青蒿鱉甲湯治療耐藥肺結核發熱的療效觀察

青蒿鱉甲湯治療耐藥肺結核發熱的療效觀察

張慧清

(山西省太原市結核病院，030053)

據全國第4次結核病流行病學調查顯示，我國耐多藥結核病的發生率已明顯高于全球水平，耐藥和耐多藥結核病的增多是造成全球結核病疫情回潮的眾多原因之一，也是我國結核病疫情控制不利的主要原因。耐藥和耐多藥結核病不但死亡率高，而且對健康人群威脅極大，由于它的迅速傳播擴散，有可能導致結核病再次成為“不治之癥”[1]。該病治療最關鍵的一環是合理選擇用藥和制定合理的抗結核方案。目前治療最大的困難是缺乏新藥和對現有的藥物耐藥，或因已知的不良反應而受到限制不能被選擇應用，因此治療的成功率較低。為提高治療效果，在治療方案中選擇敏感藥、新藥的基礎上加中藥治療也是目前一種非常重要的治療措施。青蒿鱉甲湯便是中藥輔助治療耐藥肺結核持續發熱的一種常用方劑。筆者收集2010年2月～2014年11月在我院確診為耐藥肺結核病并有頑固發熱癥狀的住院患者，在西藥規律抗結核治療的基礎上加用青蒿鱉甲湯治療，取得了較好療效，現報道如下。

一般資料

全部病例均通過痰結核菌培養，確診為耐藥肺結核，有發熱并持續半月以上未有效控制的住院病例，且接受抗結核治療的無用藥禁忌患者，共92例，隨機分為治療組與對照組。治療組46例，年齡25～55歲；男26例，女20例；平均(41.5±3.5)歲；病程4個月～2年；單耐藥11例，多耐藥23例，耐多藥9例，廣泛耐藥3例。對照組46例，男25例，女21例；年齡24～56歲，平均(40.9±3.8)歲；病程4個月～3年；單耐藥12例，多耐藥22例，耐多藥7例，廣泛耐藥5例。兩組患者病程、發熱程度、結核中毒等癥狀、體征、胸部CT等資料比較差異無顯著性，具有可比性。

臨床表現：本組病例92例，其中發熱92例，咳嗽85例，咯血或痰中帶血50例，盜汗41例，惡心或嘔吐35例，關節痛15例，皮疹5例，合并結核性胸膜炎26例，合并結核性腹膜炎10例，骨結核5例。

西醫診斷標準。耐藥肺結核概念：依據2009年耐藥肺結核化學治療指南的標準制定診療方案，耐藥一般分四類：①單耐藥：結核病患者感染的結核分枝桿菌體外被證實對1種抗結核藥耐藥。②多耐藥：結核病患者感染的結核分枝桿菌體外被證實對不包括同時耐異煙肼、利福平的1種以上抗結核藥耐藥。③耐多藥：結核病患者感染的結核分枝桿菌體外被證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥。④廣泛耐藥：結核病患者感染的結核分枝桿菌體外被證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素產生耐藥，以及3種二線抗結核注射藥物(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)中的至少1種耐藥。所選病例均做痰結核菌培養及藥敏符合耐藥肺結核的診斷標準。

中醫診斷標準：肺結核在中醫學中稱之為“肺癆”，該病是由于體質虛弱，氣血不足，感染癆蟲，侵襲肺臟所致的具有傳染性的慢性虛弱性疾患。肺癆病機主要為感染癆蟲、正氣虛弱而發病,病位在肺,以陰虛多見,病久可累及脾腎等臟。本病證型可分為肺陰虧虛型、陰虛火旺型、氣陰耗傷型、陰陽兩虛型。所選病例全部為陰虛火旺型。

