前房穿刺放液在視網膜脫離外路手術中的臨床應用研究*

張 鍵，蔡方榮

(四川省資陽市第二人民醫院眼科，四川 簡陽 641400)

視網膜脫離是眼科常見病之一，如能夠及時手術，黃斑脫離在5 d以內復位，視功能尚能恢復至發病前的水平，若視網膜脫離時間過久，即使手術成功，也將發生視功能的永久損傷［1］。手術是治療視網膜脫離的主要手段，使脈絡與視網膜神經上皮層發生粘連面封閉裂孔，手術過程中需要降低眼壓［2］。本研究采用前房穿刺不放視網膜下液的手術，可以在需要的時候降眼壓，且減壓效果明顯、快捷，使之達到理想的頂壓裂孔的效果，也縮短了手術時間，手術操作簡便，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012年5月至2014年5月，選擇符合標準的患者80例，采用隨機數字表法分為觀察組40例和對照組40例。觀察組:男26例、女14例，年齡18～72歲，平均(44.79±7.04)歲。左眼 22 例、右眼 18例。病程 3～120d，平均(40.34±6.90)d。脫離范圍:1個象限16眼、2個象限18眼、3個象限6眼。黃斑脫離:波及黃斑區3眼、未波及37眼。裂孔數目:單個裂孔16眼、2個裂孔20眼、≥3個裂孔4眼。屈光狀態:正視12眼、＜－6.0D 者 18眼和≥－6.0D 者 10眼。隆起程度:≤1D者17眼、大于＞lD且≤3D者23眼。對照組:男 23例、女 17例，年齡 20～71歲，平均(44.95±6.98)歲。左眼21例、右眼19例。病程5～120d，平均(42.08±7.24)d。脫離范圍:1 個象限 14 眼、2 個象限19眼、3個象限7眼。黃斑脫離:波及黃斑區4眼、未波及36眼。裂孔數目:單個裂孔17眼、2個裂孔19眼、≥3個裂孔4眼。屈光狀態:正視11眼、＜－6.0D者17眼和≥－6.0D者12眼。隆起程度:≤1D者18眼、大于＞lD且≤3D者22眼。兩組患者在年齡、性別、病程及視網膜脫離情況等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇:入組標準:①經裂隙燈顯微鏡、間接眼底鏡及三面鏡檢查，符合孔源性視網膜脫離診斷標準;②單眼患病，首次進行手術治療;③均為有晶狀體眼;④伴有增生性玻璃體視網膜變者分級不超過C1級;⑤同意進入本研究，簽訂知情同意書。排除標準:①有玻璃體視網膜手術史者;②陳舊性視網膜脫離;③存在語言及智能障礙，不能有效交流者;④預計不能從本研究獲益者;⑤依從性差，不能按時隨訪者。

1.3 手術方法:觀察組患者采用前房穿刺放液外路手術，主要手術步驟:球周麻醉后，常規剪開球結膜，作眼外肌牽引縫線，前房穿刺放液降低眼壓，在間接眼底鏡直視下頂壓定位裂孔，行鞏膜外冷凝，外墊壓、鞏膜外環扎或眼內注氣，縫合結膜，包術眼。前房穿刺放法:拉緊直肌牽引縫線或用鑷子固定眼球，一般是左手固定眼球，右手操作。9點鐘位進針。進針方向指向瞳孔切線方向，針進前房應在虹膜表面，針孔斜面朝上;如有虹膜組織阻塞針孔，以針為軸旋轉360°即可繼續抽出房水;進針深度約2～3mm，一般以針尖進完為宜。對照組采用釋放視網膜下液，球周麻醉后，常規剪開球結膜，作眼外肌牽引縫線，行鞏膜外冷凝，在視網膜隆起最高處選擇放液點，盡量把視網膜下液放出，鞏膜外環扎或眼內注氣，縫合結膜。

1.4 統計學方法:采用SPSS13.0軟件包進行數據處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者視網膜復位情況比較:兩組患者術后均隨訪 6～12 個月，平均(8.69±0.73)個月。對照組患者視網膜復位36眼，失敗4眼，手術成功率為90.00%;觀察組患者視網膜復位38眼，失敗2只眼，手術成功率為95.00%，其中視網膜下積液在術后1d內完全吸收 24 眼(60.00%)，3d 內完全吸收者 28 眼(70.00%)、7d內完全吸收者34眼(90.00%)、14d內完全吸收者37眼(92.50%)，另外1眼發生延遲復位。觀察組患者視網膜復位率高于對照組，但是差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者手術前后視力比較:術后1周，觀察組患者視力進步34眼(85.00%)、視力保持不變 4眼(10.00%)和視力下降2眼(5.00%);對照組患者視力進步 25 眼(62.50%)、視力保持不變 8 眼(20.00%)和視力下降7眼(17.50%);觀察組視力恢復效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后視力比較(眼)

