胸水多項指標聯合檢查在結核性胸膜炎診斷中的意義

王智勇，李子龍，鄭勛伯，陳志斌，關建華，陳黎仙

(莆田市第一醫院，福建 莆田 351100)

結核性胸膜炎是結核桿菌直接侵犯胸膜或機體對結核蛋白成分處于高度過敏狀態時的胸膜炎癥［1］，在我國綜合性醫院，結核性胸腔積液占各類胸腔積液的首位［2］，但是，結核性胸膜炎的診斷有賴于結核接觸史、病史、臨床表現、影像學檢查、胸水常規化驗及抗結核療效觀察等綜合判斷，容易造成誤診或漏診。在臨床工作中，胸水抗酸桿菌涂片陽性率低，胸水培養陽性率較低且培養需要時間長，而且大多數非專科醫院尚未開展此項檢查，經皮胸膜盲檢取病理臨床上常需反復多次，內科胸腔鏡活檢陽性率較高，但需要相應設備，很多基層醫院未能開展。臨床上通過胸腔積液的生化指標如ADA來診斷結核性胸膜炎，但是單一指標診斷效果欠佳。本文通過對胸腔積液患者的胸水ADA、外周血T-SPOT、胸水CEA、內科胸腔鏡等多項檢查結果回顧性分析，評價多個指標聯合及內科胸腔鏡檢查對結核性胸膜炎診斷的意義，探索快速、準確、安全、高效的診斷方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2011年2月～2014年9月在莆田市第一醫院住院行胸腔穿刺或胸腔置管引流的胸腔積液患者206例，均行胸水ADA、胸水CEA、外周血T-SPOT等檢查，所有病例均在出院半年后通過電話隨訪、患者回院復診、查詢當地疾病預防控制中心就診記錄等方式隨訪，剔除失訪11例，共195例，其中男119例 ，女76例，年齡19～82歲，平均52．3歲。入選的病例分為:a)結核性胸膜炎組(研究組):共102例其中68例男性，34例女性，平均41歲;b)對照組:93例，其中男51例，女42例，平均58歲，所患疾病包括原發性支氣管肺癌胸膜轉移、胸膜間皮瘤、乳腺癌、食管癌、胃癌等胸膜轉移、不明原因癌性胸膜轉移、肺炎旁胸腔積液、乳糜胸、系統性紅斑狼瘡、心功能不全等。

研究組組納入標準:均行胸腔穿刺或胸腔置管引流胸水，行胸水ADA、胸水CEA、外周血T-SPOT等檢查。結核性胸膜炎診斷標準:胸膜活檢提示典型的結核病表現;胸腔積液涂片或培養出結核分枝桿菌;根據臨床表現、實驗室檢查臨床診斷為肺結核，且抗結核治療有效［3］。

1．2 方法

胸水ADA由北京利得曼生化股份有限公司提供的腺苷脫氨酶測定試劑盒采用過氧化物酶法測定，以≥40 U/L為陽性。外周血T-SPOT檢測由美國熱電MK3酶標儀測定，試劑采用凱杰QuantiFERON-TB Gold。胸水CEA由羅氏診斷產品(上海)有限公司提供的癌胚抗原定量試劑盒采用電化學發光法測定，以≥20 ng/mL為陽性。內科胸腔鏡采用奧林巴斯LTF-240型胸腔鏡，結核性胸膜炎胸膜活檢病理標準為干酪樣肉芽腫或慢性肉芽腫伴有壞死、多核巨細胞或類上皮細胞。

1．3 統計學分析

采用SPSS11．5統計軟件，將計量資料轉為等級資料，分類變量之間采用χ2檢驗，以P＜0．05差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者間胸水ADA、外周血T-spot以及胸水CEA水平比較結果見表1，結果顯示結核性胸膜炎組與對照組兩組間胸水ADA、外周血T-Spot、胸水 CEA比較，差異均有統計學意義(P均＜0．05)，胸水ADA、外周血T-Spot陽性和胸水 CEA陰性對結核性胸膜炎有診斷價值。

