尿激酶聯合肝素鈉6日強化封管防治維持性血液透析患者長期留置導管功能不良效果觀察

馮 彬，孫揚昕，苗 蕾

(江蘇省揚州市第二人民醫院,江蘇 揚州 225000)

尿激酶聯合肝素鈉6日強化封管防治維持性血液透析患者長期留置導管功能不良效果觀察

馮 彬，孫揚昕，苗 蕾

(江蘇省揚州市第二人民醫院,江蘇 揚州 225000)

[摘要]目的 探討尿激酶聯合肝素鈉6日強化封管對維持性血液透析(血透)患者長期留置導管功能不良的影響。方法 將長期留置導管的維持性血透患者96例隨機分為2組，對照組48例患者實施尿激酶常規封管，觀察組48例患者實施尿激酶聯合肝素鈉6日強化封管，比較2組留置導管功能不良的發生率、導管功能不良的發生時間、接受單次溶栓治療次數、不良事件發生情況、凝血指標改變情況，分析觀察組操作溶通率。結果 觀察組留置導管功能不良發生率明顯低于對照組，患者第1次導管功能不良時間明顯晚于對照組，患者接受單次溶栓治療次數明顯少于對照組。觀察組患者強化療法6次操作中，第2，4，6次操作溶通率分別為25%，50%，25%。2組患者均無導管感染、臨床出血傾向等不良事件發生。2組凝血酶原時間、活化部分凝血酶比較差異均無統計學意義。結論 尿激酶聯合肝素鈉6日強化封管能夠有效防治導管功能不良，可為維持性血透創造條件,值得臨床進一步研究并推廣。

尿激酶；肝素鈉；強化封管；維持性血透；導管功能不良

維持性血液透析是臨床用于治療腎功能不全的有效方法，是利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，延長尿毒癥患者生命的過度方法[1]。維持性血液透析患者需要長時間留置導管，建立血管通路的常用方法為中心靜脈置管，但由此引發的導管功能不良事件頻發，這是影響長期中心靜脈導管壽命的主要原因[2]。有效的封管可在一定程度上提高患者的臨床治療效果[3]，延長長期中心靜脈導管的使用壽命，目前臨床較為常用的封管藥物為尿激酶、肝素鈉。筆者觀察了尿激酶聯合肝素鈉6日強化封管防治維持性血液透析患者長期留置導管功能不良效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年10月—2013年10月在本院治療長期留置導管的維持性血液透析患者96例，均因導管功能不良嚴重影響透析來院就診，既往曾經過單次導管溶栓治療。剔除合并出凝血功能障礙、明確診斷相關靜脈狹窄、合并導管感染者,患有其他心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、腫瘤疾病、精神疾病者。采用隨機數字表法分為2組:對照組48例，男27例，女21例;年齡54～83(69.2±10.1歲);糖尿病腎病13例，原發性腎小球腎炎12例，高血壓腎病11例，多囊腎腎病10例，梗阻性腎病2例。觀察組48例，男26例，女22例;年齡53～82(69.0±11.3歲);糖尿病腎病12例，原發性腎小球腎炎13例，高血壓腎病10例，多囊腎腎病11例，梗阻性腎病2例。2組年齡、性別、病癥比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已取得患者及家屬同意，且經醫院倫理委員會通過。

1.2 方法 對照組實施尿激酶常規封管。觀察組實施尿激酶聯合肝素鈉6日強化封管。強化封管療法：每日8：00尿激酶(南京南大藥業有限責任公司，國藥準字H10920040)10萬IU加生理鹽水3.5mL向動、靜脈導管分別注入1.7mL、1.8mL封管；18：00肝素鈉(江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，國藥準字H32020612)3.5mL向動、靜脈導管分別注入1.7mL、1.8mL封管。

1.3 觀察指標 觀察2組留置導管功能不良的發生率、導管功能不良的發生時間、接受單次溶栓治療次數、不良事件發生情況、凝血指標改變情況以及強化療法中操作溶通率情況。

1.4 導管功能不良定義 透析導管回抽無血液或透析時血流量低于200mL/min，需調整體位等干預措施。

2 結 果

2.1 2組留置導管功能不良發生情況 對照組發生留置導管功能不良14例，發生率為29%；觀察發生留置導管功能不良2例，發生率為4%；2組比較差異有統計學意義(2=10.800，P<0.05)。

2.2 2組導管功能不良發生時間比較 對照組第1次導管功能不良時間為2～10(3.6±1.5)d，觀察組為112～205(167.2±13.9)d，2組比較差異有統計學意義(t=1 427.086，P<0.05)。

