椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥326例觀察與護(hù)理

李玲莉 （荊州市第二人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州434000）

腰椎間盤突出癥是骨科常見病，占腰腿疼痛門診患者的20%左右［1］。對(duì)腰椎間盤突出癥，椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)是一種新的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)和安全可靠的治療方法［2，3］。我院于2011年10月至2014年7月，使用椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥326例患者，臨床效果顯著。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者326例，其中男219例，女107例；年齡19～83歲，平均 （45.82～12.02）歲。患者均有典型腰腿痛癥狀。體檢：腰部壓痛、直腿陽(yáng)性 （部分患者可無(wú)）；CT、MRI檢查確診椎間盤突出表現(xiàn)，腰椎動(dòng)力位片排除腰椎失穩(wěn)；腰腿痛病程1周～18個(gè)月。326例患者M(jìn)RI檢查示共420個(gè)退變突出間盤：L3～L4計(jì)32例次，L4～L5計(jì)286例次，L5～S1計(jì)102例次。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，腹部采用脊柱手術(shù)俯臥位軟墊。C型臂定位，在病變椎間盤節(jié)段棘突正中線旁開8～10cm處穿刺點(diǎn)切一7mm皮膚切口，以穿刺針經(jīng)椎間孔經(jīng)入椎間盤內(nèi)。以美蘭＋碘油將椎間盤染色。三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張后將椎間孔鏡工作套管置入責(zé)任椎間盤內(nèi)，安放椎間孔鏡系統(tǒng)并用3000mL袋裝生理鹽水沖洗系統(tǒng)，徹底摘除染色突出變性髓核組織，持續(xù)生理鹽水灌洗沖除炎性致痛因子，Ellman可屈性雙極射頻 （radiofrequency，RF）收縮組織或突出物、止血、消融、纖維環(huán)及髓核成型［4］。

1.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后住院時(shí)間5～10d，平均 （5.67±0.78）d。以患者下肢直腿抬高體征消失判斷腰椎間盤突出癥愈后，結(jié)果直腿抬高體征消失率89%。據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后患者末次隨訪［5］，優(yōu)256例，良40例，可20例，差10例，優(yōu)良率90.80%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

1）術(shù)前疼痛護(hù)理 術(shù)前與患者交談中運(yùn)用VAS觀察患者腰腿疼痛的表情變化，將6個(gè)不同的面部表情疼痛的程度轉(zhuǎn)換為疼痛分?jǐn)?shù)。在10分制的標(biāo)尺上由患者根據(jù)疼痛自評(píng)無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。術(shù)前VAS評(píng)分為 （7.58±1.65）分，術(shù)后再次評(píng)分，中重度疼痛患者應(yīng)告知醫(yī)師，采取物理療法并給予非甾體類消炎止痛藥物。

2）術(shù)前心理護(hù)理 患者及家屬對(duì)微創(chuàng)手術(shù)方式存在認(rèn)識(shí)不足而產(chǎn)生的恐懼心理，術(shù)前必須告知患者，局麻下手術(shù)患者處于清醒狀態(tài)，可與醫(yī)師及時(shí)交流和互動(dòng)。如有不適及時(shí)告訴醫(yī)師。手術(shù)病友間的互動(dòng)也可消除緊張恐懼心理。本組326例患者無(wú)1例因恐懼等心理因素放棄手術(shù)。

3）術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1d告知患者手術(shù)的時(shí)間，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，如皮膚清潔，大小便排泄等。術(shù)前2h少量進(jìn)食水，術(shù)前做好碘過(guò)敏試驗(yàn)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

1）生命體征的護(hù)理 術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血壓升高或降低、心率及呼吸產(chǎn)生較大變化時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)暫停手術(shù)。

2）體位護(hù)理 術(shù)中患者采用俯臥位，時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)身體各部位不舒服。手術(shù)護(hù)士應(yīng)觀察患者，間隔幾分鐘詢問(wèn)患者。必要時(shí)按摩活動(dòng)一下患者的頭頸及四肢。

3）術(shù)中疼痛的護(hù)理 術(shù)中患者因手術(shù)刺激，有時(shí)會(huì)加重疼痛。必要時(shí)可肌注止痛藥物。

2.3 術(shù)后護(hù)理

1）觀察生命體征 術(shù)后6h內(nèi)觀察穿刺處敷貼有無(wú)滲血及腫脹發(fā)生；嚴(yán)密觀察患者呼吸、血壓及心率情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。有活動(dòng)性出血應(yīng)及時(shí)處理，有明顯腫脹并加重應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，分析原因并處理。嚴(yán)密觀察下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況、腰腿痛改變情況，術(shù)后腰腿痛VAS為 （1.53±1.25）分。與術(shù)前評(píng)分 （7.58±1.65）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。