表1 兩組患者間胸水ADA、外周血T-spot以及胸水CEA水平比較

2．2 對不同診斷方法的評價

胸水ADA檢查靈敏度=69/102×100%=67．65% ，特異度=66/93×100%=70．97%，陽性預測值 =69/96×100%=71．88%，陰性預測值 =66/99×100%=66．67%;外周血 T-spot檢查靈敏度 =90/102×100%=88．23% ，特異度 =69/93×100%=74．19%，陽性預測值 =90/114 ×100%=78．95%，陰性預測值=69/81×100%=85．19%;采用并聯試驗(即有一項陽性即入選)，胸水ADA外周血T-spot針對結核性胸膜炎診斷總靈敏度為96．19%，總特異度為52．65%。

2．3 兩組內科胸腔鏡檢查結果

本組患者共有31例行內科胸腔鏡檢查，其中結核性胸膜組16例，取得陽性病理結果10例，就結核性胸膜炎的診斷作統計學分析，靈敏度62．5%，在結核性胸膜炎組中，6例是在胸水ADA、外周血T-SPOT、胸水CEA均為陰性，最后行鏡下胸膜活檢證實。1例術中因胸膜反應出現嚴重心律失常而放棄操作，另外9例病理報告未見典型肉芽腫等病理改變，而報告為變性壞死組織，伴淋巴細胞或中性粒細胞浸潤。對照組15例，全部為惡性胸腔結液，并取得病理結果。

3 討論

我國是結核大國，結核發病率高，針對結核性胸膜炎的診斷，臨床上應該綜合年齡、癥狀、體征、接觸史、胸部影像學檢查、胸水指標、閉式胸膜活檢等結果，必要時行內科胸腔鏡，作出判斷，如仍無結果，可予診斷性抗結核治療。單一胸水指標對結核性胸膜炎的診斷均存在局限性，綜合多個指標提高了診斷的準確性。如果胸水ADA、外周血T-SPOT均為陽性，而胸水CEA為陰性，且伴有明顯結核中毒癥狀及典型的胸部影像學，可以臨床診斷結核性胸膜炎。因為惡性胸腔積液等非結核性的胸腔積液還有很多檢查手段包括胸水細胞學、閉式胸膜活檢、內科胸腔鏡等可以明確診斷，結核性胸膜炎漏診比誤診的可能性更大，所以將胸水ADA、外周血T-SPOT單項陽性即列為對結核性胸膜炎的診斷有意義，較兩項均陽性來說，雖然特異度下降，但靈敏度明顯提高了，可以有效地避免結核性胸膜炎的漏診。

腺苷脫氨酶(ADA)是一種代謝分解酶，在核酸代謝中催化腺苷轉為肌苷和氨。結核性胸膜炎中因細胞受到刺激，胸液中淋巴細胞明顯增多，細胞內ADA進入胸腔積液中，故結核性胸腔積液中ADA含量最高，而淋巴細胞中ADA含量最多，故胸腔積液中ADA測定有助于結核性胸膜炎的診斷與鑒別診斷已得到認可［4］，被認為其敏感性超過細菌學及結核菌素試驗。本研究顯示胸水腺苷脫氨酶檢測用于結核性胸膜炎，與對照組比較，差異有統計學意義(χ2=29．024，P ＜0．05)。

癌胚抗原(CEA)是一種腫瘤相關抗原，在惡性胸腔積液中CEA含量增高，且先于血清CEA升高，特別是在肺癌、胃腸道癌、乳腺癌等胸膜轉移產生的胸腔積液中陽性率較高，故可作為良、惡性胸腔積液的鑒別診斷［5］。本研究中將胸水CEA作為結核性胸腔積液的常規篩查，可避免非結核性胸膜炎誤診為結核性胸膜炎。

