臨床營養學科建設的探索與實踐

趙衛偉，馬 方，范 旻，魏繼東，李 哲，楊建業，張彥軍，郭淑明，蘇學峰，石德光，馬洪山，王隆雁，王凱紅，袁慧欣，白志明，潘新麗

(廣州邁康智源醫療管理技術有限公司，廣東廣州 510663)

自2009年衛生部開展臨床營養科建設與試點工作以來［1］，全國各級醫療機構積極探索該學科建設內涵及其未來發展方向［2］。但受歷史等原因的限制，目前臨床營養學科的建設仍然處于探索和發展階段，存在諸多例如學科相關法規和制度的未配套建立;硬件環境和專業人才需求的未匹配;醫院內臨床營養診療科目不明確;臨床營養服務無獨立的收費項目等制約學科發展的現實因素。這些問題的存在，將會制約和影響我國臨床營養學科的建設和發展。面對上述情況，邁康臨床營養研究所積極探索通過市場化學科建設項目服務的推動，來推進我國醫院臨床營養學科診療內涵、學科形式、管理體系的建立與完善。當前，從已有的15家學科建設項目實踐經驗中，探索出一些有價值的經驗與技術。本文就邁康臨床營養學科建設項目做簡要介紹，并對實際建設過程中學科內涵、管理與業務模式進行闡述，為廣大臨床營養同仁及我國臨床營養學科的未來發展提供參考。

1 邁康臨床營養學科建設項目簡介

目前，按照國家政策要求全國各大醫院基本上均設立了營養科，但大部分醫院營養科的實際業務仍以膳食業務為主導，臨床營養的診療業務職能，也停留在腸外腸內營養支持療法的運用，營養、代謝性疾病的診治等方面，從一個臨床學科的內涵建設看，缺少學科自身的診療理論體系、缺失學科應有的針對營養問題與營養風險進行診治的且具顯著臨床價值的診療項目，尤其在當前我國現行醫療政策環境下，造成了臨床營養科在院內經濟效益不佳、社會效益不明顯的現狀，嚴重制約臨床營養學的建設與發展。

邁康臨床營養學科建設項目的設計思想遵循新醫學模式發展方向，參考國際臨床營養的最新研究成果，開發符合中國國情的臨床營養診療規范與業務模式。設計原則從醫療機構臨床營養管理體系的建立與完善切入、以臨床營養診療內涵建立與診療特色業務項目開展為核心，并對業務發展與效益目標進行管理。I期建設目標:實現醫院臨床營養管理體系的建立與完善，具備業務開展的基礎硬件條件和專業人員，臨床營養產品規范化使用的管理機制初步建立。II期建設目標:營養診療內涵的建設。通過導入NCP營養診療流程的技術，培養臨床營養醫師對目標科室主要疾病營養問題的診療思路，形成能夠針對特定疾病獨立完成NCP過程管理的初步診療能力，在此基礎上開展具有顯著臨床價值的診療項目。III期建設目標:信息化診療操作與管理平臺的搭建，院內臨床營養診療規范與操作技術標準的建立，院內臨床營養診療質控標準的建立，臨床營養診療業務的經濟效益與社會效益目標管理。

1．1 學科建設與發展規劃與臨床營養管理體系建設

規劃是學科建設項目的先導，是醫院臨床營養學科建設與業務職能發展的計劃管理。規劃的總體任務是針對醫院業務特征制定醫院臨床營養學科建設與發展的總體目標、業務項目開展計劃、建設步驟與策略等。

臨床營養管理體系建設是學科建設的基礎。從醫院臨床營養業務職能出發，管理體系的職能設計、組織建設，運作機制建立對業務發展起到支撐作用。是醫院臨床營養工作管理的物質基礎。其建設任務包括制定醫院臨床營養管理體系的組織構架、資源配置、職能定位、業務運行機制等，并使之能夠正常運行，逐步達成各項職能目標。

