CT引導下肺結節局部穿刺研究

張秀紅

(太原市中心醫院，山西 太原 030009)

肺癌是常見的惡性腫瘤，近年來，隨著老齡化加劇、環境持續惡化、吸煙率的升高，肺癌已經成為惡性腫瘤中的重要致死疾病，也是國家癌癥防治的重點［1］。在肺部腫塊的診斷和治療中，CT引導下的肺穿刺活檢術作用突出，該方法主要是通過活檢槍對肺內疾病進行切割活檢［2］，明確組織性質，確診為癌組織的患者，可進一步行基因檢測，不僅明確病理類型，而且指導臨床醫師確定化療方案，指導患者使用靶向藥物，取得較好臨床效果。該方法具有準確性高、成功率高、并發癥少的優點，現在逐步成為肺部腫塊診斷和鑒別診斷的重要手段。太原市中心醫院于2011年6月～2015年4月對46例高度可疑肺癌患者采用CT下經皮肺穿刺確診肺部結節的性質并行EGFR及KRS檢測，給予靶向藥物治療，取得較好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取太原市中心醫院2011年6月～2015年4月的46例患者，其中男29例，女17例，年齡43～87歲，平均76歲。或體檢時發現或因咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、痰中帶血絲等原因就診，胸部正側位片及胸部CT均考慮肺癌，但纖維氣管鏡檢查，多次痰檢及胸腔積液中未找到癌細胞。

1．2 方法

診療所用CT機為東芝 Aquilion64，64排螺旋CT，穿刺針為MN1616，批號REYB2181，一般根據腫瘤大小選16 G或18 G，當腫瘤小于3 cm時，多選用18 G，腫瘤大于3 cm時，多選用16 G，因20 G取到組織太細，難于制片，不易看到理想細胞，故一般不用。

具體步驟:a)先行CT掃描，確診患者腫塊性質，是實性腫塊可以考慮穿刺，如果是囊性，且張力較高，靠近體表，切不可盲目穿刺，防止囊腫破裂，或囊液沿穿刺針外滲，導致氣胸或感染。b)選取穿刺結節，現螺旋CT能清晰顯示肺部病灶大小、形態、密度及與體表的距離關系［3］，根據腫瘤與體表距離囑患者仰臥位或俯臥，在CT光標指引下確定腫瘤最大層面穿刺層面、穿刺角度、穿刺點、穿刺深度。常規局部消毒，鋪孔巾，2%利多卡因局部麻醉，麻醉針可試穿過肋間隙，換穿刺針按預定的角度和深度逐層皮膚、皮下、肋間隙進針，進針深度一定按CT光標已測量深度為準，固定至靶點后，再行靶層面CT掃描，CT光標精確測量針尖距腫塊下緣距離，確定穿刺針在腫瘤范圍，CT光標再次確診針尖位于要求靶層面靶點內，再次確定針刺線路無誤后，上活檢槍擊發取材。將取到的條形組織盡快置于10%福爾馬林液內固定。可肉眼觀察取到組織，如果太小，或明顯是壞死組織，可重復上訴方式繼續取組織，直到取到組織肉眼滿意為止。術后再次胸部CT掃描，觀察有無氣胸等并發癥，如患者生命體征平穩，也無氣胸等并發癥，送患者回病房休息，囑患者盡量休息，勿提拿重物。

圖1

圖2

上圖為右肺結節穿刺圖，結節小于3 cm，選用18號穿刺針，圖1為確定穿刺層面，穿刺角度后，穿刺針固定于胸壁后CT機下再次校對進針路線及進針深度，圖2為CT再次確診無誤后活檢搶擊發取材過程。

CT下經皮肺穿刺風險主要為氣胸，為避免氣胸發生，要與經驗豐富的放射科醫師合作，取肺結節最大的層面為穿刺層面，選準穿刺點及進針角度，根據腫瘤大小選取合適穿刺針。此外穿刺時快速，準確，動作沉穩，用力均勻，盡量減少穿刺次數。穿刺后1 h行胸部透視檢查，密切觀察患者是否有氣緊，如出現漸加重的氣緊，即刻胸部平片，明確診斷，請胸科會診，必要時胸腔閉式引流。其次為出血，出血原因多為穿刺針損傷肺部血管，患者表現為咳血，囑患者頭偏向一側，少量出血可以口服止血藥物，如云南白藥，當出血量大時，需密切監測生命體征，建立靜脈通路擴容，必要時輸注新鮮血液維持生命體征。再如胸膜反隱導致疼痛，皮下氣腫都無大礙，很快會自行緩解，密切觀察即可。

2 結果

所有患者，均取到病理組織。其中鱗癌21例，腺癌19例，正常肺組織及少量碳沫組織1例，結核2例，炎性假瘤3例。2例患者穿刺結束后胸部CT掃描見少量積氣，患者無不適，一周后胸部平片積氣吸收。6例患者出現痰中帶少量血絲，未予處理，2 d后自行消失。17例穿刺病灶部位少量出血，未予處理自行痊愈。經皮肺穿刺活檢技術，既往常見并發癥是氣胸和出血［4］，現隨著CT機分辨率的提高，氣胸和出血已愈來愈少。以上有29例腺癌患者，11例患者進一步EGFR及KRS檢測不同位點有突變，給予化放療同時配合“吉非替尼”或“厄洛替尼”1片/d口服，療效明顯，生存期均超過2年，生活質量均較高。

