡遠針”治療頭痛的療效及成本-效果評價

“瀉絡遠針”治療頭痛的療效及成本-效果評價

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中醫認為，頭為髓海之所在，被稱為“精明之府”或“諸陽之會”，手足三陽經脈及督脈皆上會于頭部，而五臟精華，六腑清陽之氣，皆上注于頭部。因此，外邪侵襲、情志內傷、憂思勞累、飲食不節引起臟腑功能失調，導致頭部風襲虛絡、風陽內動、火熱上攻、痰濁阻滯、久病致瘀、久病致虛，久而發為頭痛。本研究根據《標幽賦》中“瀉絡遠針，頭有病而腳上針”的理論，并應用經絡辨證選取足部的絡脈進行刺絡療法治療頭痛，取得良好的效果，現報道如下。

一般資料

90例均為我中心與白云區第一人民醫院針灸理療科門診病人，符合頭痛診斷，隨機分為兩組：其中瀉絡組45例，15～40歲，平均年齡33.3歲；病程(10.5±9.5) d。針刺組45例，年齡16～40歲，平均33.5歲；病程(11.4±10.1) d。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準：①頭痛部位多在頭部一側額部或前額、巔頂、后枕部，或左右輾轉發作，或呈全頭痛。②頭痛性質多為跳痛、刺痛、脹痛、隱痛或頭痛如裂。③頭痛每次發作可持續數分鐘、數小時、數天，也有持續數周者。

治療方法

1.瀉絡遠針組(簡稱瀉絡組)：瀉絡部位的選擇：①根據頭痛的部位辨別所屬的經絡：太陽頭痛自腦后上至巔頂，其痛連項；陽明頭痛上連目珠，痛在額前；少陽頭痛上至兩角，痛在頭角；厥陰頭痛頭痛在巔頂。②根據所屬經絡在腳上(踝關節以下)相應的皮部選取浮絡明顯處。

操作：患者坐位或臥位，先用手掌拍打絡脈明顯處使其充血，嚴格的碘酊和酒精消毒后，左手固定治療部位皮膚，右手持一次性采血針或注射器針頭對準施術部位迅速刺入1～2 mm，隨即將針迅速退出，輕輕擠壓針孔周圍的皮膚，使其自然出血，然后用酒精棉球吸取血滴。一般每次放血2～5 mL，具體應以“血變而止”為放血量的原則。每次選取1～2個穴，隔日1次，3次為1個療程，2個療程后觀察療效。

2.針刺治療組(簡稱針刺組)：根據新世紀(第2版)全國高等中醫藥院校規劃教材《針灸治療學》選取穴位。陽明經頭痛：印堂、上星、陽白、攢竹透魚腰及絲竹空，遠部：合谷、內庭；少陽經頭痛：太陽、絲竹空、角孫、率谷、風池，遠部：外關、足臨泣(顳前線)；太陽經頭痛：天柱、風池、后溪、申脈、昆侖(腦戶)；厥陰經頭痛：百會、通天、太沖、行間、太溪、涌泉(內關)；全頭痛：百會、印堂、太陽、頭維、陽白、合谷、風池、外關。使用0.30 mm×40 mm毫針，常規針刺，得氣后留針30 min，每日1次，6次為1個療程，療程間休息2 d，2個療程后觀察療效。

治療結果

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定本病的療效標準。臨床治愈：頭痛及其相關癥狀全部消失，不影響活動及工作，隨訪3個月無復發；顯效：頭部疼痛近乎消失，僅勞累或天氣變化時輕度疼痛，功能恢復，不影響日常工作或病情由重度轉為輕度；有效：頭痛的癥狀和體征有減輕或改善，但病情不穩定，對重體力勞動有影響；無效：臨床癥狀和體征無變化，甚或加重者。

醫療成本的確定：醫療成本為直接成本和間接成本之和。直接成本：治療過程中產生的手術費、材料費等；間接成本：患者因病假而損失的工資、交通費等費用。誤工費=患者的治療時間+往返費時×每時貨幣工資。每時貨幣工資以2014年廣州市城鎮非私營單位在崗職工月平均工資為準，廣州市在崗職工平均工資計算264元÷8 h=33元/h。

參考文獻

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成本-效果分析指標：以兩組總體癥狀療效指數和隨訪未復發率作為成本-效果分析指標。原則上成本-效果比越小，說明患者獲得單位效果的花費越少，是從經濟學角度應優先選擇的方案。

