子宮動脈灌注栓塞術對剖宮產疤痕妊娠治療的研究

姚穎杰，黃學惠，曹映華，黃蓉霞

（昆明市婦幼保健院 婦二科 腔鏡中心 云南 昆明 650031）

剖宮產疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊 、絨毛或胎盤著床于前次子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂，是一種十分罕見且危險極高的剖宮產遠期并發癥[1-3]。 近年來，隨著剖宮產率的不斷攀升和超聲診斷水平的提高，剖宮產疤痕妊娠的發生率也隨之增加。由于胚囊種植于瘢痕處，此處子宮肌層菲薄，可致陰道流血與子宮破裂，故CSP 一旦確診，需立即終止妊娠，且由于其解剖、病理的特殊性，處理不及時或方法不當，可導致大出血、子宮破裂、子宮切除甚至危及生命。對其進行早期診斷并實施正確的處理，可有效地減少并發癥的發生，保留患者的生育功能。對于切口妊娠的治療，目前有保留子宮的綜合保守治療和切除子宮的手術治療2 種方法[4]。但由于該病發病率低，Seow 等報道，該病的發病率在1/2226 左右[2]，治療方面目前尚無統一標準，本研究針對子宮動脈灌注栓塞術結合宮腔鏡清宮術治療疤痕妊娠的有效性及安全性進行評估，以便更好地指導臨床工作。

臨床資料 選取2013 年1 月至2014 年10 月，我院婦科收治的CSP 患者60 例，年齡23 ～ 42 歲，中位年齡30歲。剖宮產史最短8個月，最長11年（平均3.56年），停經39～68(平均49.8)d，血清β-HCG 10023 ～161230 (平均55780.98) U/L，孕囊最大徑線1.1 ～5.0(平均3.03)cm。征得患者及醫院倫理委員會同意，采用雙盲抽簽抽樣方法隨機分為A 組（29 例）采用甲氨蝶呤靜脈注射結合宮腔鏡清宮術治療，B 組（31 例）采用子宮動脈MTX、5FU 灌注+栓塞術結合宮腔鏡清宮術治療。2 組患者年齡、月經周期、停經時間、孕次、剖宮產次、距離上次剖宮產間隔時間、孕囊大小及入院首次血β-HCG 值比較無顯著性差異(P>0.05)，具體見表1。

表12 組患者一般資料比較

評價標準 結合患者病史、癥狀、血β-HCG值及B超結果診斷，可做出診斷，B 超診斷標準[5,6]：（1）宮腔內無妊娠依據；（2）子宮頸管內無妊娠依據；（3）子宮峽部前壁見孕囊生長發育；（4）孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷。宮腔鏡診斷標準[7]：宮腔鏡下可見妊娠物附著于子宮下段前壁疤痕內、宮頸內口以上。新鮮組織呈白色囊樣，陳舊性為淡黃色或暗紅色，如伴陰道流血可見血凝塊附著，組織較大的甚至突向宮腔。而宮腔形態顯示清楚，無孕囊。所收治的60 例患者均符合CSP 的特征。

方 法 該60 例患者入院時生命體征平穩，無腹腔活動性出血表現，血常規、肝腎功能檢查結果正常。A 組患者予以甲氨蝶呤50 ～75mg 單次靜脈注射，24 ～72h 內行宮腔鏡監測下清宮術。B 組患者行雙側子宮動脈超選擇性插管，輸注甲氨喋呤100mg、5 氟尿嘧啶500mg 后，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，5 ～7d 內行宮腔鏡下行清宮術。

1、A 組（甲氨蝶呤靜脈用藥組）: A 組29 例病例采用靜脈注射MTX 50-75mg，之后24 ～72h內行宮腔鏡下行清宮術。

2、B 組（子宮動脈灌注栓塞組）: B 組31 例患者術前做碘過敏試驗，并且備血，開辟靜脈通道，進行心電監護。常規消毒鋪巾，于右側腹股溝區用2%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger 技術穿刺右側股動脈成功后，將5F 血管鞘、M 型導絲和Cobra 導管于對側髂內動脈，造影可見子宮動脈顯示，調整導絲、導管于子宮動脈內，注入部分化療藥物（5-FU 250mg，MTX 50mg），輸注完后給予部分明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，調整導絲、導管于同側子宮動脈，注入余下化療藥物（5-FU 250mg，MTX 50mg）及海綿明膠顆粒，術后取出導絲、導管和血管鞘，按壓穿刺點15min 后加壓包扎，該側下肢制動6h，24h 后可下床活動，術后24h 內注意觀察雙側足背動脈搏動及雙下肢皮膚溫度、色澤、觸覺的變化。術后24 ～72 小時內行宮腔鏡下行清宮術。

觀測指標 對兩種治療辦法的治療效果和用藥后副作用進行評估。治療效果評估主要包括術中出血量、手術時間、住院時間、術后血HCG 降至正常的時間、術后月經恢復時間。用藥后副作用方面評估主要包括ALT 異常、AST 異常、口腔炎、白細胞下降例數等的例數及發生率。