2）并發(fā)癥觀察 椎間孔鏡手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，并發(fā)癥相對(duì)較少。但也有不少并發(fā)癥產(chǎn)生。如：突出椎間盤減壓不徹底、神經(jīng)損傷、背根神經(jīng)節(jié)損傷、錯(cuò)誤節(jié)段手術(shù)、感染、椎間盤炎、無(wú)菌性椎間盤炎、皮下或深部血腫、血管損傷、腸道和輸尿管損傷、腦脊液漏或硬膜損傷、過(guò)度鎮(zhèn)靜、軟組織損傷等。本組病例發(fā)生：突出椎間盤減壓不徹底6例，癥狀緩解不明顯改為開發(fā)手術(shù)；出現(xiàn)當(dāng)天一過(guò)性下肢皮膚感覺異常24例；腸道損傷1例；神經(jīng)損傷1例，無(wú)血管損傷及感染病例。

3）體位護(hù)理 術(shù)后患者臥硬板床24h，在床上大小便。24h后可佩戴腰圍下床行走，避免彎腰，保持大便通暢，注意用力方式，避免用力咳嗽等。

4）功能鍛煉 椎間盤微創(chuàng)手術(shù)后一定要及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，講明功能鍛煉的重要意義。患者適當(dāng)?shù)念i、肩、背部功能練習(xí)有助于促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)局部肌力，保持脊柱穩(wěn)定性［1］。①直腿抬高運(yùn)動(dòng)。每天活動(dòng)3～5次，每次20～30min，早期直腿抬高訓(xùn)練可顯著提高手術(shù)效果，消除神經(jīng)根水腫、預(yù)防神經(jīng)粘連［6］。②腰背肌功能鍛煉［7］。具體方法有五點(diǎn)式、三點(diǎn)式、飛燕式。

5）出院宣教 平時(shí)臥硬板床休息，術(shù)后1月內(nèi)佩戴腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不可做彎腰活動(dòng)，避免負(fù)重。應(yīng)叮囑患者隨時(shí)觀察自己的病情，并加以保護(hù)，避免病情的復(fù)發(fā)或加重。如出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生或到醫(yī)院復(fù)診［1］。重視功能鍛煉 .但運(yùn)動(dòng)量以腰腿部無(wú)不適為宜，循序漸進(jìn)，持之以恒。

3 結(jié)語(yǔ)

目前椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥因其創(chuàng)傷小、見效快、安全好，這種新的治療手段越來(lái)越被廣大患者所接受。通過(guò)本組病例的觀察和總結(jié)，筆者認(rèn)識(shí)到，椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)圍手術(shù)期的術(shù)前心理護(hù)理尤為重要［8］。通過(guò)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分觀察，及時(shí)溝通，及時(shí)交流，心理護(hù)理干預(yù)有明顯的緩解慢性疼痛患者的焦慮具作用，減輕疼痛，治療效果顯著，明顯提高患者生存質(zhì)量和主觀幸福感。術(shù)前體位訓(xùn)練和心理護(hù)理、術(shù)中細(xì)致病情觀察、術(shù)后功能鍛煉可顯著提高手術(shù)效果，也是術(shù)后患者正常生活和重返社會(huì)的重要保證。

［1］ 瞿群威，朱書秀，張軍 .實(shí)用腰椎間盤微創(chuàng)治療學(xué) ［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：151，539，541.

［2］ 王建.周躍 .張正豐.等 .經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療極外側(cè)腰椎間盤突出癥 ［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18（7）：494～497.

［3］ 姚共和 .腰椎間盤突出癥治療方法的選擇 ［J］.中國(guó)骨傷，2009，22（4）：247～249.

［4］ 梅莉 .經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的護(hù)理 ［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30（5）：430.

［5］ 何升華，彭俊字，趙樣 .經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎閫盤突出癥近期療效觀察 ［J］.中國(guó)骨傷，2011，24（1）：72～74.

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［7］ 燕欣秀，王全責(zé)，吳艷靜 .等 .針刀術(shù)治療腰椎問(wèn)盤突出癥180例嘲術(shù)期護(hù)理 ［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（29）：35～36.

［8］ 李梅香，王傳升，馬振武 .心理干預(yù)對(duì)腰椎間盤突出癥介入治療患者心理狀況的影響 ［J］.中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2005，13（3）：194～196.