醫(yī)療保險中如何體現(xiàn)公正性

醫(yī)療保險中如何體現(xiàn)公正性

[引著格式]袁燕，袁岳沙.醫(yī)療保險中如何體現(xiàn)公正性[J].長江大學學報(自科版) ,2015,12(30):90~92.

袁燕(荊州市醫(yī)療保險局，湖北 荊州 434000)

袁岳沙(長江大學臨床醫(yī)學院，湖北 荊州 434000)

[摘要]醫(yī)療保險改革一直都是醫(yī)改的重點，而醫(yī)療保險的公正性是醫(yī)保應始終貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)和核心。參考了目前國內(nèi)對醫(yī)療保險的研究，圍繞住院與門診、異地就醫(yī)、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險藥品目錄，以及醫(yī)生在醫(yī)保落實中的重要性等五大方面，從醫(yī)療保險制度出發(fā)到落實的過程中如何體現(xiàn)公正性做出了具體分析和相關(guān)建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險；公正性；建議

醫(yī)療保險醫(yī)療保障制度作為上層建筑的一個組分，必須與經(jīng)濟基礎(chǔ)和文化背景相適應,一直是各國政府下大力研究的課題。目前我國基本醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，這是吸收國際上公費醫(yī)療保險、強制醫(yī)療保險、市場醫(yī)療保險和強制儲蓄醫(yī)療保險四種醫(yī)療保險模式的特點，建立的多層次的醫(yī)療保障體系，以滿足我國不同人群對醫(yī)療消費的要求。2014年深化醫(yī)改重點任務(wù)是推進全民醫(yī)保體系建設(shè)，確保職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)保參保(合)率穩(wěn)定在95%以上；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用統(tǒng)籌支付比例分別達到70%以上和75%左右，適當提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌待遇水平。隨著醫(yī)改逐步深入，實現(xiàn)人人公平享有基本衛(wèi)生保健的目標，成為人民群眾最關(guān)心的現(xiàn)實問題之一。筆者將從醫(yī)療保險的制度出發(fā)，對推廣實施中涉及的公正性問題展開論述。

1住院與門診報銷比例的公正性體現(xiàn)

目前我國是以保險“幫助受保人計”為基點，醫(yī)療保險報銷住院費用比例高[1]。參保人患病住院時，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)起付標準由個人支付，起付標準以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人按下列比例承擔，超付標準的費用及政策范圍外的費用由個人支付。即使如此，在實際操作中仍有手術(shù)費用高、有些費用不予報銷等情況，在一定程度上住院費用即使報銷后還是會花費較高。此外，隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展和人民生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，加上我國人口的老齡化趨勢嚴重，慢性病已經(jīng)成為影響人們健康的主要因素。據(jù)統(tǒng)計，慢性病死亡人數(shù)在全世界范圍占總死亡人數(shù)的60.76%，已成為世界人口死亡的主要原因[2]。由于慢性病病程長，遷延難愈，不僅嚴重影響患者的健康水平和生活質(zhì)量，還給社會、家庭和個人帶來沉重的經(jīng)濟負擔。然而現(xiàn)在農(nóng)村合作醫(yī)療門診報銷卻是200元封頂。相比住院報銷而言，患者門診報銷實惠不大。而且，現(xiàn)在藥費飛漲，給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[3]。這也導致參保人即使小病也要求住院治療，從而也增加了保險基金的消耗。

所以，盡管這些爭論尚未形成共識，但與此相關(guān)的實踐則在各國蓬勃開展，我國多個地方近年來陸續(xù)建立“門診統(tǒng)籌制度”；而其他國家一些醫(yī)療保險機構(gòu)甚至“超越”了“保小病”的設(shè)計，而將“預防疾病應對高風險”的初衷，納入被保險人的福利包中。國家可通過提高門診報銷比例，或成立相關(guān)部門讓慢性疾病患者定期到該處領(lǐng)取低價藥，進而逐步將疾病預防納入醫(yī)保范圍。這樣疾病在初期便得到控制，發(fā)展為大病的可能性下降，既降低住院率和重大疾病的發(fā)生率，又減輕了參保人員的個人經(jīng)濟負擔，更好地體現(xiàn)醫(yī)療保險的公正性。

2醫(yī)療保險在異地就醫(yī)的公正性體現(xiàn)

