國(guó)產(chǎn)低溫等離子滅菌器應(yīng)用于硬式內(nèi)鏡滅菌的臨床效果及成本核算

蔣霞 劉怡素 夏小軍 皮芳萍

(湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

?

·護(hù)理管理·

國(guó)產(chǎn)低溫等離子滅菌器應(yīng)用于硬式內(nèi)鏡滅菌的臨床效果及成本核算

蔣霞 劉怡素 夏小軍 皮芳萍

(湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

目的 探討國(guó)產(chǎn)H2O2低溫等離子滅菌器在硬式內(nèi)鏡滅菌管理中的臨床效果以及成本核算。 方法 比較我院2007年8月-2013年12月使用國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口兩種H2O2等離子低溫滅菌器以及戊二醛浸泡三種不同的方法滅菌后的手術(shù)器械在滅菌效果、滅菌時(shí)間、滅菌成本以及工作人員的操作安全性四個(gè)方面的差異。結(jié)果 三種滅菌方法效果均確切，但滅菌時(shí)間、成本以及安全性卻各有其優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)論 滅菌劑改良為“卡匣”的國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌器滅菌效果可靠、滅菌時(shí)間短、操作安全簡(jiǎn)易、成本經(jīng)濟(jì)合算，是一種安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的低溫滅菌設(shè)備。

國(guó)產(chǎn)低溫等離子滅菌器； 硬式內(nèi)鏡滅菌； 成本

Domestic low-temperature plasma sterilizer； Rigid endoscope sterilization； Cos

H2O2等離子低溫滅菌技術(shù)是消毒領(lǐng)域近年來(lái)出現(xiàn)的一項(xiàng)新的滅菌技術(shù)，它克服了環(huán)氧乙烷、低溫蒸汽甲醛滅菌等方法時(shí)間長(zhǎng)、有毒性等缺點(diǎn)，是一種既安全又可靠的全新的醫(yī)療器械低溫滅菌方法[1]。由于該方法滅菌溫度不超過(guò)55 ℃，故廣泛適用于手術(shù)室畏熱畏濕醫(yī)療器材的滅菌。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院手術(shù)室硬式內(nèi)窺鏡器材的滅菌方法可謂多種多樣，既有使用美國(guó)“強(qiáng)生”H2O2等離子低溫滅菌器，也有使用國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌器。還有許多二級(jí)醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)條件有限，目前仍然使用2%戊二醛浸泡滅菌。如何利用有限的醫(yī)療資源，做好內(nèi)鏡手術(shù)器械的消毒與滅菌，在確保滅菌效果的前提下，盡可能的降低醫(yī)療成本，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)，成為現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理管理者比較關(guān)注的一個(gè)問題。為有效探討這一問題，我院手術(shù)室于2007年8月-2013年12月相繼使用“三源”、“凱斯普”、“老肯”三種國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌器、美國(guó)“強(qiáng)生”H2O2等離子低溫滅菌器以及2%戊二醛浸泡滅菌三種低溫滅菌方法先后運(yùn)用于內(nèi)鏡手術(shù)器械的滅菌，并比較效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院手術(shù)室為探索一種更適合臨床使用的低溫滅菌方法，展開了相關(guān)方面的研究。我們對(duì)“腹腔鏡成套手術(shù)器械”和“膽道鏡”采用不同的方法滅菌。2007年8月-2008年5月完成肝膽微創(chuàng)手術(shù)1 777臺(tái)，器械采用國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌(滅菌劑200 mL瓶裝)，成功滅菌945鍋次； 2008年6月-2009年7月完成肝膽微創(chuàng)手術(shù)2 538 臺(tái)，器械采用美國(guó)“強(qiáng)生STEREAD100S”H2O2等離子低溫滅菌，成功滅菌958鍋次；2008年12月-2010年6月, 使用2%戊二醛浸泡滅菌膽道鏡151頻次；幾年后，國(guó)內(nèi)某些H2O2等離子低溫滅菌器品牌改變了滅菌劑的投放方式，把58%的H2O2溶液裝進(jìn)膠囊并制成卡匣，使用“滅菌劑卡匣”代替了以前的“瓶裝滅菌劑”，從而使工作人員操作更安全。我院在2013年再次引進(jìn)這種滅菌劑并改良為“卡匣”的國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌器應(yīng)用于手術(shù)室，2013年5-12月成功滅菌970鍋次。

