腹腔鏡下完成宮頸癌保留神經平面廣泛子宮切除術的療效及可行性探討*

王 卉，梁培琴

(南方醫科大學第三附屬醫院婦產科，廣東 廣州 510610)

近年來，臨床上為了改善宮頸癌患者術后生活質量，減少手術對患者自主神經的損傷，保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術(NSRH)取得了肯定的療效。有研究報道，盆腔自主神經的結構雖然復雜，但均行走于輸尿管下方矢狀位的薄層結締組織平面中，這一平面即盆腔神經平面［1］。也有研究報道，該自主神經的結構與其周圍組織存在一個固有間隙，可為術中分離神經組織提供幫助［2］。因此有學者嘗試將NSRH進行改良，提出了全新術式即保留神經平面的廣泛子宮切除術(NPSRH)。本研究我們嘗試在腹腔鏡下完成NPSRH，并與開腹NPSRH進行比較，以明確腹腔鏡手術的療效及可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象:2009年1月至2014年3月收治94例宮頸癌患者(Ib1期～Ⅱa2期)，均經相關病理檢查而確診。排除嚴重心肝肺腎功能不全患者、嚴重貧血及其他不能耐受手術患者。采用隨機數字表法將其分為兩組，其中采用腹腔鏡手術方式完成NPSRH的患者44例(觀察組)，采用開腹手術方式完成NPSRH的患者50例(對照組)。觀察組患者的年齡為(44.8±9.0)歲，體質指數為(24.1±3.0)kg/m2，對照組分別為(45.7±8.3)歲和(24.4±3.2)kg/m2，兩組比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)。兩組臨床特征的比較差異也無統計學意義，見表1。同時本研究經我院倫理委員會批準且患者均簽署知情同意書。

表1 兩組宮頸癌患者臨床特征比較 (n)

1.2 術前輔助治療:對于Ib2期、Ⅱa2期或宮頸病灶直徑＞4cm的患者給予術前新輔助化療，方案采用紫杉醇聯合順鉑或卡鉑，劑量嚴格按照說明書，給予1～2個周期化療。部分患者術前給予腔內放療，采用高劑量率192Ir配備陰道二盒容器進行，每周進行1次，共1～2次，放射總劑量12～24Gy。達到標準:經術前輔助治療后腫瘤病灶直徑≤4cm，陰道受侵要僅限于穹窿部位。

1.3 手術方法:觀察組手術要點:①處理主韌帶及顯露神經平面外側面:先在腹腔鏡下進行盆腔淋巴結清掃術，上界達到髂總血管水平，使髂總血管輪廓化。再分離并暴露膀胱旁及直腸旁的間隙，于起始端將子宮動脈及子宮淺靜脈切斷，并向輸尿管上方翻起。同時需將主韌帶內的所有宮旁淋巴及脂肪組織進行清除，下界達到子宮深靜脈，可見盆腔內臟神經(PSN)位于其下方，再將膀胱旁及直腸旁的間隙徹底貫通。該步驟不僅保留了PSN，同時顯露了輸尿管下方的神經平面外側面。②處理宮骶韌帶及保留神經平面的近端部分:神經平面的近端部分包括闊韌帶后葉上附著的輸尿管連同其下方的薄片狀系膜，腹下神經(HN)束位于其內，將其向外游離。小心鈍性分離輸尿管系膜與宮骶韌帶，使岡林間隙暴露;再在岡林間隙與陰道直腸間隙之間，用超聲刀從根部閉合并切斷宮骶韌帶。該步驟利用岡林間隙完整保留了神經平面的近端部分。③利用第四間隙分離神經平面與陰道旁組織:鈍性分離陰道旁組織［包含陰道靜脈、下腹下神經叢(IHP)子宮支］與深層膀胱宮頸韌帶(包含膀胱中、下靜脈)間的疏松無血管間隙，將第四間隙暴露。在陰道旁組織內PSN和HN匯成IHP，IHP發出膀胱支及子宮支，而神經平面的遠端部分(輸尿管系膜的延伸部分)內主要走行這些神經。在岡林間隙及第四間隙之間以Hem－o－lok夾閉并用超聲刀切斷陰道靜脈及子宮支，將這兩個間隙貫通。該步驟可將神經平面與陰道旁組織分離。④處理膀胱宮頸韌帶后葉及保留神經平面的遠端部分:在陰道旁間隙及第四間隙之間，將深層膀胱宮頸韌帶中的膀胱中、下靜脈分離，分別以Hem－o－lok夾閉并用超聲刀切斷。該步驟保留了第四間隙外側的神經平面的遠端部分。在切除子宮后最終整體保留了含有PSN、HN和IHP膀胱支的神經平面。對照組手術要點:在開腹手術下完成NPSRH。采用常規的手術器械對盆腔各固有間隙進行分離，采用鉗夾、切斷及結扎等傳統的方法處理宮旁的血管及韌帶，盆腔淋巴結清掃術及整體保留神經平面的技術要點與觀察組一致。

1.4 手術評估:①手術相關參數:對兩組的出血量、手術時間及輸血情況等相關的參數進行對比。手術時間為腹腔鏡穿刺器入腹(或切開皮膚)至結束手術的時間。輸血指征為出血量＞500mL，或試麻醉中狀況而定。②評估術后近期的膀胱功能:術中均放置Foley尿管且保持連續開放，直至術后5～8d拔除。采用膀胱超聲測量殘余尿量。達到膀胱功能恢復的標準［3］:患者膀胱有充盈感，自覺排尿滿意且殘余尿＜100mL。對于存在排尿功能障礙者，繼續給予導尿處理，直至患者達到上述標準。③手術并發癥:比較兩組術中鄰近器官副損傷及術后感染(包括發熱、白細胞計數升高、盆腔感染和淋巴囊腫合并感染)等并發癥情況。

