商業保險參與醫改研究
——以陜西為例

劉 洋

(西安交通大學 經濟與金融學院，陜西 西安 710054)

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商業保險參與醫改研究
——以陜西為例

劉 洋

(西安交通大學 經濟與金融學院，陜西 西安 710054)

陜西省商業保險近年來積極參與醫改，已然成為醫療保障體系的重要組成部分，是提高人民群眾醫療保障水平具有重要作用。但仍存在覆蓋面偏窄、各方認知不統一、政策支持力度不夠等許多問題。文章全面分析了陜西省商業保險問題產生的原因，并針對性的提出了推進商業保險深入參與醫改的政策建議。

商業保險；醫改；陜西

商業保險是多層次醫療保障體系的重要組成部分，是廣大人民群眾基本醫保的有益補充，對完善社會保障體系具有重要意義。本文將以陜西為例，對商業保險參與醫改的現狀進行深入分析，探討商業保險參與醫改工作中存在的問題，為商業保險參與醫改的持續發展提供理論支持和政策建議。

一、商業保險參與醫改的重要意義

(一)商業保險參與醫改的作用

一是提高了參保群眾保障水平。隨著經濟社會的發展，人民群眾對醫療保障的需求更加多元化，加之我國已步入老齡化社會，現有基本醫保水平較低的缺點日益凸顯。因此，通過政府運用醫保基金，為參保群眾購買商業補充醫療保險，可以顯著提高保障水平和保障范圍，滿足社會公眾更高的保障需求。例如，咸陽市引入商業保險公司承辦城鎮職工大額補充保險以來，參保群眾最高支付限額由2009年的6.5萬元提高至2012年的25萬元[1]。

二是降低了政府行政支出。商業保險參與醫改的運作模式有利于發揮政府、市場兩個主體的作用，實現優勢互補。政府可以利用商業保險公司的人員、技術及系統，降低社保運作成本，以便更好的履行政策制定、統籌規劃和組織監督等職能，提升行政效率和公共服務水平，優化醫療衛生資源管理。例如，僅2012年西安市城鎮職工大額補充保險一項業務，就為政府節省人力40人、各項費用支出600萬元。

三是提高了醫保基金使用效率。商業保險公司通過其專業化運作，對醫療機構的醫療行為進行監督，確保醫保基金規范使用。商業保險的參與可以減少政府運作中的不規范、不透明和低效率的行為，不僅可以降低醫療費用，而且可以促進醫療機構提高醫療質量，使廣大參保群眾受益。例如，2013年，商業保險公司僅在對寶雞、榆林兩地定點醫療機構的巡查中，即發現316萬元不合規醫療費用。

(二)商業保險參與醫改的切入點

一是參與基本醫保的服務管理。這是商業保險參與醫改最核心、最受關注、影響最深遠的工作，目前，陜西省商業保險參與基本醫保的服務管理主要有保險合同和基金管理兩種模式。保險合同模式的代表是西安市城鎮職工補充保險及2013年試點的城鄉居民大病保險等。基金管理模式的代表是2010年試點的咸陽市長武縣新農合基金經辦管理。

二是參與企事業團體的補充醫療。商業保險公司參與承保行政事業單位、國有民營企業的補充醫療保險，部分公司還為參保單位提供量身定做的個性化服務，為參保單位的干部職工提供醫療費用的二次報銷。如長慶油田的員工福利計劃、工商銀行陜西省分行的補充醫療計劃等。

三是大力發展個人商業健康保險。商業保險公司發揮專業技術優勢，針對個人客戶開發與基本醫療保險相銜接的定額報銷、意外傷害、失能保險和護理保險等保障產品。此外，部分公司還積極開展服務創新，為參保人提供健康短信、健康評估、健康講座、住院探視等綜合性健康管理服務。

(三)商業保險參與醫改的發展方向

黨的十八大報告明確指出“經濟體制改革的核心問題是處理好政府與市場的關系”，并要求逐步“改進政府提供公共服務方式”、“健全社會保障經辦管理體制，建立更加便民快捷的服務體系”[2]，商業保險參與醫改正是推動政府職能轉變的一個重要手段。2014年8月，《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》[3]，明確提出“政府通過向商業保險公司購買服務等方式，向公共服務領域充分運用市場化機制，積極探索推進具有資質的商業保險機構開展各類養老、醫療保險經辦服務，提升社會管理效率”，希望通過引入商業保險的市場機制，與原有政府經辦機制良性互動，逐步改變我們國家目前醫療、養老等社會保障經辦管理體制，真正發揮市場在資源配置中的決定性作用。因此，商業保險公司要牢牢抓住當前改革帶來的歷史性機遇，通過經辦管理基本醫保、承辦大病保險、參與補充醫療、發展健康保險等方式，不斷擴大商業保險的覆蓋面，提升商業保險的服務水平，積累商業保險的客戶群，為全面參與國家醫療保障體系建設打下堅實基礎。

