同期大容量灌洗治療塵肺病的手術護理配合

李泉瑛　(豐城礦務局總醫院外科，江西 豐城 331141 )

同期大容量灌洗治療塵肺病的手術護理配合

李泉瑛(豐城礦務局總醫院外科，江西 豐城 331141 )

[摘要]總結塵肺病患者在雙肺同期大容量灌洗術中的護理配合經驗，提高手術配合技術。術前訪視詳細了解患者情況，同時給予患者心理疏導，備齊手術用物，消毒好灌洗瓶與Y形管，手術日術前將無菌生理鹽水放入恒溫箱加溫至37℃，配制好麻醉誘導藥物及靜脈輸液，患者取平臥位。開放兩條靜脈通道，一條用于術中輸液，另一條用于靜脈麻醉，誘導全麻起效后配合麻醉醫師插入雙腔支氣管導管，連接好灌洗裝置，術中采集動脈血2～3次進行血氣分析，準確記錄灌洗出入量及尿量，密切配合，灌洗完畢等待生命體征平穩，血氣分析血氧分壓趨正常，意識清醒拔出左型雙腔支氣管導管，護送離手術室至呼吸內科病室，術后訪視及出院后反饋療效滿意。

[關鍵詞]雙肺同期大容量灌洗；治療塵肺病；手術護理配合

煤工塵肺是煤礦危害最嚴重的職業病，此病稍微活動后就有氣短、胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰、無力等表現, 塵肺病一旦形成后，肺內殘留粉塵還將繼續與肺泡巨噬細胞作用，病變仍繼續發展、升級。它不僅嚴重損害職工的身體健康，也可影響工作效率,無法投入生產,給家庭和社會帶來嚴重危害,影響社會和諧發展.而且可造成巨大的經濟損失，采用其他治療辦法療效不佳。因此，給病人早期實行肺灌洗術，可使病人肺內沉著的煤工粉塵及吞噬的塵細胞排出體外，減輕臨床癥狀，防止病情發展，促進健康。我院成立中國煤礦塵肺病治療基金會定點醫院后，開展大容量雙肺同期灌洗術，在本地區的塵肺病患者中得到有效應用。現就其護理配合總結如下。

1病例資料

手術配合病例80例煤工塵肺，均為男性，年齡35～58歲，平均年齡46歲，體重52～81kg。分期：0+期20例、Ⅰ期48例、Ⅰ+期9例、Ⅱ期3例。血氧分壓(PO2) 64.6～90mmHg[1]，22例伴有肺功能輕到中度減退，均有塵肺病的癥狀表現。其中并發慢支2例、并有糖尿病5例、并有高血壓16例。

2手術護理配合

1)手術前1d探視患者熟悉病人患病情況、有無手術以及藥物過敏經過，了解化驗影像及肺功能檢查結果，查看病人口腔有無假牙、手飾等，對病人術前評估，交代病人術前晚9點開始禁食，禁飲。指導當晚睡眠時，深慢呼吸，全身心放松入睡，以利優質睡眠，術日晨漱口排痰[2]，入術室前取下假牙、手飾等，并囑其注意保持心情舒暢，積極準備迎接手術。

2)術前準備①術前環境的準備：手術間頭天晚上乳酸熏蒸，用過氧乙酸(加熱蒸氣法做好空氣消毒，當日術晨用石英紫外線燈管照射消毒1h左右；室溫調至24～26℃。②器械物品及藥物的準備：病人入室前將0.9%生理鹽水放入恒溫箱加熱至37℃，總量18～24L(40瓶左右)，纖維支氣管鏡放入消毒槽用2%的戊二醛浸泡消毒30min以上，取出后用生理沖洗干凈待用，備好消毒導尿包1個，靜脈抽血做血氣分析用物，灌洗架，手部體位墊、托手板，準備好靜脈輸入液體，配制好全麻誘導藥物：咪唑安定0.15～0.3mg/kg，芬太尼5～6μg/kg,丙泊酚1mg/kg，維庫溴胺0.1～0.15mg/kg[1]。協助麻醉醫師選擇合適的左型雙腔支氣管導管，略粗、表面較Carlens光滑、直徑大，使氧氣易進入和肺內液體流出順暢，檢查導管是否完好，給氣管氣囊充氣15～20mL，支氣管氣囊充氣3～5mL，觀察各氣囊密閉性，無漏氣時再放出充入氣體，將能彎動且有力度的可塑導芯放入導管內，導管外靠氣囊處涂抹消毒石蠟油，使插管時能順利通過、減少氣道黏膜的損傷，連接好中心供氧及吸引裝置等。

3)術中與麻醉醫師配合①協同麻醉醫師做好麻醉誘導：病人入手術室取平臥位，行靜脈穿刺(兩條通路)，插無菌氣囊導尿管，連接麻醉監測裝置調好參數，觀察病人生命體征，準備就席后將配置好的全麻誘導藥物快速靜脈推注。為被免在插管時刺激病人導致的不良反應，護士應遵醫囑準確配制、抽取使用麻醉誘導藥物要足量，麻醉誘導要稍深些，使松弛滿意，聲門暴露完全，有利于插管順利進行[3]。②協助麻醉醫師順利完成插管操作：面罩預充氧，病人平臥，協助麻醉醫師將病人頸部平托起、頭部后仰使口、咽、喉、氣管清晰順暢。誘導麻醉后在肌松最佳時期插入雙腔支氣管導管，操作者按照氣管插管術操作規范，輕、準、穩、快，當導管前端順利到達聲門下4cm時，協助操作者將氣管導芯輕輕拔出，此時操作者旋轉導管90°使導管正確到達支氣管，再將導管繼續向前推行至正確位置，完成插管操作后，給予氣管套囊充氣7mL、支氣管套囊充氣3mL，以達到固定導管和分隔滿意的效果，用膠布和固定帶將導管固定牢固與麻醉機連接，觀察通氣情況，聽診肺部為清晰的呼吸音，無漏氣現象。