1．2 診療技術規范與信息化學科建設

建立營養診療流程和診療技術操作規范是學科內涵建設的重要內容，也是醫院臨床營養診療業務行為規范管理、業務質量控制管理的核心內容。通過診療流程的建立，臨床營養專業人員進行營養治療時，采用一個始終如一的結構和框架。可以幫助臨床營養專業人員整體把握和科學管理營養治療過程，使患者更好地達到康復和營養目標。

邁康在2012年引進美國營養診療流程模型(NCPM)［3］，并將其開發成符合中國臨床營養管理與操作的信息化操作平臺。該操作平臺的主要功能為臨床營養診療流程管理，患者營養問題及營養風險的信息管理以及專業人員的營養治療行為管理。其核心技術為營養問題分析模型，此模型是臨床營養專業人員用來思考、解決營養問題、提供安全有效的高質量營養治療的系統方法。

1．3 人才培養與業務運營支持建設

臨床營養學科人才梯隊建設是一個逐步完善的過程。基于CBL與PBL的教學模式，邁康在學科建設項目中針對臨床營養學科中學科帶頭人、臨床營養醫師、營養師、營養技師分別設定培訓課程，從診療內涵、診療流程、風險診療、業務項目、效益管理等方面，通過基礎理論、工作實踐以及學術交流等方式設計安排培訓，并開發出網基培訓中心的網上培訓平臺，為專業人員能夠按照標準流程承擔醫院臨床營養問題的診療與管理工作。

業務運營支持的總體目標是幫助醫院制定臨床營養診療業務項目開展計劃，并支持臨床營養工作人員，在遵循標準業務流程的前提下，實現業務項目的正常開展，并最終實現學科建設的經濟效益和社會效益目標。

2 15家醫院學科建設項目進展

自2012年起，邁康臨床營養研究所已與全國15家醫療機構達成合作協議，具體數據與項目建設情況見表1。

表1 癥狀自評量表與中國成人常模比較Table 1 Comparison of Symptom Checklist(SCL)and Chinese Adult Norms

2．1 三級醫院建設情況

協建的三級醫院臨床營養科共10家，均按照2011年衛生部在《三級綜合性醫院等級評審標準實施細則》［4］中關于臨床營養的具體指標要求建設。學科建設定位是臨床科室，功能和任務是滿足以患者為中心的新醫學模式要求，開展營養評定與營養診斷業務項目、營養風險診療業務項目。

在10家已簽約的三級醫院中，4家已完成I期建設目標，即具備了業務項目開展的軟、硬件環境。通過信息化操作平臺提高臨床營養服務效率，規范院內營養診療行為，提升業務質量的Ⅱ期學科建設任務也進入實施階段。5家Ⅰ期建設正在進行中，1家醫院因院內專業人員的缺乏項目建設暫時中斷。

2．2 二級醫院建設情況

協建的二級醫院臨床營養科共5家。2家醫院臨床營養學科建設項目已完成，達到具備獨立開展臨床營養診療業務的能力。1家醫院續約進入II期工程項目建設中，2家醫院因為人員與硬件環境建設的因素暫停項目建設服務。

3 學科建設項目實踐總結

3．1 學科建設模式

三級醫院臨床營養學科建設模式以建設醫院臨床營養科為著力點，策略是以硬件環境建設和人才梯隊建設為重點，將臨床營養管理植入醫院整體的醫療管理任務中，在此工作基礎上開展具有顯著臨床價值的業務項目。建立院內臨床營養診療流程，建立營養診療操作技術規范是其中最有挑戰性的工作。另外，探索建立臨床營養科與其他臨床科室的業務合作模式，并逐步擴大合作范圍，從而使院內臨床營養風險診療業務職能體現臨床價值，是學科內涵建設成倍的關鍵。在這種整體建設模式上，影響項目進程的客觀因素很多，項目整體推進困難很大，在硬件環境建設與人才選育上往往也存在很大的困難，在實際推動過程中相關部門的協調工作難度很大，上述因素導致項目建設進程與目標往往受到拖延。