據(jù)統(tǒng)計，我國異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%左右[4]。在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的12%左右。根據(jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,2010年我國流動人口數(shù)量達2.61億人(包括市轄區(qū)內(nèi)人戶分離),占全國人口總量的19.5%。流動人口,生活條件相對較差,又多從事高風險職業(yè)，更容易面臨疾病風險,因而他們對醫(yī)療保險的需求也最為迫切。對此，國家建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，讓流動人口也可得到基本的醫(yī)療保障。但在實施過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，主要有：異地就醫(yī)監(jiān)管難度大，甚至部分醫(yī)療機構(gòu)利用監(jiān)管漏洞騙取醫(yī)保基金;由于各地區(qū)醫(yī)療保險償付方式以及管理制度之間的差異，以及各統(tǒng)籌地區(qū)“三個目錄”范圍的差別，導致異地就醫(yī)患者個人負擔的加重。另外，因目前全國范圍內(nèi)尚未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，患者異地就醫(yī)后，需全額現(xiàn)金墊付，再回統(tǒng)籌地區(qū)報銷。此種結(jié)算方式進一步加重了患者的負擔。因此，完善異地協(xié)管機制，對醫(yī)療行為進行監(jiān)控；建立并執(zhí)行全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍；逐步擴大異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，真正實現(xiàn)“一卡通”等解決策略將更加體現(xiàn)出異地就醫(yī)中的公正性。

3定點醫(yī)療機構(gòu)的公正性體現(xiàn)

所謂醫(yī)保定點醫(yī)院是指人社部門公布所管轄區(qū)域內(nèi)的具有醫(yī)療保險服務(wù)資格的醫(yī)院名單，參保人根據(jù)所公布的名單，選定自己就醫(yī)的數(shù)家醫(yī)院,然后社保部門審核合格后，發(fā)給參加醫(yī)保人員醫(yī)保卡，憑醫(yī)保卡到指定的醫(yī)院就醫(yī)，可以按照相關(guān)規(guī)定報銷醫(yī)療費，否則不能報銷醫(yī)療費。實行定點醫(yī)療機構(gòu)，方便了保險機構(gòu)的管理，同時也增加了居民的就診率。但是，實際上“看病難”，“看病貴”的問題仍未得到解決。其原因主要為：醫(yī)療保險政策向市場導向型方向轉(zhuǎn)變之后，國家減少了對衛(wèi)生事業(yè)的投入，醫(yī)院不得不從醫(yī)療服務(wù)收入上取得衛(wèi)生發(fā)展必要的資金，導致醫(yī)藥費用上漲；對醫(yī)療機構(gòu)實行定點制度后，在提供醫(yī)療服務(wù)時具有官辦性、壟斷性、企業(yè)性。這使得定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)社會化、市場化的趨勢越來越明顯，而醫(yī)療機構(gòu)的事業(yè)單位性質(zhì)越來越淡化，在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，甚至在醫(yī)療服務(wù)中，過度提供服務(wù)，延長病人的住院期等現(xiàn)象時而發(fā)生。另外，由于我國城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在著很大的差別。雖然國家可以補助一部分醫(yī)療費用，但是醫(yī)療服務(wù)的支付費用仍然很高,特別是農(nóng)村人口,其支付費用占年平均家庭生活消費支出逐年增高[5]。由于有醫(yī)院的門診藥房的競爭，定點藥店的處方少，民眾買的一般都是非處方藥；加上對藥品的監(jiān)督管理能力不強，社會上出現(xiàn)了不少假藥劣藥；同時由于城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，藥店的規(guī)模各有差別，藥種差別較大，這對民眾實際上存在不公平性。因此，加大政府的財政投資，擴增定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)目；加大對困難弱勢群體的參保扶持力度，增大財政對困難地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付；政府對醫(yī)療機構(gòu)適當實行激勵和約束的管理體制，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。甚至可以取消對醫(yī)療機構(gòu)的定點制度，讓民眾有更多的選擇；適當控制定點門診藥房，最好可以“醫(yī)”和“藥”分離，避免“以藥養(yǎng)醫(yī)”，讓病人自己選擇，促進藥店的自我發(fā)展。處理好“醫(yī)、保、患”三方的利益關(guān)系有助于更好地實現(xiàn)公平平等。

