多發肋骨骨折內固定術的臨床治療體會

賀寶瑞

(榆次人民醫院，山西晉中 030600)

胸外傷中直接或間接暴力都會造成肋骨骨折，而第4～7肋因為前后均比較固定而且暴露廣泛，故骨折最多見。多根多處肋骨骨折是指3根或3根以上相鄰的肋骨骨折且同時有兩處或兩處以上骨折，多合并有血氣胸、肺挫傷，會引起連枷胸導致反常呼吸和急性呼吸衰竭，導致死亡［1］。回顧性分析榆次人民醫院收治的多發性肋骨骨折行鎳鈦合金記憶環抱器(蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產)內固定術的患者23例，將其臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析榆次人民醫院于2010年1月～2014年1月收治的多發性肋骨骨折患者23例，其中男16例，女7例，年齡21～63歲，平均年齡45．6歲。車禍傷17例，摔倒傷5例，高處墜落傷1例。所有患者于術前經胸部CT+肋骨三維重建檢查，以明確肋骨骨折的數量及移位程度。其中單側多根肋骨骨折19例，多根多處肋骨骨折5例，雙側多根肋骨骨折4例，連枷胸7例，合并肺挫傷14例，伴血胸或血氣胸者20例;合并復合外傷者中，顱骨骨折2例，鎖骨骨折4例，肩胛骨骨折4例，四肢骨折11例。

1．2 診斷標準

外傷史;伴發胸痛、胸悶、呼吸困難和(或)局部胸壁隆起或凹陷;局部胸壁見反常呼吸;胸廓觸診骨擦感;胸部X線片提示多發肋骨骨折;胸部CT+三維成像提示骨折的程度、位置。如患者伴有休克表現，血氧飽合度＜90%則不在研究范圍內。

1．3 手術方法

患者健側臥位，全麻氣管插管，常規消毒鋪巾，依據術前的胸片及胸部CT+三維重建選擇合適手術切口，逐層切開皮膚、筋膜及肌層，顯露骨折的肋骨，如有游離的小骨片，則要清除干凈，分離肋骨斷端兩側的骨膜1．5～2．0 cm，用布巾鉗、咬骨鉗修整骨折斷端使之對位良好，如合并有肺損傷的患者一期開胸修補肺損傷;選擇合適型號及大小的鎳鈦記憶合金肋骨環抱器，將之浸泡在0℃無菌冰鹽水中，撐開器撐開，選擇標準為開口略大于骨折斷端橫徑，將環保器迅速固定于斷端肋骨，同時快速用中彎鉗鉗夾住環保器兩端，使之與骨折貼合，50～60℃熱鹽水紗布覆蓋環抱器表面，注射器抽取熱鹽水噴至紗布上，固定牢固，如手術中胸膜開放或合并有血氣胸的患者則要放置胸膜腔閉式引流管，如術中切口較大，對周圍肌肉組織損傷大時，可酌情放置肌層下負壓吸引管。

1．4 術后處理

術后6 h取半臥位，鼓勵咳嗽、有效鎮痛、霧化，使用抗生素預防感染，肺部理療，如患者不合并有骨盆骨折或下肢骨折，要求患者術后第1天下地活動，深呼吸咳嗽，引流管視引流量及胸片或胸部CT予以拔除。

1．5 療效觀察

優:無胸壁疼痛，呼吸正常，影像學示肋骨對位好，雙側胸廓對稱好。良:無胸壁疼痛，呼吸正常，影像學示肋骨對位較好，雙側胸廓基本對稱。可:胸壁略疼痛，影像學示少數肋骨對位差，但移位在3 mm以內，胸廓不對稱。差:胸壁有疼痛，肋骨對位移位在3 mm以上。

2 結果

23例患者手術均成功。術后胸腔引流管留置時間3～5 d，平均住院時間13 d。20例患者切口Ⅰ期愈合，3例患者術后并發切口哆開，給予拆除縫線，剪去壞死組織，2次縫合后治愈。術后3個月及6個月隨訪，行胸片復查，骨折全部骨性愈合，且達優良標準。因鎳鈦記憶合金材料組織相容性佳，一般不予取出。見圖1。