二、陜西商業保險參與醫改工作現狀

(一)開展的主要工作

一是承保城鎮職工補充醫療保險。商業保險公司在咸陽、寶雞、西安、漢中四個地市承保當地城鎮職工補充醫療保險。四個地市的補充保險業務均采用保險合同模式，即公司與當地社保、衛生部門每年簽訂協議，約定保險責任、賠付比例、賠付限額等。

二是試點新農合基金經辦管理。2010年，商業保險公司與咸陽市長武縣簽訂“長武縣新農合委托管理協議”，通過委托管理方式,由政府委托保險公司作為經辦機構，代政府主管部門管理新農合基金,收取一定額度的管理費用。

三是承保企業補充醫療保險。隨著企業補充醫療保險參與公司的增多，承保行業覆蓋了陜西省石油開采、機械制造、建筑工程、銀行等多個重點領域，包括了長慶油田、延長石油、西飛國際、西部機場集團、工商銀行等大型企業。

四是發展商業健康保險。2013年，陜西省商業健康保險保費收入突破30億元，連續四年年均增長超過20%，四年來累計賠款和給付達25.17億元[4]。市場上不同層次的健康保險產品不斷豐富，保險公司服務水平顯著提高。

五是承辦城鄉居民大病保險。2013年，西安、寶雞、漢中、延安四個地市的城鄉居民大病保險開始試點，服務人群超過1400萬人，參保群眾看病就醫的負擔大大減輕，“因大病致貧”、“因大病返貧”的現象得到初步緩解。

(二)取得的成效

一是群眾受益。目前，陜西省共有超過2000萬的群眾成為商業保險參與醫改的服務對象，商業保險的參與提高了報銷比例，擴大了報銷病種范圍，簡化了報銷流程，參保群眾的保障程度大幅提高。另外，商業保險公司發揮健康管理優勢，為參保群眾提供了長期性、多樣化的健康管理服務，也在一定程度上提升了群眾的健康意識。

二是政府滿意。商業保險參與醫改覆蓋范圍的逐步擴大，彌補了作為合作方的政府及相關部門管理服務力量不足和經費有限的困難，使相關部門可以集中精力搞好政策研究和監管指導工作。商業保險公司與部分地市政府的合作得到了省委、省政府及省醫改工作領導小組的高度肯定，趙正永、鄭小明等領導多次對商業保險參與醫改作出重要批示。

三是公司發展。部分保險公司通過參與醫改工作，逐步完善了健康保險產品服務體系，建立起一支具有醫學等專業背景的人才隊伍，培育了大量商業保險的潛在客戶。個別公司在長期參與地方政府的基本醫保管理服務過程中，形成了公司的品牌，改善了行業形象，樹立了群眾對保險的信心。

三、陜西商業保險參與醫改工作存在的主要問題

(一)覆蓋面仍然較窄

目前陜西省商業保險參與醫改依然處于初級階段，覆蓋面還有待進一步拓寬。一是管理服務的醫保基金非常有限。目前，加上大病試點地市的大病保險基金近3億元，商業保險公司每年參與管理服務的基本醫保基金還不足5億元，僅占陜西省各項醫保基金收入的2.8%[5]。二是經辦管理模式基本屬于空白。前面提到的咸陽市長武縣新農合的經辦管理僅僅運行了一年就停辦了，其他地市的均是保險合同模式，且僅限于各類醫保基金的補充和大病。

(二)政府觀念有待轉變

“新醫改”已實施數年，醫改“十二五”規劃也明確支持商業保險參與基本醫保經辦管理，但部分職能部門和地市政府始終堅持“基本醫保經辦不放手”和“確保基金安全為核心”的觀念，導致商業保險公司只能有限度的參與新農合、城鎮居民、城鎮職工的大病及補充業務，部分地方政府對商業保險公司經辦管理各類醫療保障管理服務認識不到位、積極性不高、合作意愿不強。咸陽市長武縣新農合經辦管理項目中斷的主要原因也是由于當地政府認為衛生部門經辦新農合業務時間較長、經驗成熟，對商業保險介入并收取管理費持不認可態度而停辦。

(三)環境有待進一步優化

一是相關規定有待明確。商業保險公司參與醫保基金的管理服務，成本費用列支等都缺乏明確的政策依據，導致商業保險公司的管理費用難以落實到位，不利于合作業務的長期發展。二是缺乏實質性優惠政策。當前政策中關于“企業購買的補充醫療保險享受5%稅前列支優惠”[6]，僅針對企業繳費部分有稅收優惠，職工個人繳費部分無政策優惠。此外，目前市場上對個人購買商業健康保險的稅收優惠尚屬空白。