1.2 方法

1.2.1 分組 按不同時(shí)段把調(diào)查對(duì)象分為四組，其中2007年8月-2008年5月使用國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌組為1組；2008年6月-2009年7月使用美國(guó)“強(qiáng)生”H2O2等離子低溫滅菌組為2組；2008年12月-2010年6月使用2%戊二醛浸泡滅菌組為3組；2013年5-12月使用改良后的國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌組為4組。

1.2.2 操作人員資質(zhì) 設(shè)專職清洗消毒護(hù)士1名，經(jīng)院感科與科室規(guī)范化培訓(xùn)，熟練掌握內(nèi)鏡手術(shù)器械清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范。

1.2.3 滅菌方法

1.2.3.1 滅菌前準(zhǔn)備 滅菌前的手術(shù)器械完全按照國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的“內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004版)”進(jìn)行清洗與干燥，需低溫滅菌者規(guī)范打包；需浸泡滅菌的手術(shù)器材則不需打包直接放入浸泡缸。

1.2.3.2 低溫滅菌物品的裝載與滅菌 物品裝載必須達(dá)到一定的要求，做到合理擺放，避免重疊，滅菌袋的透明面朝同一方向，所有裝載物品不要碰到鍋壁，上層金屬架上物品與鍋?lái)敳苛粲? cm的間隙。物品間擺放不要太緊，否則將影響等離子的產(chǎn)生[2]。物品裝載完畢關(guān)上機(jī)艙門，根據(jù)裝載物品的特點(diǎn)選擇合適的滅菌循環(huán)，啟動(dòng)滅菌程序，系統(tǒng)按照抽真空→第一次注射、擴(kuò)散、等離子→第二次注射、擴(kuò)散、等離子→通風(fēng)四個(gè)階段自動(dòng)滅菌，待系統(tǒng)提示滅菌完成后，打開機(jī)艙門，檢查物理檢測(cè)、化學(xué)檢測(cè)效果是否合格，即可取出滅菌物品使用或送入無(wú)菌物品儲(chǔ)存間備用。

1.2.3.3 2%戊二醛浸泡滅菌法 浸泡前，使用戊二醛濃度檢測(cè)專用試紙檢測(cè)戊二醛濃度已達(dá)標(biāo)，然后將清洗干燥的手術(shù)器械放入戊二醛浸泡液中，注意浸泡時(shí)需打開所有器械的關(guān)節(jié)、軸節(jié)部，管腔內(nèi)需注滿消毒液，所有器械不得露出液面以外。使用定時(shí)器控制浸泡時(shí)間，浸泡滅菌過(guò)程中不得中途加入其他物品。

1.2.4 滅菌效果的監(jiān)測(cè)

1.2.4.1 等離子低溫滅菌效果的監(jiān)測(cè) 通過(guò)對(duì)滅菌過(guò)程的物理檢測(cè)、滅菌后的化學(xué)檢測(cè)、生物檢測(cè)以及滅菌后器械、物品的無(wú)菌試驗(yàn)來(lái)考察滅菌效果。其中物理檢測(cè)每鍋一次；化學(xué)檢測(cè)每包一次；生物檢測(cè)每周一次，美國(guó)“強(qiáng)生”H2O2等離子低溫滅菌器和改良后的國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌器因本身配有生物培養(yǎng)箱，滅菌效果的檢測(cè)更為方便，生物監(jiān)測(cè)可以做到每天一次，監(jiān)測(cè)菌種為3M枯草桿菌黑色變種芽孢和嗜熱脂肪桿菌芽孢(ATCC7953)；滅菌后物品的無(wú)菌試驗(yàn)每月一次，由感控護(hù)士采樣后直接送往醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.4.2 2%戊二醛浸泡組滅菌效果的監(jiān)測(cè) 通過(guò)對(duì)使用前消毒液的濃度監(jiān)測(cè)以及對(duì)使用中的消毒液、滅菌后器械的無(wú)菌試驗(yàn)來(lái)考查滅菌效果。濃度監(jiān)測(cè)每天一次，無(wú)菌試驗(yàn)每月一次。