結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT．TB)作為一種新的診斷結核感染的免疫學方法已經被越來越廣泛的認可并應用于臨床。r-干擾素是結核分枝桿菌感染后機體免疫應答中最重要的細胞因子。在大多數免疫力正常的感染者中，獲得性免疫能夠控制卻不足以清除結核感染，巨噬細胞吞噬了結核分枝桿菌，形成肉芽腫，使感染局限，機體處于無癥狀的隱性感染狀態，而結核特異記憶型T細胞在機體長期存在。機體再次感染結核菌后，受抗原刺激，記憶型T細胞迅速活化增殖，釋放r-干擾素［6，7］。T-SPOT．TB應用酶聯免疫斑點技術檢測外周血中釋放r-干擾素的結核特異性T淋巴細胞，輔助診斷結核感染［8］。本組患者出現假陽性率為(25．8%)，分析原因是曾經有結核桿菌潛伏感染，或惡性腫瘤合并肺結核的可能。假陰性率為(11．76%)，分析原因與患者年齡大，細胞免疫功能缺陷有關。

由于內科胸腔鏡屬創傷性檢查，很多患者有顧慮，費用相對較高，且很多基層醫院缺乏內科胸腔鏡的開展條件，在實踐中，鏡下發現很多結核性胸膜炎患者臟壁層粘連緊密、胸膜肥厚，造成胸膜腔分隔嚴重，由于易出血及視野受限，粘連帶往往難以剝離，常無法取得有價值的病理組織。筆者體會如果臨床資料、實驗室檢查有多項證據符合結核性胸膜炎的診斷條件，則可以不必強求行內科胸腔鏡檢查。在結核性胸膜炎組，病理診斷陽性率為62．5%，低于文獻報道(93．35%)［9］。當然，病理診斷陽性率與筆者操作水平、胸腔鏡性能、所選取病例的主觀標準可能有關。但是，如果胸水ADA、外周血T-SPOT均為陰性，這時候內科胸腔鏡檢查就很有必要了。

綜上所述，本組病例顯示對于結核性胸膜炎的診斷，外周血T-SPOT．TB、胸水ADA、胸水CEA聯合檢測，靈敏度高，檢測迅速，提高了結核性胸膜炎的診斷準確度，而內科胸腔鏡可作為有價值的輔助手段。當然，本研究納入例數偏少，且目前國內有多家醫院已開展胸腔積液T-SPOT．TB檢測，據報道敏感性及特異性均較外周血T-SPOT．TB檢測高［10］，這無疑利好于結核性胸膜炎的診斷。

［1］ 卜建玲，馬 玙．結核性胸膜炎的診斷現狀與研究進展［J］．中國防癆雜志，2009，31(1):33-36．

［2］ 羅詞文，李長生，胡 浩．胸腔積液診療學［M］．1版．北京:科學出版社，2001．

［3］ 中華醫學會．中華醫學會臨床診療指南結核病分冊［M］．1版．北京:人民衛生出版社，2005．

［4］ 羅 虎，宮 亮，周向東．胸腔積液ADA值在結核性胸膜炎中的診斷價值及臨界值探討［J］．重慶醫學，2012，41(35):3718-3719．

［5］ 鄢 斌，劉 軍，李承彬，等．ROC曲線在多項指標鑒別胸腹腔積液性質中的應用［J］．現代檢驗醫學雜志，2006，21(5):25-27．

［6］ Frisch RD，Shen X，Sims GP，et al．Stepwise Differentiation of CD4 Memory T Cells Defined by Expression of CCR7 and CD27 ［J］．J Immunol，2005，175(10):6489-6497．

［7］ Seder RA，Darrah PA ，Roederer M．T-cell Quality in Memory and Protection:Implications for Vaccine Design［J］．Nat Rev Immunol，2008，8(4):247-258．

［8］ 石 惠，崔麗英．結核感染T細胞斑點試驗診斷結核性胸膜炎研究進展［J］．中國醫藥雜志，2013，8(2):278．

［9］ 韓豐立，李王平，李春梅，等．胸腔鏡在結核性胸膜炎診治中的臨床分析［J］．臨床肺科雜志，2014，19(5):847．

［10］ 劉 菲，張 霞，杜鳳嬌，等．r-干擾素釋放試驗檢測胸腔積液對診斷結核性胸膜炎的初步探討［J］．中華結核與呼吸雜志，2014，37(5):323-324．