(四)信息化程度偏低

目前，陜西省各地的醫療信息化建設程度參差不齊，造成商業保險公司理賠報銷工作困難。例如，西安市城鎮職工醫療保險雖已實現市級統籌，但醫保中心和各定點醫院系統沒有聯網，不能做到系統實時結算，主要依靠人工操作進行結算，結算時間慢，商業保險公司所承擔的二次補充報銷部分也只能采用零星報銷的方式進行，工作效率低，面對近30萬人次/年的報銷人群，工作量大的同時，工作難度加大。此類情況在寶雞、漢中、榆林等地市同樣存在，這就制約了商業保險更深層次的參與醫改，為今后實現異地結算帶來了不便。

(五)宣傳力度不夠

近年來，部分保險公司參與陜西省部分地市城鎮職工大額補充醫療保險，不僅提高了參保群眾的保障程度，而且減輕了政府負擔，同時規范了醫保基金的使用，取得了良好的社會效益。但是，除政府相關部門外，在其它政府部門、新聞媒體、社會公眾，甚至是參保群眾中卻影響甚微，其中一個重要原因就是對商業保險機構參與醫改的重要意義和工作成效宣傳力度不夠，制約了商業保險公司在醫改中發揮更大的作用。

四、推動陜西商業保險參與我省醫改工作的建議

(一)健全制度安排

政府通過購買商業保險公司的服務，既可充分發揮商業保險精算、風險管理、長期資產負債匹配優勢，又可節約行政支出和管理成本，實現基本醫療保障與商業保險的資源共享與互動。省政府應適時出臺專門指導意見推動商業保險公司經辦基本醫保，明確商業保險公司經辦領域、基本原則、運營方式和監督管理等，逐步擴大商業保險公司經辦管理城鎮職工、城鎮居民及新農合基本醫保基金、醫保個人帳戶余額購買商業健康保險項目的覆蓋面，實現管辦分離，提升運營效率。

(二)制定稅收優惠政策

通過發揮稅收杠桿作用，提高商業健康保險市場的有效需求。一是提升企業補充保險稅優比例。出臺統一的補充醫療保險制度，完善財稅支持政策，將補充醫療保險保費稅前列支比例逐步提高，鼓勵企業為職工建立補充醫療保險。二是試點個人購買商業健康保險的稅優政策。在部分地區先行試點，減免個人購買商業健康保險的所得稅，鼓勵商業健康保險業務的發展。

(三)加快信息化建設

醫療信息化建設是推動醫改的有效途徑，醫療信息化水平的提高可以有效促進商業保險參與醫改的深度和廣度。商業保險機構要積極主動參與全省醫療信息化建設，從而加強商業保險與社保部門、醫療機構的信息合作，實現“三位一體”的客戶健康檔案和診療信息的共建，擴大商業保險“醫保通”平臺的覆蓋范圍，建立保險公司與醫療機構風險共擔、利益共享的合作機制。

(四)營造良好輿論環境

利用城鄉居民大病保險在全省試點和推廣之際，適時通過電視、報紙、網絡等傳播媒介，宣傳商業保險服務醫改的典型案例，提高各級政府和廣大群眾對商業保險參與醫改的認知度。加強與參保客戶的交流互動，通過開展問卷或電話調查，建立與客戶的互動平臺，及時了解客戶的真實需求，不斷改進和提高保險業服務醫改的能力和水平。

[1] 趙正永.堅定信心 狠抓落實 扎實推進醫改工作邁入新階段[J].陜西醫改2012(2):4-7.

[2] 胡錦濤.堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進 為全面建成小康社會而奮斗——中國共產黨第十八次代表大會報告[R].北京：人民出版社，2012.

[3] 中華人民共和國國家發展和改革委員會.關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見(發改社會[2012]2605號)[EB/OL].http://www.sdpc.gov.cn/.2012.

[4] 中國保險監督管理委員會陜西監管局.陜西保險業2010-2013年統計數據[EB/OL].http://www.circ.gov.cn/.2014.[5] 陜西省統計局.2013年陜西省國民經濟和社會發展計公報[EB/OL].http://www.sn.stats.gov.cn/.2014.

[6] 中華人民共和國財政部.財政部國家稅務總局關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知(財稅[2009]27號)[EB/OL].http://www.mof.gov.cn/.2009.

(責任編輯：司國安)

Research on Commercial Insurance Involved in Health Care Reform Take Shaanxi Province as An Example

LIU Yang

(School of Finance and Economics,Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710049，China)

The active participation of Shaanxi province commercial insurance in health care reform in recent years has become an important part of medical security system,which plays an important role in improving the people′s medical insurance. But this paper points out that there still exist some problems in terms of its narrow coverage,unified cognitions among parties,and inadequate policy support. By comprehensively analyzing the cause of commercial insurance in Shaanxi,this paper makes a suggestion that the commercial insurance be deeply involved in health care policy.

commercial insurance;health care reform. Shaanxi

10.15896/j.xjtuskxb.201501013

2014-05-24

劉洋(1983- )，男，西安交通大學經濟與金融學院博士研究生。

F842.6

A

1008-245X(2015)01-0079-04