患者中一例患者體檢時發現左肺結節，約(1．3*2．1)cm，形態規則，無明顯毛刺，纖維支氣管鏡不能取到組織，行CT下經皮肺穿刺，病理組織回報為正常肺組織及少量碳沫組織(見圖3)，結合患者為煤礦工人的實際情況，考慮為吸入煤粉聚集，未任何治療。兩年來，該患者1年復查1次CT，示該結節無明顯變化，患者無不適。該病例通過穿刺取病理組織，預防以惡性腫瘤為治療目的的盲目治療，減少患者心理負擔，經濟負擔，避免浪費醫療資源。

圖3 病理組織回報為碳沫組織

1例患者根據影像學檢查被確診為肺癌，行CT下經皮肺穿刺，病理組織結果示患者為肺結核(見圖4)，患者轉診于結核病醫院抗結核治療，現身體健康，有勞動能力。

圖4 病理組織證實肺結核

1例患者，女，82歲，既往慢性支氣管炎病史40余年，長期咳嗽，少量白色黏痰，再次因發熱入住呼吸科，胸部正位片及胸部CT顯示右肺上葉不張，雙側胸腔積液，右側明顯，考慮右肺中央型肺癌。因患者年老體弱，不能耐受化療放療，感染控制后出院回家，但病情越來越重，患者氣緊明顯，不能平臥，不能活動，漸發展至腰部疼痛，生活質量極低，患者及家屬極其痛苦。再次因氣緊入院后，給予胸腔穿刺置管引流胸水后，建議患者CT下經皮肺穿刺，取到病理組織為腺癌細胞(見圖5)，EGFR檢測為19位點因子突變，建議口服“吉非替尼”治療，患者咳嗽，咳痰首先緩解，不再因咳嗽不能休息，漸氣緊緩解，疼痛緩解，患者可以下地活動，可以耐受簡單的家務，明顯改善生活質量。

圖5 病理證實為腺癌，進一步基因檢測19位點因子突變

1例患者，男，67歲，無吸煙史，有長期慢性胃炎史，食欲差。患者因腰部疼痛來就診，確診左肺癌，雙肺內轉移，縱膈淋巴結轉移，雙鎖骨上淋巴結轉移，骨轉移，腦轉移。患者因腰部疼痛重，每晚只能睡2～3 h，為緩解患者癥狀，暫給予腰椎病灶區放療。放療效果尚可，但患者消化道反應極重，每d嘔吐30次左右，不能進食水，消化道反應止嘔藥無效，放療1周消瘦約5 kg。遂停止放療，改為扶正治療。結合患者雖已明確診斷，但不能化放療，建議患者CT下經皮肺穿刺，取到病理組織，明確了病理類型為腺癌(圖6)，進一步EGFR檢測，19及21內因子均為突變型，開始口服“厄洛替尼”，患者3月后復查，肺部及顱內病灶均縮小約1/2，腰部疼痛明顯緩解。

圖6 病理證實為腺癌，進一步基因檢測19、21位點因子突變

3 結論

1976年Haaga首次采用CT引導下經皮肺穿刺，經過40年的發展改進，現已成為一項較為成熟的診斷技術，被廣泛應用于臨床。隨著生活水平的提高，人們就診意識日漸提高，診斷技術的提高，早期肺癌的診斷率越來越高，規范治療肺癌，延長患者生存期，提高患者生活質量，甚至治愈肺癌的要求越來越強烈。目前新型靶向治療藥物的迅猛發展，使CT引導下經皮肺穿刺更有穿刺價值，取到病理組織，檢測行EGFR及KRS，為該項技術注入新的活力，重新提到新的高度。本次研究顯示，CT下經皮肺穿刺取到病理組織，可以明確病理類型，幫助醫師確定精確化療方案，對癥治療，且能進一步EGFR檢測，進一步基因治療，療效明顯。對不能耐受化放療的老年、體弱患者，對一部分化療反應極重，不愿化療的患者，經EGFR檢測，給予靶向藥物基因治療，可以提供一條治療途徑，多一次治療機會。CT引導下經皮肺穿刺，明確病理類型結合EGFR及KRS，為臨床醫生治療肺癌提供了治療方向，延長了患者生存期，提高了患者的生活質量。避免了既往依靠影像學確診肺癌而盲目治療的情況，安全、有效。廣泛推廣、應用該項技術，可以更好地為病患服務。

［1］ 陳萬青，張思維，鄒小農．中國肺癌發病死亡的估計和流行趨勢研究［J］．中國肺癌雜志，2010，13(5):488-493．

［2］ 李 瑋，任 華，張成偉，等．CT引導下肺穿刺的臨床應用［J］．中國現代醫學雜志，2011，21(12):1483-1485．

［3］ 王 剛，陳 莉，鄭樹卿．多層螺旋CT后處理技術的臨床研究［J］．放射學實踐，2013，28(10):1076-1079．

［4］ 史葉鋒，程 偉，吳立偉．多層CT導向下經皮肺結節穿刺活檢術的臨床應用［J］．南通大學學報(醫學版)，2010，30(2):120-122．