二級醫院臨床營養學科建設分為兩種模式，在基礎條件尚可的醫院，推行以臨床營養科建設為基石的學科建設項目，將臨床營養科室建成醫院的營養診療管理與臨床營養支持的科室。在基礎條件尚待發展的醫院，試行將有臨床營養診療需求的臨床科室作為建設科室，將其建設成院內臨床營養診療業務的執行主體。在二級醫院將臨床醫師作為臨床營養專業人員進行業務項目開展是一種合理、可行的建設模式，可以短、平、快的將醫院的臨床營養風險診療業務特色快速實現。

3．2 學科定位與診療內涵

根據國家政策要求和以患者為中心的醫療服務目標要求，臨床營養學科的業務職能必然是以臨床各類疾病過程中所面臨的營養問題、營養風險診療為主體［5］，基于這一理論認識，邁康學科建設模式強調以營養問題的診斷為基石，對院內、外臨床患者提供營養問題與營養風險的診療服務，并以此作為臨床營養各項業務項目開展的診療內涵的核心。基于這樣的理論基礎，邁康臨床營養研究所將臨床營養學科定位為營養問題、營養風險診療學科，并以此進行學科內涵建設的技術研發與市場服務。

基于上述的理念，邁康主導開發臨床營養問題分析模型，并結合源自于美國的NCP理念，對營養問題診斷進行分類，形成MK－NCPM的原型技術。其宗旨是建立一種診療流程模型，以便于專業的營養醫師能夠依據這一模型進行更為有效的工作，并能夠建立一種基于共同模型的工作經驗與技術的暢通交流;此項工作的開展中，還需要營養問題診斷的技術參考手冊，以便用戶能夠正確應用營養問題診斷進行營養診療。此項技術的研發需要遵循基本的醫學原則以及行業規范、指南、專家共識等準則，需要強調的是，臨床營養診斷手冊是營養診療標準化流程管理的工具，而非醫學治療標準。

3．3 項目管理與業務模式

在學科建設項目推進過程中，實踐證明項目管理與業務發展是相輔相成、互相促進與完善的過程。當院內臨床營養管理體系職能發揮良好時，項目進程管理往往能夠順利實施，各項建設任務才能夠如期完成，才能保證臨床營養服務活動的順暢，經濟效益與社會效益目標也能夠順利實現。而要做到管理體系的有效建設，項目服務的業務模式需要不斷的探索與發展，從項目咨詢、到項目輔導、再到項目委托管理，不同的醫院適用不同的業務模式，但是項目服務人員的溝通能力、業務技術能力、項目進程把控能力是必不可缺的，而借勢國內權威的臨床營養專家資源也是必不可少的。

4 討論

國家鼓勵社會資源融入醫療服務建設中，可以解決資金困難、打破醫療技術壟斷，提升國民醫療服務水平。自2009年衛生部要求醫院臨床營養科建設與試點工作以來，國內的臨床營養學科建設得到了一個快速發展。但因為諸多的客觀原因，國內大多數醫院的臨床營養服務難以滿足營養患者的營養服務要求。

如何落實政策，探索臨床營養學科建設的可推廣、可復制模式，是每個臨床營養工作者應該思考的問題。邁康嘗試將社會資源融入醫院臨床營養學科建設過程中，將臨床營養管理新理念與新技術導入醫療機構，從而解決硬件環境建設、人才梯隊建設、診療內涵建設等學科建設的關鍵問題，探索在學科建設的過程中形成一套有效益、有活力、有價值的先進模式，使臨床營養科建設和業務發展科學化和規范化，此舉對當前我國的臨床營養學科建設意義重大。

［1］ 衛生部醫政司關于開展臨床營養科設置試點工作的通知．衛醫政管便函〔2009〕270號［Z］．2009-11-20．

［2］ 衛生部關于印發《營養改善工作管理辦法》的通知衛疾控發〔2010〕73 號［Z］．2010-08-03．

［3］ 趙衛偉，黃獻軍，鄭基強，等．臨床營養診療流程(NCPM)的理論與實踐［J］．廣州醫藥雜志，2014，45(5):66-69．

［4］ 衛生部關于印發《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》的通知衛醫管發〔2011〕33號［Z］．2011-04-22．

［5］ 中國醫師協會．臨床技術操作規范:臨床營養科分冊［M］．北京:人民軍醫出版社，2011．