1.2.5 觀察指標(biāo) 滅菌后，手術(shù)器械的滅菌效果、滅菌時(shí)間、滅菌成本以及工作人員的操作安全性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 滅菌效果的比較資料為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 滅菌效果 見表1，2。1組有2次化學(xué)檢測(cè)不合格，2組和4組均有兩次生物監(jiān)測(cè)不合格。

表1 等離子低溫滅菌1、2、4組的滅菌效果比較 鍋次

表2 浸泡3組的滅菌效果 次

2.2 滅菌時(shí)間 1組和4組滅菌的標(biāo)準(zhǔn)模式為52～56 min/鍋，適用于外形簡(jiǎn)單、表面光潔無(wú)管腔的多件手術(shù)器械；加強(qiáng)模式68～75 min/鍋，適用于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、具有細(xì)長(zhǎng)管腔的手術(shù)器械。2組完成短循環(huán)滅菌需要55 min，完成長(zhǎng)循環(huán)滅菌需要71 min，長(zhǎng)循環(huán)滅菌適用于帶有長(zhǎng)管腔類的手術(shù)器械。3組2%戊二醛浸泡滅菌則需10 h。

2.3 滅菌成本 見表3，4。1、2、4組每鍋以處理2套腹腔鏡手術(shù)器械所需材料計(jì)入滅菌成本；3組每周更換一次消毒液需戊二醛10 000 mL，市售2 500 mL 戊二醛價(jià)格為35.65元左右，以每周平均使用次數(shù)為10次計(jì)入滅菌成本。

表3 1、2、4組滅菌成本比較 元

表4 浸泡3組的滅菌成本 元

2.4 工作人員的操作安全性 1組滅菌器由于儀器設(shè)置本身的原因，其滅菌劑的補(bǔ)充方式為200 mL瓶裝開放式給液，工作人員在更換滅菌劑時(shí)，有可能直接接觸58%濃過(guò)氧化氫液。本組出現(xiàn)2名護(hù)士操作中不慎將手指部位皮膚灼傷。2組和4組滅菌器操作過(guò)程中沒有發(fā)生類似現(xiàn)象。3組滅菌過(guò)程中，有少數(shù)工作人員出現(xiàn)手部皮膚過(guò)敏，眼睛刺痛等癥狀。