2.3 兩組患者手術并發癥比較:觀察組患者無感染、前房出血、晶狀體混濁加重等嚴重并發癥發生，術中3眼出現眼壓高，術后眼壓逐漸恢復正常，并發癥發生率7.50%;對照組患者術中出現醫源性裂孔1眼和脈絡膜出血4眼;術后眼前段缺血1眼、脈絡膜脫離2眼，并發癥發生率為20.00%;觀察組出現并發癥的患者明顯少于對照組，并發癥發生率與對照組相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

外路視網膜脫離手術中裂孔的準確定位、頂壓和封閉及適當的冷凝是手術成敗的關鍵。低眼壓對于手術中的操作和增加術后的成功率無疑是事半功倍。視網膜下液的存在往往給裂孔定位及冷凝造成障礙，特別是對于脈絡膜血管功能差，視網膜下液吸收慢的患者以及一些特殊類型的病例，如巨大裂孔視網膜脫離，下方視網膜脫離，以往需要術中行鞏膜外放液來獲得良好的頂壓和冷凝效果［3］。以往采用引流視網膜下液，可以增加脫離的視網膜與脈絡膜相接觸的機會，但是放液可導致多種并發癥，如視網膜出血或嵌頓、玻璃體積血或脫出、醫源性視網膜裂孔、低眼壓及眼內感染等，還可促進增生性玻璃體視網膜病變發展而導致手術失敗［4］。

隨著研究的深入，發現封閉裂孔是手術成功的關鍵，只要將完全封閉裂孔，網膜下液可自然吸收，從而徹底解決視網膜下液的排放問題。因此，放液具有潛在危險，而且不再是視網膜脫離手術必要的。術中不放視網膜下液如何降低眼壓，方法較多，如術中或術前快速靜滴20%甘露醇250mL，但降壓效果不理想;球周麻醉后壓迫眼球和球后阻滯麻醉時加入透明質酸酶，降低眼壓的效果不一，會出現術中高眼壓;自扁平部抽出玻璃體的方法，術中風險大，術后反應重，對眼后段干擾較大，并發癥較多。本研究采用前房穿刺降低眼壓不引流視網膜下液治療視網膜脫離，結果顯示術后視網膜復位成功率為95.00%，與對照組90.00%相似;術后1周，觀察組視力進步34眼、視力保持不變4眼和視力下降2眼，優于對照組的視力進步25眼、視力保持不變8眼和視力下降7眼;并發癥發生率7.50%，明顯低于對照組的20.00%。進一步表明，術中不引流視網膜下液治療視網膜脫離，具有理想的臨床療效。加壓裂孔后會形成液體層流和Bernoulli效應，促使視網膜下液向玻璃體腔引流，眼球的快速運動可以幫助視網膜下液向玻璃體腔外流，絕大部分視網膜下液能夠在術后24h內吸收，視網膜復位，裂孔緊貼服在鞏膜嵴上。本研究前房穿刺一次性抽出房水最少0.1mL，最多0.8mL，但需要反復抽取，眼壓與前房深度的關系:眼軸越深所能抽出的房水就越多。前房穿刺降低眼壓，這一切操作變得簡單和容易，方便快捷，縮短手術時間，而且使不放液手術的適應癥拓展。對照組患者治療失敗的主要原因是穿刺放液導致玻璃體和晶狀體混濁，以及脈絡膜和黃斑脫離。因此，前房穿刺放液代替引流視網膜下液具有可行性。

［1］ 何曉璐，盧寧.未找到明確裂孔的原發性視網膜脫離的術式選擇［J］.中國實用眼科雜志，2007，25(2):198～200.

［2］ 張君敏，李虹霓.視網膜脫離顯微外路手術與傳統外路手術對比研究［J］.眼外傷職業眼病雜志，2010，32(2):108～111.

［3］ 曾朝霞，全雄，陳薈酈，等.顯微鏡下行孔源性視網膜脫離外路手術放液與否的臨床觀察［J］.廣東醫學院學報，2013，31(2):159～161.

［4］ 羅宏志，何琳霞，唐鵬鈞.電凝和冷穿刺放液在孔源性視網膜脫離治療中的臨床應用［J］.贛南醫學院學報，2008，28(3):398～399.