異位妊娠腹腔鏡保守手術中行輸卵管逆行通液的應用價值*

黃 平，陳光元

(廣東省深圳市松崗人民醫院婦產科，廣東 深圳 518105)

異位妊娠(Ectopic Pregnancy，EP)是婦科常見的急腹癥之一，其中以輸卵管妊娠最為常見，近年來由于輸卵管炎的患者明顯增多，導致輸卵管不暢的發生也有明顯升高的趨勢，導致EP發病率呈上升趨勢。隨著醫療技術的不斷創新和突破，陰道彩超的介入使得EP能夠在未破裂時得到診斷，從而采取及時的治療措施。目前EP的治療主要有根治性手術，即輸卵管切除術和保守性治療［1］。對于有生育要求的婦女，采用保守手術可以保留患者輸卵管，提供再次生育的機會。而隨著腹腔鏡技術的不斷成熟和在臨床上的廣泛應用，使EP由創傷較大的剖腹手術向微創的腹腔鏡手術治療轉化，研究顯示LCS能明顯提高宮內妊娠率［2，3］。我院在2011年1月至2013年6月期間，對48例EP患者在LCS后行輸卵管逆行通液術進行治療，取得了滿意的療效，現將研究結果匯報如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年1月至2013年6月在我院接受LCS治療的EP患者96例。納入標準:①腹腔鏡內出血量＜500mL，術前無休克癥狀;②入選婦女的男方精液檢查至少2次，結果正常或者輕度少弱精;③18～45歲不孕婦女，正常性生活1年以上，婦科和超聲檢查盆腔無明顯異常;④病歷資料齊全，配合本次研究，且隨訪無脫落。排除標準:①排除急性生殖道感染和盆腔感染;②排除嚴重心、肺、肝功能不全，無法耐受手術者;③子宮后傾固定活動度欠佳或子宮直腸凹陷封閉，嚴重盆腔粘黏患者;④排除婦科及超聲檢查發現有明顯盆腔病變或子宮內膜病理檢查異常者。隨機將患者分為兩組，各48例。觀察組:年齡21～44歲，平均年齡(27.2±11.2)歲，原發性不孕 21 例，繼發性不孕27 例，不孕年限 1～22 年，平均(4.1±2.2)年，孕次 0～3次，平均孕次(1.8±0.5)次(包括分娩史、人工流產史和藥物流產史)，盆腔手術史9例，闌尾切除手術史7例，剖宮產手術史6例;對照組:年齡22～45歲，平均年齡(27.8±10.5)歲，原發性不孕 23 例，繼發性不孕 25 例，不孕年限 1～20 年，平均(4.2±1.8)年，孕次 0～3 次，平均孕次(1.7±0.6)次，盆腔手術史 11 例，闌尾切除手術史8例，剖宮產手術史4例。兩組患者的年齡、不孕類型、不孕年限等一般資料相比，差異不顯著(P＞0.05)，在本次研究中具有可比性。本次研究經過醫院倫理委員會批準，并在患者知情同意的情況下進行。

1.2 方法:觀察組在手術后插管行輸卵管逆行通液術;而對照組僅接受保守手術治療。LCS:使用Storz腹腔鏡操作系統，患者行氣管插管全身麻醉。CO2氣腹成功后，先進入腹腔鏡，腹腔鏡下探查盆腹腔，輸卵管妊娠診斷無誤后，于雙側下腹5mm切口進行穿刺，暴露患側輸卵管，常規采用輸卵管切開取胚術或傘部擠壓術［4］。輸卵管逆行通液術:于患側輸卵管壺腹部切開，于左下腹10mm操作孔將標本袋送入腹腔裝入標本取出，創面雙極電凝止血，經左下腹操作孔置入直徑子宮輸卵管通液氣囊膠管，通液的尾端留在腹腔外。經左下腹操作孔置入無菌12號Foley’s氏子宮輸卵管通液雙腔氣囊膠管，通液的尾端留在腹腔外，將通液管氣囊端插入手術側輸卵管傘并達壺腹部，無齒輸卵管鉗夾持輸卵管傘與壺腹部之間，暫時阻斷健側輸卵管傘部，在腹腔外經輸卵管通液管注入美蘭液20～80mL，觀察宮頸外口美蘭液溢出情況，保持持續的推注壓力，使傘部無或少量美蘭溢出為好［5］。