4)術中與手術醫師配合插管成功后將準備消毒好的纖維支氣管鏡遞給醫師，使醫師能在纖維支氣管鏡的直視下觀察導管位置，且能引導導管正確定位，醫師確認對位分隔良好后，連接灌洗瓶及灌洗管道：灌洗管道為倒立的Y型狀，Y型管頂端與灌洗瓶連接成一灌洗通路，灌洗瓶高掛于灌洗架上距離腋中線30～40cm位置，Y型管的一側開口作為引流肺內液體的出口與引流瓶連接放于手術床下面，距離腋中線50～60cm位置，另一Y形管口與插入對位分隔好的雙腔支氣管導管連接牢固，用0.9%無菌生理鹽水加熱至37℃為灌洗液，視病人肺容量每次灌入900mL左右，灌入液體時將連接引流瓶的Y形管近端高處用中彎血管鉗夾閉，阻止灌洗液流出，灌入時間1～2min，引流2～3min，引流時用中彎血管鉗夾閉連接灌洗瓶的Y形管，阻止灌洗液流入，灌洗需反復多次直至灌洗流出液由混濁轉為清透為止，每側肺灌洗次數最少10次，最多12次 。兩肺注入灌洗液總量18～24L。每側肺灌洗時間最短31min，最長72min，兩肺灌洗間隔時間55～90min，兩肺灌洗手術共計時間為5～7h。

5)術中監測及記錄出入量護理①當一側肺灌洗完后、準備灌洗另一側肺前、關閉麻藥輸入管道停止麻藥注入，抽取股動脈血送化驗室做血氣分析。②觀察心電監護儀參數及生命體征并記錄。③及時傾倒引流袋儲滿的尿液至有刻度的量杯里，量好后倒入感染性垃圾桶，準確記錄每次傾倒的尿量、靜脈輸入液量、灌入肺內灌洗的液量以及從肺中引流出的液量。灌洗液的出入量記錄是以瓶(500mL)為單位，將無菌生理鹽水倒入灌洗瓶后的空瓶子，用于盛裝叢肺中引流出的灌洗液，每瓶盛裝500mL，計算瓶數乘以500mL即為總量，如引流末未裝滿500mL即讀取瓶內上的實際液體數，以灌入總量減去實際引流總量得出的數量差即為肺內未引流出的殘余液量。

6)交替護理進行加壓通氣和負壓吸引術中在間斷加壓純氧通氣后再行負壓吸引、交替進行，于第3、6、9、12次引流末進行加壓通氣[1]，以提高動脈血氧及排出塵體物，每側肺灌洗完畢加壓通氣用于排水，減少肺內液體殘留，促進肺功能恢復。方法：應用另一臺麻醉機，將氣囊螺紋管連接雙腔管灌洗側，徒手間歇純氧正壓通氣與通氣肺同步，壓力在4～5KPa以內[1]，3～5次交替負壓吸引[2]。

7)術畢配合肺灌洗術完成后需待病人肺內殘留液體引流干凈，無肺濕羅音，氣道壓下降到30cm H2O以下；脈搏呼吸血壓正常及氧分壓趨正常時停止麻藥輸入。按摩病人四肢，待病人意識和自主呼吸慢慢恢復，協助麻醉醫師松開導管外固定拔管，充分吸引口鼻分泌物，清理呼吸道，待病人意識恢復后與麻醉醫師和手術醫師一同護送病人至呼吸科病房。返回術室清理一次性用物至感染性廢物桶，纖支鏡浸泡消毒、清洗灌洗瓶及灌洗裝置高壓消毒備用。

3結語

雙肺同期大容量灌洗術的原理是在全麻誘導下成功插入雙腔支氣管導管實行一則肺純氧通氣，另一則肺用37℃生理鹽水灌洗，再將灌入肺內的液體引流出來。成功插入左型支氣管導管是肺灌洗術的基礎，術中就位良好，分隔滿意是保證灌洗術順利進行的關鍵。因此雙腔支氣管導管插入后護士應協助醫師將夾閉一側導管聽診同側無呼吸音，另一側有呼吸音，胸廓與呼吸音運動一致，確認導管位置正確，可用水杯氣泡檢驗法無氣泡出現，即為滿意分隔兩肺。灌洗實施過程中配合到位、積極協助，使醫師能順利完成灌洗術，達到治療目的。護士應熟悉整個灌洗流程，掌握灌洗技術，嫻熟配合，提高手術成功率，使患者滿意。

[參考文獻]

[1]胡健，李泉瑛，邦亮，等.提高雙腔支氣管導管插管技巧在雙肺同期大容量灌洗術中的應用[J].長江大學學報(自科版)，2014，11(9)：79～80.

[2]陳志遠，張志浩，車審言，等.大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程[M].北京：北京科學技術出版社，2004：1～17.

[3]曹偉華.雙腔支氣管插管用于胸外科手術麻醉體會[J].中國衛生產業,2012，9(15)：102.

[編輯]一凡

[中圖分類號]R473.6

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2015)30-0047-02