心臟再同步化起搏對慢性充血性心力衰竭患者血流動力學的影響*

李守萍，張 民

(1.湖北省襄陽市襄州區人民醫院，湖北 襄陽 441000 2.湖北省襄陽市中心醫院，湖北 襄陽 441021)

慢性充血性心力衰竭(CHF)是各種病因所致的心血管疾病的終末階段，它的病死率和發病率都很高［1］。約一半的CHF患者伴有心臟－電機械活動不同步［2］。過去十余年中，血管緊張素轉化酶抑制劑和β受體阻滯劑等藥物治療已被逐漸證實可以有效地降低病死率［3］。但是目前即使采用最佳的藥物治療，仍不能改變相當一部份患者病情［4］。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)作為在傳統右心室和右心房雙腔起搏的基礎上增加了左心室起搏的新療法，對CHF患者有更好的療效［5，6］。研究表明它能顯著改善心力衰竭患者的心功能，逆轉或終止慢性心臟重構，從而緩解癥狀，降低死亡率［8］現已逐漸被人們所接受［7］。本研究通過比較CHF患者藥物治療和CRT治療后的血流動力學差異，探索心臟再同步化起搏治療對慢性充血性心衰患者的血流動力學影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 選取對象:選取2012年10月至2013年10月來我院住院治療的患者80例，入選標準:新診斷的慢性充血性心力衰竭患者，紐約心功能分級(NYHA)Ⅲ～Ⅳ級，心電圖提示完全性左束支傳導阻滯、QRS間期＞120ms，超聲心電圖提示左室舒張末內徑(LVEDD)＞55mm、左室射血分數(LVEF)＜35%。遵循知情同意原則并根據患者的自我選擇分為實驗組和對照組各40例，兩組患者的年齡、性別、居住地等一般情況及入院48h內的血流動力學相關指標、病因構成、病程、NYHA分級相比無明顯差異(P＞0.05)。最后完成病例76例，實驗組37例，對照組39例，脫落4例，包括藥物副作用所致2例，經濟原因所致2例。

1.2 方 法

1.2.1 藥物治療法:血管緊張素轉化酶抑制劑和β受體阻滯劑等藥物治療。兩組患者藥物選擇及藥物治療方案采取1:1配對的形式。

1.2.2 CRT具體方法:第一步:手術常規消毒后，采用左鎖骨下靜脈穿刺的方法，置入左心室電極，冠狀竇鞘管將十極冠狀竇電極緩緩送入冠狀竇遠端，同時記錄下此時冠狀竇腔內電圖示小A、大V波，之后把冠狀竇鞘管沿冠狀竇電極滑入冠狀竇內大概2～3cm處，將冠狀竇鞘管前端推送至冠狀竇口內3.5cm左右，此時“冒煙”證實冠狀竇鞘管在冠狀竇內。第二步:沿冠狀竇鞘管，將Attain靜脈造影球囊導管送入冠狀竇內，使球囊導管超出冠狀竇鞘管頭部2～3cm，使充盈后的造影球囊嵌頓于冠狀竇近端，術者經球囊導管尾端側管注入造影劑，記錄下左前斜位、前后位、右前斜位造影圖像。第三步:移去造影管之后，沿冠狀竇鞘管，把左心室電極送至冠狀竇后外側分支的最遠端，這是通過使用OTW導絲達到的預期目標。另外，根據后外側分支的分叉角度，將OTW導絲頭端2cm處作一個大約95度的弧形彎曲，順利將左心室電極的頭端推送至后外側分支遠端。第四步:在測試各項參數滿意之后，以10V、波寬1.0ms起搏，確保無膈肌的刺激，在完成左心室電極植入和測試后，以相似的方法分別植入右心房的電極和放置于右心耳部的心尖部電極。第五步:RT三腔起搏器植入備用囊袋中，逐層關閉囊袋，無菌敷料覆蓋，局部沙袋壓迫6～8h。

1.3 評估指標:所有患者入院48h完成一般情況調查、心電圖、心臟彩超等相關血流動力學指標的檢查。CRT患者術后1周、兩組患者出院后6個月均再次評估，比較CRT患者術前術后以及兩組患者再出院后6個月的LVEF、LVEDD、QRS時限、6min步行試驗的差異。