3 討論

3.1 滅菌效果 從表1、2的結(jié)果來(lái)看，國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌、美國(guó)“強(qiáng)生”H2O2等離子低溫滅菌與2%戊二醛浸泡滅菌物理檢測(cè)、滅菌后物品無(wú)菌試驗(yàn)均為100%。雖然化學(xué)檢測(cè)與生物監(jiān)測(cè)結(jié)果稍有差異，但三組滅菌效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1組國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌器成功滅菌的945鍋次有2鍋化學(xué)檢測(cè)未通過(guò)，經(jīng)更換另一批號(hào)的指示卡和指示膠帶，重新包裝再次滅菌后，化學(xué)檢測(cè)成功通過(guò)，分析原因可能與該批次的化學(xué)指示卡、指示膠帶轉(zhuǎn)運(yùn)以及保存的環(huán)境未達(dá)說(shuō)明書的要求存在一定的關(guān)系；2組生物監(jiān)測(cè)有一次生物培養(yǎng)陽(yáng)性，經(jīng)調(diào)查，確定為工作人員誤操作，把生物試劑芽孢放入等離子鍋滅菌前，就已經(jīng)把試劑的頂蓋下壓，使H2O2等離子體無(wú)法進(jìn)入試劑小瓶與芽孢接觸，導(dǎo)致芽孢不能被滅活，以致于生物培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性，我們召回該鍋次的所有滅菌產(chǎn)品，重新滅菌并連續(xù)生物培養(yǎng)三次，均獲得陰性結(jié)果。4組生物監(jiān)測(cè)亦有2次生物培養(yǎng)陽(yáng)性，我們?cè)诖_認(rèn)沒有工作人員操作失誤的前提下，將該批次的國(guó)產(chǎn)生物試劑更換為進(jìn)口生物試劑，召回該鍋次的所有滅菌產(chǎn)品，重新滅菌并連續(xù)生物培養(yǎng)三次，獲得的結(jié)果均為陰性。后來(lái)我們通過(guò)與向我們提供“國(guó)產(chǎn)生物試劑”的供應(yīng)商溝通，得悉他們?cè)谕瑫r(shí)期也得到了來(lái)自其他醫(yī)院的相同信息。并且這幾家醫(yī)院都在使用該供應(yīng)商提供的同批次生物試劑。于是我們分析該批次的國(guó)產(chǎn)生物試劑的質(zhì)量是否存在有某些缺陷的可能。

3.2 滅菌時(shí)間 H2O2等離子低溫滅菌僅需55～71 min，滅菌時(shí)間短，適用于手術(shù)室緊急和連臺(tái)手術(shù)時(shí)手術(shù)器械的滅菌[3]。2%戊二醛浸泡滅菌所需時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10 h，不適合手術(shù)室緊急、連臺(tái)手術(shù)快速周轉(zhuǎn)的需要。在較多的二級(jí)醫(yī)院手術(shù)室，昂貴的醫(yī)療器械購(gòu)入成本使手術(shù)周轉(zhuǎn)減慢，外科發(fā)展受到制約。而安全、快速的等離子低溫滅菌方法可以有效解決這一難題，提高手術(shù)周轉(zhuǎn)速度，加快手術(shù)器械周轉(zhuǎn)，從而減少購(gòu)入昂貴的醫(yī)療器械，降低手術(shù)成本的投入。

3.3 滅菌成本 三種滅菌方法中，2%戊二醛浸泡滅菌與國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)“強(qiáng)生STEREAD100S”H2O2等離子低溫滅菌。

3.4 工作人員的操作安全性 1、2、4組所使用滅菌劑“H2O2”為強(qiáng)氧化劑，藥液如與皮膚直接接觸可引起淺表部位皮膚灼傷，我院2007年8月-2008年5月使用國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌器時(shí)就出現(xiàn)了類似情況。美國(guó)“強(qiáng)生”H2O2等離子低溫滅菌器與滅菌劑改良為“卡匣”的國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌器的滅菌劑均采用58%H2O2膠囊，使用時(shí)裝入專用卡匣，滅菌過(guò)程中卡匣自動(dòng)裝卸，從滅菌劑的使用到丟棄，操作人員無(wú)需與58%H2O2直接接觸，使用安全可靠。 2%戊二醛浸泡滅菌則由于戊二醛具有明顯的黏膜毒性和皮膚刺激性，接觸戊二醛的醫(yī)護(hù)人員可出現(xiàn)不同程度的噴嚏、頭痛、流淚、皮疹和慢性咳嗽等癥狀[4]。戊二醛還可能在醫(yī)護(hù)人員中引起過(guò)敏反應(yīng)，甚至引起醫(yī)護(hù)人員職業(yè)性哮喘[5]。

手術(shù)器械的滅菌是醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，更是手術(shù)病人安全的保障。手術(shù)室工作人員如果不懂得合理的使用和選擇科學(xué)的滅菌方法和監(jiān)測(cè)技術(shù)，勢(shì)必影響手術(shù)的正常開展[6]。