兩組治療效果比較：治療結束后，瀉絡組45例患者中臨床治愈23例，占51.1%；顯效14例，有效6例，無效2例，總有效率95.6%。針刺組45例患者中臨床治愈15例，占33.3%；顯效12例，有效16例，無效2例，總有效率95.6%。經治療兩組的總有效率無差別，但是瀉絡組的臨床治愈率高于針刺組。在23例臨床治愈患者中有16例患者經過2次瀉絡治療后痊愈，大部分患者瀉絡治療后頭痛能得到快速減輕。無效的2例均存在頭痛病位模糊不清、經絡辨證不明，且辨證屬虛證。

兩組成本-效果情況的比較：①直接成本計算：治療費為直接成本，屬定額收費，平均每次為2穴，每次收費約30元，普通針刺每次31.5元，瀉絡組每例總費用180元，針刺組每例總費用378元。②間接成本計算：每次治療交通誤工時間30 min(社區內到社區衛生中心平均按單次耗時15 min計算)，治療時間30 min，單次治療間接成本33元，瀉絡組總間接費用198元，針刺組總間接費用396元。瀉絡組總成本378元，針刺組總成本為774元。

瀉絡組由于治療時間短，操作頻率低，誤工天數少，費用較針刺組低，比較有統計學意義(P<0.05)，見表1。療程結束后兩組成本-效果比較，瀉絡組優于針刺組，差異有顯著性意義(P<0.05)。

表1　瀉絡組與針刺組成本-效果情況比較

討論

頭痛是臨床最常見癥狀之一，幾乎每個人一生之中都有過頭痛的經歷。隨著社會經濟的發展和生活壓力的增大，頭痛患病率有上升趨勢。關于頭痛的中醫認識，從經絡辨證的角度看，多與經絡瘀阻不通，特別是絡脈不通關系較大，如葉天士《臨證指南醫案》中說：“痛為脈絡中氣血不和，醫當分經別絡”，“積久入絡，氣血皆疲，則流行失司，所謂痛則不通也”，“初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血……氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹”。既然頭痛的病因病機為經絡瘀阻，那么祛瘀除陳便可治病。所以臨床中通常應用“菀陳則除之”的方法治療此類疾病。本文中所采取的治療方法源于《標幽賦》“瀉絡遠針，頭有病而腳上針”的理論，其中既包含頭痛的治療方法，又包括取穴方法。瀉絡法又稱刺血絡，為現今所指的刺絡療法或刺血療法，應用三棱針、梅花針等器具刺破病人一定部位，放出少量血液以治療疾病的一種方法。瀉絡法最早載于《五十二病方》，其后《內經》對瀉絡法有詳細論述，如《靈樞·官針》指出：“絡刺者，刺小絡之血脈也……以逐邪氣而來血氣”。瀉絡療法在治療頭痛中有較好的作用。通過瀉絡法能夠活血祛瘀，通絡止痛，可以清利頭目，使頭部氣血調暢，逆亂之氣血得以歸經，祛除頭痛之病機，經氣條達，通則不痛。

“瀉絡遠針”中的“遠針”則是關于瀉絡部位的選擇，它是根據“經脈所過，主治所及”、“上病下治”的理論，在頭部有疾病時采取遠端取穴的一種方法。由于經脈貫通人體內外表里，內在的經脈、臟腑發生病變后可反映在體表的絡脈，所以在刺血選擇部位時，先以頭痛的具體部位定位病變經絡，再根據及“十二皮部”的理論在腳上定位瀉絡部位。

在本研究中，通過“瀉絡遠針”的方法治療頭痛取得良好的效果。在治療過程中我們也發現，對于實證、熱證、疼痛部位明確的頭痛治療效果較好，而對于虛、寒及病位不確定的頭痛效果較差。所以在應用“瀉絡遠針”治療頭痛時，應先辨明患者的證型，分清楚寒熱虛實，針對性地應用瀉絡法治療，這才能讓臨床療效更佳。瀉絡法由于治療時間短，操作頻率低，誤工天數少，費用較針刺療法低，在兩組治療效果無明顯差異時，瀉絡組成本-效果比較優于針刺組，差異有顯著性意義(P<0.05)。

瀉絡法操作簡便，見效迅速，但也應注意把握適應證和禁忌證。一般適宜急癥、實證，但對患有血液病的病人禁用。因而要求醫者在施術前必須檢查患者的血常規、血小板計數等。施術時要避開大的動脈血管，施術部位要嚴密消毒以防感染。醫者無論點刺、散刺，手法均要輕快，刺入不宜過深，針具選用三棱針為最好，小兒可用22號5分毫針。瀉絡出血量的多少，應視患者的年齡、體質、疾病的性質而定。老年和小兒患者一次出血量不超過2 mL為宜；體壯者不超過5 mL為宜；急癥、熱證宜多；慢性病、寒證宜少。但臨證應靈活掌握，不可拘泥。

收稿日期(2015-01-06) (2014-12-22)