老年重癥肺炎預后危險因素分析

師東武，楊毓瑩

(1．山西省人民醫院，山西 太原 030012;2．蘇州大學，江蘇 蘇州 215021)

老年重癥肺炎是重癥醫學病房最常見的疾病，病情危重，死亡率高。本研究選取山西省人民醫院重癥醫學病房2011年11月～2015年1月符合重癥肺炎(年齡≥70歲)診斷標準的90例患者作為研究對象，通過回顧性分析探討影響老年重癥肺炎患者預后的危險因素。

1 資料與方法

1．1 一般資料

90例患者中男 62例，女 38例;年齡70～93歲，平均(76．3±12．6)歲;存活59例，死亡31例。病例選取根據2007年美國胸科學會(ATS)和美國感染病學會(IDSA)制訂標準。符合1條主要標準，或至少3項次要標準。主要標準:a)需要創傷性機械通氣;b)需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括:a)呼吸頻率＞30次/min;b)氧合指數(PaO2/FiO2)＜250;c)多肺葉受累;d)意識障礙;e)尿毒癥(BUN＞20 mg/dL);f)白細胞減少癥(WBC計數＜4×109/L);g)血小板減少癥(血小板計數＜100×109/L);h)體溫降低(中心體溫＜36℃);i)低血壓需要液體復蘇。

排除標準:a)年齡小于70歲者;b)因各種原因放棄治療者;c)入院后24 h內死亡者;d)合并嚴重心梗、重癥胰腺炎、晚期腫瘤等嚴重危及生命的非相關疾病。

1．2 方法

將病例分為存活組及死亡組，設計調查表，比較兩組患者年齡、APACHEⅡ評分、平均動脈壓(MAP)、乳酸、白細胞總數及血小板計數、降鈣素原、白蛋白、呼吸機使用時間、初始藥物治療是否適當等指標。

1．3 統計學方法

2 結果

2．1 基礎情況對比

死亡組與存活組在年齡、APACHEⅡ評分、MAP方面均有明顯差異，P＜0．01。而白蛋白亦有統計學差異，P＜0．05。見表1。

2．2 感染指標對比

死亡組與存活組在白細胞總數、血小板計數和乳酸方面無統計學差異，而在降鈣素原及菌血癥2個指標上有明顯統計學意義。見表2。

2．3 治療影響因素比較

呼吸機使用時間及初始抗菌藥物使用不當在死亡組與存活組之間均有統計學差異，分別為P＜0．01及P＜0．05。見表3。

表1 存活組和死亡組基本情況比較

表2 存活組和死亡組感染指標比較

表3 存活組和死亡組治療因素比較

3 討論

老年人由于常伴有重要臟器功能的減退，老年重癥肺炎往往病情危重，直接威脅生命，死亡率高。重癥醫學病房老年患者，同時合并多種基礎疾病，侵襲性操作多，免疫功能下降，容易受到病原菌的感染或在原有肺炎的基礎上感染加重而影響預后，危及患者生命。

患者的基礎因素可影響患者肺部感染的發生和發展［1］，如年齡、吸煙史、意識狀態、營養、合并基礎疾病等。表1選取患者的年齡和白蛋白作為患者基礎因素的指標進行對比，提示存活組與死亡組患者的年齡、白蛋白是患者死亡的相關危險因素。尤其是年齡因素，P＜0．01。因老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病、肺通氣功能差、慢性腎功能不全等多種基礎疾病，如果同時伴發肝腎功能衰竭、心功能衰竭、急性腦血管病、顱腦損傷、休克、電解質紊亂等其它系統疾病，更會導致患者死亡率增加。表1選取APACHEⅡ評分及MAP進行比較，P值均小于0．001。老年患者臟器功能減退，MAP偏低會導致組織低灌注，缺血缺氧，而最終影響病情的轉歸。因此，充分的液體治療、應用血管活性藥物來保證理想的血壓，對于老年重癥患者是非常重要的。

表2對于存活組和死亡組的感染指標進行對比分析。提示兩組患者白細胞總數、血小板計數及乳酸無明顯差異;而降鈣素原及菌血癥的發生是疾病轉歸的重要因素。重癥感染時患者的白細胞可以急劇升高、血小板計數減少，但由于老年患者免疫力低下，可能白細胞總數不能完全反映病情的嚴重程度，重癥感染患者甚至可能出現白細胞計數下降或減少等情況。血小板計數還可能受肝功能、抗凝治療或抗生素等藥物的影響。乳酸升高也是反映感染程度的指標，而乳酸本身數值只反映組織局部灌注不足的程度。已有研究證實，重癥感染性死亡率與救治6 h內血乳酸清除率具有相關性［2，3］。降鈣素原是重癥感染的特異性指標，已取得共識。菌血癥是老年重癥肺炎的死亡高危因素，老年重癥患者細菌清除能力低，導致病情遷延不愈。如果是多重耐藥菌，則死亡風險更大。重癥肺炎時每一位病人都應行血培養，對于病情的評估和指導抗生素的應用均有很高的價值。

重癥肺炎患者由于低氧血癥的出現，大多數患者需要呼吸機治療。而呼吸支持的同時，也抑制了上呼吸道的防御能力，長時間呼吸機治療增加了呼吸機相關性肺炎的風險。表3提示老年重癥肺炎患者呼吸機使用時間延長與死亡率明顯相關，P值小于0．001。在治療干預方面，本研究還選取了一直比較關注的初始抗菌藥物治療不當的因素，P值也同樣具有明顯統計學差異。老年重癥肺炎患者的初始經驗性抗菌治療非常重要，不合理的抗菌治療是重癥肺炎歸因病死率的獨立危險因素［4］。

綜上所述，老年重癥肺炎患者的預后與患者本身的基礎情況、感染程度和治療干預密切相關。老年重癥肺炎的治療不但包括合適的抗菌藥物治療、呼吸支持，還要重視液體治療、營養支持、以及免疫調節、防治多器官系統功能衰竭等措施，需要進行綜合治療。

［1］ 許守明．ICU患者肺部感染的國內臨床研究現狀［J］．中國臨床研究，2015，28(2):265-267．

［2］ Torgersen C，Diinser MW，Wenzel V，et al．Comparing two Different Arginine Vasopressin Doses in Advanced Vasodilatory Shock:a Randomized，Controlled，pen-label trial［J］．Intensive Care Med，2010，36(5):57-65．

［3］ Naved SA，Siddigui S，Khan FH．APACHE-II score Correlation with Mortality and Length of Stay in an Intensive Care Unit［J］．Coll physicians Surg Pak，2011，1(1):14-18．

［4］ 費曉云，胡必杰，陳雪華，等．呼吸機相關性肺炎初始抗菌藥物選擇與預后的相關性研究［J］．中華醫院感染學雜志，2011，21(12):2573-2575．