1.4 統計學處理:采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料采用(±s)計算，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組和對照組一般情況比較均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。分析所有樣本的一般信息可得:實驗組平均年齡(59.23±2.76)歲，其中男性 19 例(占51.35%)，女性 18 例(占 48.65%)，城市 21 例(占 56.76%)，農村16例(占 43.24%)，NYHA 分級Ⅲ級 14 例(占 37.84%)，Ⅳ級 23 例(占 62.16%)，合并冠心病者26 例(占 70.27%)，合并高血壓者 24 例(占 64.86%)，合并瓣膜病者6例(占16.22%)，合并心肌病者8人(占 21.62%);對照組平均年齡(58.36±2.49)歲，其中男性23 例(占58.97%)，女性16 例(占41.03%)，城市23 例(占 58.97%)，農村 16 例(占 41.03%)，NYHA 分級Ⅲ級15例(占%)，Ⅳ級24例(占61.54%)，合并冠心病者27例(占69.23%)，合并高血壓者22例(占56.41%)，合并瓣膜病者7例(占17.95%)，合并心肌病者7例(占17.95%)。兩組患者入院48h內的血流動力學指標比較無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者入院48h內的血流動力學指標比較

2.2 CRT患者術前與術后1周的血流動力學指標比 較具有統計學差異差異，P＜0.05，見表2。

表2CRT患者術前與術后1周的血流動力學指標比較(±s)

表2CRT患者術前與術后1周的血流動力學指標比較(±s)

組別 例數 LVEF(%) LVEDD(mm) QRS時限(ms) 6min步術前 37 25.2±5.1 68.2±7.6 162.4±20.3 174術后 37 40.0±6.1 60.1±8.6 122.2±22.4 329 t 8.324 4.156 5.947 2 p 0.000 0.031 0.025 0行試驗(m).6±23.7.1±28.9 2.793.000

2.3 兩組患者再出院后6個月的血流動力學比較具 有明顯差異，P＜0.05，見表3。

表3兩組患者出院后6個月后的血流動力學指標比較(±s)

表3兩組患者出院后6個月后的血流動力學指標比較(±s)

組別 例數 LVEF(%) LVEDD(mm) QRS時限(ms) 6min步行試驗(m)實驗組 37 52.8±7.4 54.7±8.2 108.7±13.3 446.2±84.1對照組 39 36.7±5.6 65.2±8.1 149.3±7.2 254.6±72.5 t 8.241 4.074 12.005 7.717 p 0.000 0.030 0.000 0.001

3 討論

以上研究結果顯示，CRT治療后，置于左心室的電極可以按照設置提前激動左心室最為延遲收縮的部位，通常為左心室側壁或后側壁，使室間隔和左心室游離壁同步球形收縮，恢復室間隔對左心室收縮的支持作用，左心室壓力上升速率加快，縮短左心室等容收縮時間，同時相應增加了左心室充盈時間，左心室充盈的進面增加了前負荷，而最適前負荷可提高心肌收縮力［9］。通過程控AV或PV間期優化房室傳導，提高心房收縮對左心室充盈的作用，減少因為房室延遲造成的舒張期二尖瓣返流，增加前向射血和有效EF值。本組20例慢性充血性心衰患者再實行CRT之后，通過雙心室起搏糾正室間或心室內不同步，增加心室排血和充盈，減少左室舒張末內徑，降低QRS時限，提高射血分數，改善患者的心功能。

目前國內外大型臨床研究均證實CRT能改善嚴重CHF患者的生活質量及紐約心功能分級，降低住院率及病死率。心臟再同步化治療為慢性充血性心力衰竭患者的治療開創了一個新的局面。慢性心力衰竭患者心臟失同步化使額外的能量消耗在心室內分流和無效射血中，降低了心肌的工作效率。CRT由于提高各個心腔協調工作的效率，減少了室間隔反常運動和血液在心室的分流，減少二尖瓣返流和心臟無效做功，提高了能量的利用率。而CRT能夠恢復心臟的機械與電同步，協助藥物糾正心臟功能，從而逆轉左室重構，緩解患者癥狀，改善生活質量。

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