統計學方法 應用SPSS 13.0 軟件進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料進行F 檢驗，方差齊采用成組t 檢驗，方差不齊采用校正成組t,檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果 一、兩組治療效果比較 A 組患者在術中出血量、手術時間、住院時間、血HCG 降至正常的時間、月經恢復時間均小于B 組，有統計學差異。A 組在手術前5-7d 予以甲氨蝶呤(MTX)（50-75）mg單次靜脈注射后,再行宮腔鏡下清宮術。該組手術時間為（25-50）min（34.10±8.32min），出血量為（70-300）m l（122.24±58.84m l），住院時間（10-14）d(11.93±1.44d),術后血清β-HCG下降到正常值的時間為（14-30）d（20.86±5.35d），術后月經恢復時間為（30-50）d（51.21±5.44d）；B 組為術前 , 再行宮腔鏡下清宮術。該組手術時間為（20-40）min（28.19±6.36min），出血量為（20-180）m l（72.58±48.46ml），住院時間（7-11）d(9.23±1.48d),血清中β-HCG 下降到正常值的時間為（12-26）d（17.65±4.13d），月經恢復時間為（28-45）d（47.26±5.27d）。具體基本指標如表2 所示。

表22 組患者一般資料比較

B 組31 例患者行雙側子宮動脈栓塞治療，栓塞子宮動脈的同時向兩側子宮動脈灌注化療藥物（5-FU 500mg，MTX 100mg），使藥物直接進入胚胎內部，效價可提高2-22 倍[9,10]。栓塞殺胚胎作用在24h 內達到高峰，2-3d 作用較完全，胚胎機化[11,12]。本組31 例均在UAE 后 24-72 h 內行病灶清除術，手術中及術后沒有出現嚴重并發癥。對比甲氨蝶呤靜脈注射后行宮腔鏡監測下清宮術組（A 組），B 組患者在術中出血量、手術時間、住院時間、血β-HCG 降至正常的時間、月經恢復時間均小于A 組，有統計學差異，充分說明CSP 病人在清宮手術前進行DSA+TACE 治療，具有安全性好、并發癥少、出血量少的優點。子宮動脈灌注栓塞術快速、安全、效果較好，失血量明顯減少，并可保留子宮，縮短病程，加快血β-HCG 的下降，促進月經周期恢復至正常，減輕患者心理負擔，對CSP 患者不失為值得選用的治療手段。灌注栓塞治療后，宮腔鏡監視下清宮術，不但術中出血減少，還降低了手術的難度和風險，以防盲目刮宮造成子宮穿孔或甚至切除子宮。

二、2 種治療方法不良反應發生情況 2 種治療方法不良反應發生情況比較，2 組不良反應程度均較輕，相應對癥治療均痊愈，統計數據及卡方檢驗結果見表3。

表32 組用藥后副作用比較(例數，%)

經X2檢驗，上述四項指標的P值均大于0.05，差異無統計學意義。

討 論 本病的早期診斷至關重要，由于剖宮產切口妊娠絨毛植入可導致子宮破裂，甚至大出血，隨著孕周的增加，危險系數也相應增加，故CSP 一經明確診斷應立即終止妊娠。對子宮切口妊娠的治療方式，經歷了從子宮全切術到保留生育功能的發展過程，包括藥物殺胚治療＋清宮術，介入栓塞術＋清宮術，灌注栓塞術+宮腔鏡下清宮術，單一子宮動脈栓塞術等。各種治療方法均有利弊，需根據患者的病情及醫療條件選擇 。

宮腔鏡治療優點：（1）明確診斷B超不能確診的CSP，并準確定位；（2）評估妊娠物活性；（3）徹底清除妊娠物，預測預后；（4）有效止血；（5）創傷小，恢復快，費用低。適應證［13］：CSP希望保留生育功能者。故我們認為，在術前行雙側子宮 MTX 、5Fu 灌注術+栓塞術能夠有效地減少CSP 病人大出血的風險性，從而降低因大量失血而導致的死亡率，有效地保護了患者的生育能力。但由于UAE 術后子宮組織缺血氧，易損傷，清宮操作應由高年資主治醫師以上人員進行并要非常小心細致。

總之，甲氨蝶呤靜脈注射后行清宮術和選擇性動脈灌注栓塞術后行清宮術都是治療子宮切口妊娠非常有效的方法，前者治療方案經濟、簡單，但療程較長，患者難以配合。灌注栓塞治療有止血迅速、副作用小、操作簡單、恢復快的優點，既保留了子宮的完整性，又保留其生育功能，但費用昂貴，有條件的醫院值得臨床推廣應用。此外，在臨床工作中應提醒患者少做人工流產，醫生應嚴格把握剖宮產適應證，避免不必要的剖宮產，提升剖宮產手術中子宮切口縫合質量，減少子宮切口愈合不良的發生，進而從根本上減少剖宮產后子宮切口妊娠的發生。

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