急性顱腦損傷并發(fā)靜脈竇血栓塞1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙文杰，朱青峰

(1．山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001;2．解放軍264醫(yī)院，山西 太原 030001)

顱腦外傷后并發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVT)在臨床中極為少見(jiàn)，容易誤診、漏診，治療不及時(shí)可引起嚴(yán)重后果，甚至死亡［1，2］。現(xiàn)將解放軍264醫(yī)院收治的1例顱腦外傷后1周左右并發(fā)CVT的患兒的診治情況及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 病例資料

李某，男，10歲，主因頭部外傷后頭痛、頭暈、惡心1 d于2014年10月27日入院。患兒于入院前1 d騎自行車(chē)時(shí)摔倒，右側(cè)頭枕部先著地，受傷后無(wú)意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙，但頭痛明顯，頻繁嘔吐。頭顱CT提示右側(cè)顳、枕腦挫裂傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)積氣、顱骨骨折，中線結(jié)構(gòu)稍左偏。入院查體:體溫37．8℃，脈搏98次/min，呼吸 22 次/min，血壓121/78 mm Hg。嗜睡，語(yǔ)言尚流利，認(rèn)知功能正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3 mm，對(duì)光反射靈敏。頸部軟，無(wú)抵抗，右側(cè)枕部軟組織青紫腫脹，牙痛，右側(cè)乳突部位淤血、壓痛，雙側(cè)鼻腔、外耳道無(wú)血跡及液體滲出。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。頭顱CT提示右側(cè)顳部、頂枕部硬膜下高密度陰影，局部腦組織受壓、腦溝變淺，右側(cè)腦室輕度受壓，中線結(jié)構(gòu)略向左偏(圖1A、B、C、D)。經(jīng)過(guò)討論評(píng)估，患兒尚未到達(dá)手術(shù)指征，給予嚴(yán)密觀察生命體征變、脫水、激素、神經(jīng)保護(hù)等對(duì)癥治療。治療期間患兒嘔吐頻次減少，從入院時(shí)6～7次/d減少為2～3次/d，意識(shí)、肢體活動(dòng)無(wú)加重。住院第6天，患兒出現(xiàn)嗜睡，復(fù)視，嘔吐頻繁，嘔吐頻次增加(8～10次/d)，眼底檢查:雙側(cè)視乳頭水腫。腰椎穿刺:腰穿壓力520 mm Hg，血性腦脊液，腦脊液常規(guī):白細(xì)胞數(shù)3個(gè)/ul，紅細(xì)胞:滿視野皺縮紅細(xì)胞，腦脊液生化結(jié)果正常。復(fù)查頭顱CT右側(cè)硬膜下血腫沒(méi)有增加，中線結(jié)構(gòu)略向左偏，和入院時(shí)相比，變化不明顯，仍未達(dá)到開(kāi)顱減壓指征。頭顱MRV提示，矢狀竇顯影良好，左側(cè)橫竇不顯影，右側(cè)橫竇顯影，但右側(cè)乙狀竇和頸內(nèi)靜脈移行處連續(xù)性中斷，頸內(nèi)靜脈顯影模糊(圖1E、F)，考慮顱腦外傷后橫竇、乙狀竇血栓形成。雖然頭顱外傷1周，顱內(nèi)仍有血腫，但考慮到患兒目前的癥狀主要是顱內(nèi)靜脈靜脈竇血栓導(dǎo)致高顱壓所致，如果不能使閉塞的靜脈竇開(kāi)通，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，所以決定在對(duì)癥治療的同時(shí)給予抗凝、抗血小板治療(低分子肝素鈣，皮下注射，2次/d，阿司匹林25 mg/d)，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血系列，病情變化隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，以防顱內(nèi)血腫增多。抗凝、抗聚治療3 d后，患兒臨床癥狀逐漸改善，治療第10天，臨床癥狀完全消失，再次復(fù)查頭顱MRV，提示左側(cè)橫竇顯影，右側(cè)橫竇、乙狀竇較治療前粗大，乙狀竇和頸內(nèi)靜脈移行處有連續(xù)，頸內(nèi)靜脈顯影良好(見(jiàn)圖1G、H)，頭顱CT提示原有血腫吸收好轉(zhuǎn)，右側(cè)腦室輕度變窄，中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。20 d患兒出院，建議繼續(xù)抗凝治療1月后復(fù)查。