1.3 觀察指標:統計兩組患者的手術時間、術中失血量和肛門排氣時間，隨訪檢查兩組患者的輸卵管通暢情況及妊娠情況，隨訪時間12個月。輸卵管通暢結果判斷，通暢:輸卵管通暢:術后雙側輸卵管顯影，形態柔軟，患者無腹痛腹脹不適感;通而欠暢:24h后攝片輸卵管傘端造影劑聚集成團，彌散不良;不通:輸卵管部分或完全不能顯影。

1.4 統計學處理:統計學處理本組采用SPSS19.0進行統計分析，計量資料采用(±s)表示，行t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況和術后恢復比較:觀察組術中失血量和肛門排氣時間與對照組相比差異不具有統計學意義(P＞0.05)，但手術時間明顯長于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中情況和術后恢復比較(±s)

表1 兩組患者術中情況和術后恢復比較(±s)

注:兩組相比，*P＞0.05

組別 例數 手術時間(min)術中失血量(mL)肛門排氣時間(d)觀察組 48 78.5±13.3 32.5±12.6 1.13±0.51對照組 48 68.8±9.2 31.2±13.9* 1.08±0.62*t 2.938 0.340 0.305 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者輸卵管通暢情況比較:治療3個月后，觀察組通暢率為87.5%(42/48)，對照組為66.7%(32/48)，兩組相比，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者輸卵管通暢情況比較 (n)

2.3 兩組患者妊娠結局比較:隨訪一年后，觀察組宮內妊娠率和重復EP率分別為85.4%(41/48)和2.1%(1/48)，對照組為 64.6%(31/48)和 4.2%(2/48)，兩組宮內妊娠率相比，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者輸卵管通暢情況比較 (%)

3 討論

EP的傳統手術方法常采用患側輸卵管切除術，此術式既能切除EP病灶，又能及時止血，但缺點是減少了再次妊娠的機會。對于有生育要求的婦女，采用保守手術可以保留患者輸卵管，提供再次生育的機會。而隨著腹腔鏡技術的不斷成熟和在臨床上的廣泛應用，使EP由創傷較大的剖腹手術向微創的腹腔鏡手術治療轉化［6］。腹腔鏡手術由于沒有腹部大切口，對于輸卵管的創傷更小，沒有手套、紗布對組織的損傷，大大減少了術后盆腔粘連的機會［7］。手術同時還能清晰的查看整個盆腔狀況，松解粘連，矯治對側輸卵管堵塞，此外，由于輸卵管具有較強的再生能力，即使留在原位的輸卵管碎片也可能再生為有功能的輸卵管［8，9］。因此，與輸卵管切除術38.1%的宮內妊娠率和9.8%的異位妊娠率相比，LCS治療EP能明顯提高妊娠率。常規置管通液術操作會加大患者盆腔感染的幾率或導致子宮內膜異位，而輸卵管逆行通液術可以在一定程度上減低感染發生的風險。

本次研究對48例EP患者在LCS后采取輸卵管逆行通液術進行治療，另外48例EP患者僅接受LCS治療。在LCS后輸卵管逆行通液術的操作中，婦科醫師在腹腔鏡下操作準確、直觀，可動態地觀察輸卵管雙側通暢或雙側阻塞，單側通暢或阻塞，并能根據輸卵管通暢情況和患者自覺癥狀給予加壓，通過對輸卵管的擠壓、分離及增大其內液體靜壓力，利于藥液疏通或清洗輸卵管管腔，使粘連的輸卵管開通而產生治療作用。我們的研究發現，接受通液術的患者，其手術失血量以及肛門排氣時間并未明顯增加，說明通液術并未增加患者的不安全性，患者也容易接受。盡管手術時間相對較長，但是在患者可接受范圍之內。我們對兩組患者的輸卵管通常情況及隨訪的妊娠結果進行統計，發現接受逆行通液術的患者輸卵管通暢情況明顯好于未接受逆行通液術的患者，且1年后宮內妊娠率明顯更高，重復EP率明顯更低。此前研究發現，術中輸卵管通暢者，大部分都能正常妊娠，而術中通而不暢患者是重復性EP發生的重要人群，早期發現采取適當措施能降低EP的發生。因此，卵管逆行通液術不僅能治療EP，改善輸卵管通暢情況，還能對未通暢的輸尿管進行預測，及時發現EP再發生的風險，有利于妊娠結果的改善和提升。

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