圖1

3 討論

胸部創傷中肋骨骨折最為常見，肋骨骨折會引起胸部劇烈疼痛，從而患者有意識地減少了胸廓的活動幅度，導致患者不敢咳嗽、咳痰，使得呼吸道分泌物及血液不能咳出，因而極易引起肺炎、肺不張等。若出現胸壁浮動癥狀時即認為發生了連枷胸［2］。

傳統的治療肋骨骨折的方法有很多，以往采用棉墊加壓經彈力胸帶、寬膠布等加以固定的方法治療浮動胸壁，其缺陷是降低了傷側胸腔的通氣功能，嚴重制約了患者的呼吸功能，且骨折斷端易錯位，解剖固定的效果不滿意，現已不常用;胸壁巾鉗牽引固定的療效并不穩定;傳統的內固定方式如肋骨釘、鋼絲固定、克氏針皮下網狀固定及呼吸機“內固定”等方法現臨床少有應用，其手術操作及療效一直備受爭議［3］。肋骨和四肢骨不同，肋骨的作用不僅僅是維持胸廓外形，還有參與呼吸運動的作用，肋骨之間有肋間肌斜向相連，呼吸時肋骨之間相對運動，所以多根肋骨并連固定雖然穩定性好，但卻喪失了肋骨運動，是不符合生理需求的，所以，在治療過程中要考慮肋骨的呼吸運動作用，恢復其獨立的運動功能。

對于多根骨折及單根多處骨折的患者的手術，最主要的目的是恢復胸廓的功能完整，故手術中通常對錯位、移行明顯的骨折進行內固定手術，而不是所有的骨折都需要行內固定術［4］，過多的固定會增加手術創傷，導致術后胸壁僵硬。

當確定了需要固定的肋骨后，要由距切口最遠的肋骨開始固定，最后再處理切口處的肋骨，這樣會避免之后的操作使得先前的已放置好的固定裝置產生移位。本組患者應用的是目前比較科學可靠的鎳鈦合金記憶環抱器內固定法［5］，此類材料對溫度有形態記憶的功能，能在低溫時展開，當溫度上升達到體溫狀態及以上時可恢復原狀，有很好的抗壓扭的作用，而且此類材料在植入后除特殊原因外是不需要取出的，規避了2次手術，是植入人體的一種較為理想的材料。綜合臨床中的應用，發現有以下優點:a)快速改善呼吸功能:即刻恢復了胸廓穩定性，使得并發癥發生率顯著降低，需要機械通氣的患者明顯減少，而且即使患者需要機械通氣，其通氣時間也會顯著縮短，從而明顯降低并發癥發生率及死亡率;b)快速緩解疼痛:因為有效的固定了骨折斷端，使得由于骨折移位斷端摩擦發生的疼痛抑制，同時術中也將肋間神經從骨折端卡壓中解放出來，解除了未手術患者將來頑固肋間神經卡壓所致疼痛的因素;c)明顯減少術后引流量;d)術后患者恢復快;如患者合并有其它科室的疾病時，由于胸部的情況在最短的時間內得以治療，使得其它疾病的救治更及時，為患者的綜合治療贏得了時間。

本組患者中，23例患者手術均成功。術后胸腔引流管留置時間3～5 d，平均住院時間13 d。20例患者切口Ⅰ期愈合，3例患者術后并發切口哆開，給予拆除縫線，剪去壞死組織，2次縫合后治愈。術后3個月及6個月隨訪，行胸片復查，骨折全部骨性愈合，且達優良標準。

綜上所述，對于嚴重的多發肋骨骨折，應用鎳鐵合金記憶環抱器行內固定術，操作簡單、固定牢固、手術時間短、出血量少，療效良好，值得在臨床推廣使用。

［1］ 黃國勝．可吸收固位釘治療多發性肋骨骨折［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(4):725-728．

［2］ 韋春暉，譚勇明，鄧 濱，等．應用可吸收肋骨固定釘治療多根多段肋骨骨折20例報告［J］．中國微創外科雜志，2010，10(6):551-553．

［3］ 王志遠，梁保華．爪形肋骨接骨板治療多發肋骨骨折的臨床應用［J］．中國實用醫藥，2012，7(27):117-118．

［4］ 毛小東，紀樹武．鎳鈦合金記憶環抱器治療外傷性肋骨骨折80例臨床分析［J］．實用中西醫結合臨床，2011，11(2):35-36．

［5］ 李善平，余悍東，張道鑫，等．連枷胸內固定手術方法的臨床應用比較［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18(1):83-85．