圖1 圖A、B、C、D:住院后首次頭顱CT片，空箭頭所指為高密度的硬膜下出血;圖E、F:傷后1周頭顱核磁靜脈血管成像(MRV):粗空箭頭所指為左側(cè)橫竇閉塞，不顯影，細(xì)空箭頭所指為右側(cè)乙狀竇移行為右側(cè)頸內(nèi)靜脈處連續(xù)性中斷，頸內(nèi)靜脈顯影模糊;圖G、H:抗凝、抗小板治療10 d MRV:粗空箭頭所指為左側(cè)橫竇顯影，細(xì)空箭頭所指為右側(cè)乙狀竇移行于右側(cè)頸內(nèi)靜脈處連續(xù)性較治療前明顯好轉(zhuǎn)，頸內(nèi)靜脈顯影清晰。

2 討論

CVT是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻，常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為主要特征的特殊的缺血性腦血管病，該病發(fā)病率低，年發(fā)病率3～4/100萬(wàn)［3］左右，臨床表現(xiàn)不典型，缺少特異性，特別是合并引起顱內(nèi)壓增高的其它基礎(chǔ)病時(shí)，容易誤診和漏診，誤診率高達(dá)50%［4］。尤其是顱腦外傷后合并CVT極為罕見(jiàn)。王龍［5］等采用擴(kuò)大版科學(xué)引文索引檢索系統(tǒng)獲得1995年1月～2010年1月7篇(共15例)顱腦外傷后合并CVT的相關(guān)報(bào)道，由于其發(fā)病率低，加上顱腦外傷本身可以引起高顱壓癥狀，所以更容易誤診和漏診。由于顱腦外傷和CVT治療方法不同，所以一旦誤診或延誤治療，往往引起嚴(yán)重后果，病死率可高達(dá)20% ～50%左右［1］。即使診斷明確，應(yīng)用肝素抗凝治療后，仍有10%的死亡率和2．8%的復(fù)發(fā)率［6］。所以對(duì)于顱腦外傷患者治療過(guò)程中出現(xiàn)不能用顱內(nèi)出血、挫傷以及水腫解釋的高顱壓癥狀時(shí)，一定要考慮是否繼發(fā)CVT，完善相關(guān)檢查，盡早明確診斷，調(diào)整治療方案。

關(guān)于顱腦外傷后合并CVT的機(jī)制目前仍不十分清楚，有學(xué)者［7，8］認(rèn)為顳骨、枕骨、顱底骨折是橫竇和乙狀竇栓塞發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，特別是顱內(nèi)靜脈竇附近的骨折。Rivkin［9］等對(duì)908例顱骨骨折患者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，其中63人(約10%)合并CVT，而且CVT發(fā)生在骨折部位臨近部位。本例患兒CVT部位和顱骨骨折為同一側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。可能的原因:一是顱內(nèi)靜脈竇被臨近的骨折或血腫壓迫而導(dǎo)致進(jìn)展性栓塞;二是致傷外力導(dǎo)致顱骨骨折的同時(shí)，可能同時(shí)造成顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)皮損傷或壁內(nèi)出血，導(dǎo)致骨折局部靜脈竇內(nèi)血栓形成，在脫水治療容量減少等誘因下，血栓生長(zhǎng)、延伸而堵塞整個(gè)靜脈竇導(dǎo)致回流障礙而產(chǎn)生臨床癥狀;三是顱腦外傷致顱內(nèi)壓增高，臨床使用促凝藥物、脫水藥物誘發(fā)CVT形成，而CVT形成后會(huì)進(jìn)一步使顱內(nèi)壓升高，繼而影響顱內(nèi)血流及腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)，而腦脊液、血流動(dòng)力學(xué)改變作用于靜脈竇，加速血栓形成，從而形成惡性循環(huán)［10］，最終促使CVT形成。

顱腦外傷后合并CVT的臨床表現(xiàn)，可因靜脈竇內(nèi)血栓的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)代償情況、靜脈竇的閉塞程度、年齡以及基礎(chǔ)疾病情況而有不同的臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為CVT導(dǎo)致高顱壓癥狀，患者可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、局灶性神經(jīng)功能障礙(復(fù)視、偏癱、癲癇等)。在這一點(diǎn)上，注意與顱腦外傷本身所引起的高顱壓相鑒別。