治療方法

對照組：抗結核方案根據藥敏結果采用其中4～6種敏感藥物，藥物包括異煙肼、利福平、對氨基水楊酸異煙肼、阿米卡星或卷曲霉素、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、乙胺丁醇、環絲氨酸、莫西沙星或左氧氟沙星等，退熱用青蒿鱉甲湯以外的藥，如柴胡注射液、尼美舒利或阿司匹林等。

治療組：抗結核方案與對照組相同，退熱用青蒿鱉甲湯加減。方藥組成：青蒿12 g，鱉甲20 g，生地黃15 g，知母9 g，牡丹皮12 g。隨癥加減：咳嗽重者加川貝母；咯血者加三七、白及；骨蒸盜汗者加牡蠣、五味子；胸痛者加延胡索、川楝子；氣虛者加黃芪、黨參。每日1劑，15劑為1個療程。

治療結果

療效標準。顯效：體溫恢復正常，主要癥狀基本消失、血沉下降或胸部CT示病灶有吸收好轉，停中藥后熱度無反復。有效：體溫下降0.5～1.5℃，主要癥狀好轉，血沉下降或胸部CT示病灶有吸收好轉。停中藥后1周內比較穩定。無效：體溫未能控制，主要癥狀無明顯改善或加重，血沉無變化或升高，胸部CT示病灶無吸收好轉或者加重。

結果：中藥治療組發熱好轉時間、其他結核中毒癥狀消失時間均短于對照組，胸片1個月時病灶吸收情況優于對照組，見表1；同時胃腸反應情況、肝功損害情況、其他毒副反應包括白細胞減少、關節痛發生率明顯低于對照組，見表2。兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

表1　治療組與對照組治療結果比較(例)

表2　治療組與對照組毒副作用情況對比(例)

討論

青蒿鱉甲湯出自清代吳鞠通《溫病條辨》，該方適應證原為溫病后期，邪熱未盡，深伏陰分，陰液已傷，癥見夜熱早涼，熱退無汗，口渴，舌質紅，少苔，脈細數。現多用于治療急性熱病后期、斑疹傷寒、活動性肺結核或結核病低熱、慢性腎盂腎炎、腎結核等癥見有低熱不退者。青蒿鱉甲湯方中鱉甲直入陰分,咸寒滋陰以退虛熱；青蒿芳香清熱透毒,引邪外出。二藥合用,透熱而不傷陰,養陰而不戀邪。生地黃甘涼滋陰,知母苦寒滋潤,助鱉甲以退虛熱。牡丹皮涼血透熱,助青蒿以透泄陰分之伏熱[2]。有關中醫藥治療方面的相關文獻認為,肺癆(肺結核)主要為感染癆蟲、正氣虛弱而發病,病位在肺,以陰虛多見,病久可累及脾腎等臟。辨證分型以肺陰虧虛及陰虛火旺兩證型最多見，治療當以補虛培元、抗癆殺蟲為總則。因肺結核病耐藥肺結核持續發熱辨證多為陰虛火旺，而青蒿鱉甲湯有養陰透熱、入絡搜邪之功效。故在抗結核西藥的基礎上加用青蒿鱉甲湯，前者可殺癆蟲，后者可補陰透邪，使肺癆持續發熱很快好轉甚至消退，并使其他諸癥明顯好轉，最終使肺癆患者好轉至痊愈。

目前對于治療耐藥肺結核病患者發熱仍是科研和臨床工作者難以破解的課題，如何提高耐藥結核病的治愈率，改善患者的生存狀況仍需不斷探索。中醫藥在針對耐藥性肺結核的治療，減輕抗結核藥的毒副作用等方面具有明顯優勢。現代科技與傳統方法相結合,研制出高效、安全的抗結核藥物及中西醫抗結核治療方案將是今后中醫藥防治肺結核病的研究方向。

參考文獻

[1]馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結核病[M].北京:人民衛生出版社,2006：12.

[2]田德祿.中醫內科學[M].北京:人民衛生出版社,2006：12.

收稿日期(2015-03-01)