4醫(yī)藥方面的公正性體現(xiàn)

針對公費醫(yī)藥制度中參保人員醫(yī)療費用浪費嚴重，增長過快問題，經(jīng)過多年逐步完善，制定下發(fā)了《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》(以下簡稱《目錄》)，時效性醫(yī)療費用與個人適當掛鉤，增強職工費用意識。通過《目錄》規(guī)范藥品的使用，在一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，但仍存在一些問題值得關(guān)注與探討：自付費用占藥費比例過大，不同病種人均自付藥費占人均藥費比例不同；住院患者選用《目錄》內(nèi)藥物，多為低檔藥，高檔藥少。而抗生素使用中呈現(xiàn)高檔種類過多，低檔種類過少，消耗量過大現(xiàn)象。另外還存在個別醫(yī)院對藥品使用管理松懈和一些醫(yī)生追求個人經(jīng)濟利益的現(xiàn)象。這些現(xiàn)象的產(chǎn)生，與《目錄》制定中的缺陷相關(guān)，比如沒有考慮經(jīng)濟等綜合因素，也沒有考慮治療過程中的其他費用，如檢查化驗費，住院費等，更沒有考慮藥物成本。因此，《目錄》的增補和調(diào)整應作深入的調(diào)查研究，制定出科學，合理的《目錄》，達到客觀調(diào)控自付藥品比例的目的；探索新時期醫(yī)療費用補償機制，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)收入，把有限的醫(yī)療費用用于最急需的患者的藥品費用開支；加強藥品流通渠道的管理，減少中間環(huán)節(jié)，減少住院患者的藥品費用開支；加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，合理檢查，合理用藥，使醫(yī)療資源盡可能公平利用。

5醫(yī)生作用在醫(yī)療保險的公正性體現(xiàn)

隨著越來越多的人群加入醫(yī)療保險，使得醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的關(guān)系更加緊密。怎樣公平利用醫(yī)保基金，為患者進行治療，并盡可能的提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，成為目前首要解決的問題。醫(yī)院也就成為醫(yī)療保險改革制度實施的關(guān)鍵場所，醫(yī)生必然成為起決定性作用的群體。首先醫(yī)生是醫(yī)保準入的第一關(guān)口，他們根據(jù)病人的第一手資料，直接決定病人能否享受醫(yī)保。例如，外傷病人因病因的不同，可以是商保支付(因交通事故)、工傷保險(因工作受傷)、自費(自殺或他人行為致傷、酗酒等)或享受醫(yī)保(因自己不小心造成的外傷)。其次，醫(yī)生對患者病情最為了解，也是假冒住院、降低標準住院的直接把關(guān)者。第三，醫(yī)生是疾病診斷治療的掌控者，也就掌控了醫(yī)療費用的決定權(quán)。因此，定期對醫(yī)院，尤其是醫(yī)生的醫(yī)保信用度考核非常必要，包括醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風，病人對醫(yī)生的滿意度，醫(yī)生首診負責制度的執(zhí)行情況，醫(yī)生對病人住院標準的把握，書寫醫(yī)療文書的規(guī)范程度，合理控制用藥和費用的程度以及能否熟練使用大型儀器檢查設(shè)備等。醫(yī)生考核結(jié)果的好壞決定了醫(yī)保管理機構(gòu)對醫(yī)院信用評價的高低，信用低的醫(yī)院將被取消醫(yī)保定點資格，一旦發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)保政策作出相應處罰，使醫(yī)生成為解決“看病貴”、保持醫(yī)保基金平衡和醫(yī)保政策公正的最直接的決定者。

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[4]王偉.建立區(qū)域協(xié)作平臺便利參保患者異地就醫(yī)[N].中國勞動保障報，2008-04-25(1).

[5]Wang X,Zheng A, He X, et al.Integration of rural and urban healthcare insurance schemes in China: an empirical research[J/OL].http://www.biomedcentral.com/1472-6963/14/142[2014-03-29].

[編輯]方多

[中圖分類號]R197

通信作者：

[作者簡介]袁燕(1962-)，女，館員，主要從事醫(yī)保檔案管理工作；袁岳沙，yueshay1959@163.com。

[基金項目]湖北省教育廳人文社科重點項目(2011jyte010)。

[收稿日期]2015-06-10