顱腦外傷合并CVT的診斷，主要依據(jù)顱腦外傷的受傷病史及高顱壓的臨床表現(xiàn)，結(jié)合其它輔助檢查手段而確診。特別是原發(fā)性顱腦外傷患者經(jīng)治療后癥狀減輕，數(shù)天后出現(xiàn)進(jìn)展性頭痛、頭暈、復(fù)視、視力減退、嘔吐、抽搐等癥狀，而普通CT檢查未發(fā)生遲發(fā)性出血或原有腦水腫加重，不能用原發(fā)顱腦損傷解釋患者高顱壓癥狀者，應(yīng)高度懷疑CVT［11］，建議進(jìn)一步行 CTA或MRV檢查，必要時(shí)行全腦血管造影(DSA)明確診斷。DSA不僅可以清楚地顯示靜脈竇內(nèi)血栓的部位、范圍，而且能夠顯示側(cè)枝循環(huán)代償循環(huán)情況，為下一步是否進(jìn)行介入干預(yù)治療提供重要信息。本例患者傷后1周出現(xiàn)頭痛加重、意識(shí)模糊、頻繁嘔吐等高顱壓癥狀，而CT檢查硬膜下血腫并未增加，經(jīng)MRV檢查而確診，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Rivkin［9］等建議對(duì)顱內(nèi)靜脈竇附近有顱骨骨折顱腦外傷患者，常規(guī)行MRV檢查，以盡早明確CVT，及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

顱腦外傷合并CVT的治療，要根據(jù)患者具體情況采用個(gè)體化的治療方案。確定個(gè)體化治療方案是應(yīng)考慮一下幾個(gè)方面因素:a)如果能夠明確由于局部凹陷骨折或血腫壓迫靜脈竇而導(dǎo)致CVT的，首先考慮手術(shù)治療，去除碎骨片或清除血腫，解除病因［12，13］，期望靜脈竇壓迫解除后而回流通暢;b)如果是彌漫性、廣泛性腦挫裂傷引起高顱壓、腦脊液回流障礙誘發(fā)CVT的，則可考慮行去骨瓣減壓、腦室外引流等措施，去除CVT形成的誘因;c)對(duì)于病因不明或無(wú)法手術(shù)干預(yù)時(shí)則給予擴(kuò)容稀釋血液、脫水降顱壓、神經(jīng)保護(hù)等對(duì)癥治療;d)抗凝治療。是否抗凝治療，文獻(xiàn)報(bào)道意見(jiàn)不一致，Stiefel等［14］不主張抗凝治療，以免出現(xiàn)進(jìn)展性顱內(nèi)血腫，除非患者出現(xiàn)進(jìn)展性CVT而神經(jīng)功能持續(xù)惡化者。而Einhaupl等［15］采用隨機(jī)對(duì)照雙盲法研究結(jié)果提示，抗凝治療能夠使CVT患者明顯受益，Xavier等［11］通過(guò)對(duì)20例顱腦外傷合并CVT的兒童患者治療的資料的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)抗凝治療同樣使患者獲益。也就是說(shuō)，對(duì)于合并急性顱腦損傷的CVT患者，抗凝治療并不是禁忌癥，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能。本例資料顯示，患兒硬膜下血腫1周并發(fā)CVT，給予抗凝治療，效果滿意，沒(méi)有出現(xiàn)顱內(nèi)血腫擴(kuò)大等不良后果。因此，有即使合并顱內(nèi)血腫，但CVT導(dǎo)致的高顱壓癥狀持續(xù)加重時(shí)，要在嚴(yán)密觀察瞳孔、意識(shí)等生命體征的前提下，選擇抗凝治療，同時(shí)要隨時(shí)復(fù)查頭顱CT;e)介入治療:隨著材料學(xué)和介入技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)介入治療越來(lái)越受到重視。采用靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓或者機(jī)械碎栓取得一定的療效［16，17］，近年來(lái) Solitaire 支架機(jī)械取栓在顱內(nèi)大動(dòng)脈急性閉塞中應(yīng)用［18，19］取得了較好的效果，有望在CVT治療中取得滿意的效果。f)溶栓治療:雖然溶栓治療能夠使多數(shù)CVT患者明顯獲益［6，20］，但對(duì)于急性顱腦外傷合并 CVT 的患者，溶栓可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血增加，所以不建議溶栓治療。