我院手術(shù)室經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的操作與驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌效果確切，成本經(jīng)濟(jì)劃算，滅菌時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單易行，但“滅菌劑為瓶裝”的國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌器滅菌劑的投放方式需要改進(jìn)，否則工作人員在更換滅菌劑時(shí)，由于可能直接接觸H2O2溶液引起手部皮膚的燒傷；美國(guó)“強(qiáng)生”H2O2等離子低溫滅菌效果可靠，滅菌時(shí)間短，但設(shè)備的首次購(gòu)置成本和日常運(yùn)行成本均較高，在目前的中國(guó)國(guó)情下難以成為一種大眾化的醫(yī)院基礎(chǔ)消毒設(shè)施；2%戊二醛浸泡滅菌效果可靠，但滅菌時(shí)間長(zhǎng)，不適合手術(shù)室緊急、連臺(tái)手術(shù)快速周轉(zhuǎn)的需要，同時(shí)由于戊二醛浸泡取用過(guò)程中的二次污染以及殘留的戊二醛液對(duì)患者體腔和切口造成的刺激，導(dǎo)致傷口不良愈合率上升[7]。

近年來(lái)，國(guó)產(chǎn)H2O2等離子低溫滅菌技術(shù)日趨成熟，設(shè)備購(gòu)置成本和購(gòu)入后的日常使用成本均較同類進(jìn)口產(chǎn)品大幅降低，尤其是某些主流品牌已經(jīng)克服“瓶裝滅菌劑”開放式給液的缺點(diǎn)，采用“卡匣”密閉式給液，從滅菌劑的使用到丟棄，操作人員無(wú)需與58%濃H2O2直接接觸，使用安全可靠，大大提高了工作人員操作的安全性。在手術(shù)室使用過(guò)程中，只要熟練掌握它的性能與特點(diǎn)，規(guī)范操作與監(jiān)測(cè)，把好各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制關(guān)，如按照說(shuō)明書要求規(guī)范保管化學(xué)指示卡與指示膠帶、合理存放生物試劑、定期開展生物實(shí)驗(yàn)的對(duì)照實(shí)驗(yàn)等，不但能提高滅菌成功率，得到良好的滅菌效果，還能減少耗材浪費(fèi)，降低滅菌成本[8]。

[1] 朱娟麗，張明學(xué)，邢玉斌，等.低溫等離子體滅菌機(jī)的使用對(duì)關(guān)節(jié)鏡滅菌效果的評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(5)：667-668.

[2] 孫顯秀.低溫等離子體滅菌器對(duì)滅菌物品清洗和包裝質(zhì)量的要求[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2010,27(2)：214.

[3] 李大祈.兩種低溫滅菌方法在醫(yī)院物品滅菌中的選擇運(yùn)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007,17(9)：1112-1117.

[4] 涂勤.戊二醛的職業(yè)危害及防護(hù)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006,22(4)：502.

[5] 徐文體.戊二醛殺菌作用及不良反應(yīng)研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2003,30(3)：401.

[6] 黃瑞娟.加強(qiáng)醫(yī)院消毒滅菌器械的管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007,17(9)：1133.

[7] 王印月.腔鏡器械應(yīng)用H2O2等離子低溫的價(jià)值分析[J].護(hù)理與康復(fù)，2010,9(5)：415-417.

[8] 沈彩霞，馬艷會(huì).國(guó)產(chǎn)H2O2等離子體低溫滅菌器在手術(shù)室使用中的全程質(zhì)量控制[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009,24(3)：219-221.

2007年度湖南省人民醫(yī)院仁術(shù)科研發(fā)展基金[編號(hào)：(2008)49]

蔣霞(1974-)，女，碩士在讀，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事外科手術(shù)室護(hù)理及護(hù)理管理工作

R472.1

C

1002-6975(2015)02-0112-04

2014-09-29)