2.3 觀察組操作溶通率 強化療法6次操作中，第2,4,6次操作溶通率分別為25%,50%,25%。

2.4 2組接受單次溶栓治療次數比較 對照組接受單次溶栓治療次數為7～18(9.6±3.5)次，觀察組為0～4(0.5±0.2)次，2組比較差異有統計學意義(t=395.574，P<0.05)。

2.5 2組不良事件發生情況 2組均無導管感染、臨床出血傾向等不良事件發生。

2.6 2組凝血指標改變情況比較 對照組凝血酶原時間為10.1～13.7(11.6±2.6)s,觀察組為10.3～13.9(11.1±2.0)s，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組活化部分凝血酶時間為25.1～34.6(31.3±5.2)s,觀察組為25.8～34.7(31.6±3.6)s，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

維持性血液透析是臨床常用的治療方法，其作為一種腎臟替代療法可有效延長尿毒癥患者的生存時間，提高患者的生活質量[4]。行維持性血液透析的患者不僅包括由慢性腎炎發展而致的尿毒癥，其他如糖尿病、高血壓而導致的尿毒癥也是患者進行維持性透析的常見原因。隨著人口老齡化的發展和身體功能的減弱,老年人成為了腎衰竭的高發人群[5]。近年來，隨著各種腎臟疾病的高發，維持性血液透析的使用率顯著增加[6]。

行維持性血液透析治療，需要給予患者長時間留置導管，目前較為常用的血管通路方法為中心靜脈置管，即經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)，通常在患者肘窩部的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈中任選一條，導管直接插入到上腔靜脈[7]。需要選擇彈性及顯露性好的血管。因穿刺點在外周表淺靜脈，不會出現血氣胸、大血管穿孔、感染、空氣栓塞等威脅生命的并發癥，且血管的選擇范圍較大，穿刺成功率高，穿刺部位肢體的活動不受限制。PICC導管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的組織相容性和順應性，導管非常柔軟，不易折斷, 在體內可留置6個月～1年，置管后的患者生活習慣基本不會受到影響。但長時間留置導管也會引發一系列不良反應，包括導管功能不良等情況的發生[8]。

血管通路的建立和有效維護是確?；颊咧委煶晒Φ年P鍵，也是確保維持性血液透析患者生命的重要保證，因而一定要確保管路的安全暢通，要加強血管管路的護理。有研究表明，有效的封管可在一定程度上降低導管功能不良的發生風險[9]，有助于控制患者的病情，改善患者的預后。封管過程中需要使用抗凝劑，常用的抗凝藥物為尿激酶[10]、肝素鈉[11]。其中尿激酶是由新鮮的人尿中分離精制而得的一種蛋白質酶，一般為白色或類白色的凍干塊狀物或粉末，可制成酶類溶血栓藥，作用于機體后，能激活體內纖溶酶原轉為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使新形成的血栓溶解。尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶。內源性纖維蛋白溶解系統不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血液循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發揮溶栓作用，提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成。

肝素鈉是黏多糖硫酸酯類抗凝血藥,主要應用于心腦血管疾病和血液透析治療，在血液透析治療中是唯一有效的特效藥物。肝素除具有抗凝血作用外，還具有其他多種生物活性和臨床用途，包括降血脂、抗中膜平滑肌細胞(SMC)增生、促進纖維蛋白溶解等作用。但使用肝素液封管時可能由于導管末端內外的肝素濃度梯度差，造成導管口肝素濃度的下降，使得血小板或血細胞黏附于導管的開口處，最終造成血栓或活瓣的發生，誘發導管堵塞。聯合尿激酶共同封管可在導管的動靜脈端實現脈沖式注入肝素和尿激酶混合液，可與導管周圍的纖維蛋白發生融合，激活纖維酶原，然后溶解纖維蛋白，達到溶栓和疏通導管的目的。共同作用于機體后，可構成人體兩種纖溶酶原激活劑，直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，然后催化裂解纖溶酶原變為纖溶酶，不僅可以降解纖維蛋白凝塊，還可以降解血液循環中的凝血因子，起到溶栓的作用，二者之間具有協同作用效果。

本研究結果表明，尿激酶聯合肝素鈉6日強化封管對維持性血液透析患者長期留置導管功能不良的預防效果更好，不僅可以降低導管功能不良的發生風險，還可以延遲導管功能不良的發生時間。治療過程中，患者未見導管感染、臨床出血傾向等不良事件發生，說明尿激酶聯合肝素鈉6日強化封管是安全有效的，對維持性血液透析患者凝血指標的影響不明顯，具有較高的安全性，值得臨床進一步研究并推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.036

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1008-8849(2015)25-2828-02

2014-10-15