綜上所述，顱腦外傷患者治療過(guò)程中出現(xiàn)不明原因的高顱壓癥狀時(shí)，一定要警惕CVT發(fā)生，盡早明確診斷，選擇最佳的治療方案，使患者最大程度獲益。

［1］ 朱青峰，魏愛(ài)英，禹書(shū)寶，等．酷似硬膜下血腫的橫竇血栓1例［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19(8):510-511．

［2］ Nehme J，Décarie JC，Saliba I．Lateral Sinus Thrombosis:Complication of Minor Head Injury［J］．Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73(5):629-635．

［3］ Saposnik G，Barinagarrementeria F，Brown RD Jr，et al．Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis:a Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］．Stroke，2011，42(4):1158-1192．

［4］ 王 艷，趙新利，任玉琴，等．顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的早期診治成效于臨床意義分析［J］．中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(3):9-11．

［5］ 王 龍，陳謙學(xué)，王 峻，等．閉合性顱腦損傷后乙狀竇栓塞的診斷與治療［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(1):14-16．

［6］ 陳 旭，劉 藏，王月平，等，顱內(nèi)靜脈竇血栓急性期治療策略的初步研究［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(15):1254-1257．

［7］ Guenther G，Arauz A．Cerebral Venous Thrombosis:a Diagnostic and Treatment Update［J］．Neurologia，2011，26(8):488-489．

［8］ Xavier F，Komvilaisak P，Williams S，et al．Cerebral Sinovenous Thrombosis after Closed Head Injury［J］．J Trauma，2009，66(6):1599-604．

［9］ Rivkin MA，Saraiya PV，Woodrow SI．Sinovenous Thrombosis Associated with Skull Fracture in the Setting of Blunt Head Trauma［J］．Acta Neurochir(Wien)，2014，156(5):999-1007．

［10］ 岳 翠，郟潛新，歐陽(yáng)林，等．3．0磁共振診斷外傷后腦脊液循環(huán)障礙的臨床價(jià)值［J］．功能與分子影響學(xué)(電子版)，2012，1(4):279-281．

［11］ Xavier F，Komvilaisak P，Williams S，et al．Anticoagulant Therapy in Head Injury-associated Cerebral Sinovenous Thrombosis in Children［J］．Pediatr Blood Cancer，2014，61(11):2037-2042．

［12］ Yokota H，Eguchi T，Nobayashi M，et al．Persistent Intracranial Hypertension Caused by Superior Sagittal Sinus Stenosis Following Skull Fracture-case Report and Review of the Literature［J］．J Nerrosurg，2006，104(5):849-852．

［13］ Bushnell C，Saposnik G．Evaluation and Management of Cerebral Venous Thrombosis［J］．J Neurosurg Pediatr，2014，14(1):16-22．

［14］ Stiefel D，Eich G，Sacher P，et al．Postraumatic Duaral Sinus Thrombosis in Childhood［J］．Eur J Pedistr，2000，10(1):41-44．

［15］ Einhaupl KM，Villringer A，Meister W，et al．Heparin Treatment in Sinus Vernus Thrombosis［J］．Lancet，1991，338(8767):597-600．

［16］ 楊 勇，于臨源．顱內(nèi)靜脈竇血栓行血管內(nèi)介入治療的臨床價(jià)值分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，11(35):99-100．

［17］ 甄 勇，王書(shū)祥，何 亮，等．血管內(nèi)介入方法治療重癥顱內(nèi)靜脈竇血栓［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31(7):644-647．

［18］ Castonguay AC，Zaidat OO，Novakovin R，et al．Influence of Age on Clinical and Revascularization Outcome in the North American Solitaire Stent Retriever Acute Stroke Reqistry［J］．Stroke，2014，45(12):3631-3636．

［19］ Castonguay A，Zaidat O，Novakovin R，et al．E-040 Analysis of the APAN-100 Index as Predictor of Clinical Outcome in the Post-Marketing North American Solitaire Stent Retriever Acute Stroke Reqistry［J］．J Neurointerv Surg，2014，6(1):56．

［20］ Veoas LD，Steiz E，Canhao P，et al．Systemic Thrombolysis for Cerebral Venous and Dural Sinus Thrombosis:a Systematic Review．［J］．Cerebrovasc Dis，2014，37(1):43-50．