1.5 統計學方法:采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組的手術時間要長于對照組，而觀察組的失血量明顯少于對照組，同時觀察組的輸血者比例和住院時間也明顯少于對照組，差異均有統計學意義(均P＜0.05)。兩組患者拔尿管后，初次測殘余尿達標者比例和導尿天數比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05)。全組患者的術后病理檢查均提示無切緣陽性情況，兩組患者的淋巴結切除數、術后感染的發生率差異均無統計學意義。兩組患者均未發生術中副損傷及嚴重并發癥。見表2。

表2 兩組宮頸癌患者的手術情況比較

3 討論

目前，就宮頸癌根治術而言，尋找神經平面與周圍組織的界限是整體保留神經平面的關鍵，同時盆腔中存在的多個固有間隙也可供手術中使用，如膀胱旁間隙、直腸旁間隙就是宮頸癌根治術中常規使用的間隙，用于保證完整切除主韌帶。但宮頸癌手術的新分級對主韌帶的概念已經淡化了，而是強調從根部切斷子宮血管及徹底清除宮旁的淋巴組織［4］。若將輸尿管作為神經平面的一個解剖標志，則輸尿管外側膀胱旁間隙與直腸旁間隙的貫通將會充分顯露神經平面的外側面。而輸尿管內側也有可以利用的間隙，岡林間隙位于宮骶韌帶與輸尿管系膜(神經平面近端)之間，有研究結果表明，利用岡林間隙在切除宮骶韌帶時，能使輸尿管系膜內的 HN 得到保留［5］。另外，Hockel等［6］報道，第四間隙位于陰道旁組織與膀胱宮頸韌帶后葉之間，術中可以利用第四間隙將位于輸尿管下方的IHP膀胱支(神經平面遠端)保留。按照以上的相關理論，本研究我們提出的改良術式－NPSRH，以輸尿管為解剖標志，分別貫通其外側間隙(膀胱旁間隙及直腸旁間隙)及內側間隙(岡林間隙及第四間隙)，最終可將其下方的神經平面進行整體保留。

近年來研究已證實，腹腔鏡能夠應用于宮頸癌根治術，手術療效及安全性與開腹手術相當。同時腹腔鏡手術具有出血少、創傷小、并發癥少、患者術后恢復快等多項優勢。此外，腹腔鏡手術是在術野放大下進行的精細操作，這一特點尤其適合保留神經平面的宮頸癌根治術。Kavallaris等［7］和 Park 等［8］均闡述了盆腔自主神經分布在腹腔鏡下具有平面特征。我們以此作為參考，將NPSRH嘗試在腹腔鏡下完成，初步體驗是在腹腔鏡放大作用下，神經平面等關鍵解剖結構的識別變得更加清晰;且術中超聲刀的應用也使得盆腔各間隙的顯露更加滿意。本研究已完成腹腔鏡NPSRH44例，證實了其可行性。

腹腔鏡下保留神經的手術面臨的最大困難就是陰道旁組織及膀胱宮頸韌帶后葉的處理。手術中操作可導致陰道旁靜脈的損傷，或膀胱宮頸韌帶后葉內膀胱中、下靜脈的損傷，均可導致發生大量出血。另外腹腔鏡下應用常規電凝等能量器械進行止血，其產生的熱損傷可波及周圍的自主神經結構。本研究就此做了相關改進，在顯露第四間隙后，對陰道旁組織及膀胱宮頸韌帶后葉中的靜脈分別采用Hem－o－lok血管釘夾閉，這樣就減少了雙極電凝的使用。Hem－o－lok是一種非金屬的血管夾，前部有鎖形設計，施夾方便且牢靠。本研究中觀察組應用Hem－o－lok止血滿意，平均失血量為(187.8±64.1)mL，輸血比例為 6.8%(3/44)，顯著低于對照組(P＜0.05)。同時 Hem－o－lok在有效止血的同時，在一定程度上克服了能量器械導致的神經熱損傷問題，保證了術后患者的膀胱功能。本研究結果顯示，觀察組患者術后膀胱功能恢復患者的比例達到72.7%，平均導尿時間為(9.1±2.8)d，與對照組類似(P＞0.05)，顯示保留神經效果肯定。同時觀察組患者均未發生副損傷和嚴重并發癥，術后病理檢查均無切緣陽性的情況;且兩組患者淋巴結的切除數均超過20枚，達到淋巴結清掃滿意標準，說明NPSRH具有較好的根治性及安全性。另外觀察組患者術后住院時間也明顯短于對照組(P＜0.05)，說明腹腔鏡手術創傷小，有利于患者術后恢復的優勢。

［1］ 王文文，李斌，佐晶，等.改良型保留盆腔自主神經的子宮頸癌根治性手術對患者膀胱功能及預后的影響［J］.中華婦產科雜志，2014，49(5):341～347.

［2］ Wright JD，Herzog TJ，Neugut AI，et al.Comparative effectiveness of minimally invasive and abdominal radical hysterectomy for cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2012，127(1):11～17.

［3］ Yamaguchi K，Kobayashi M，Kato T，et al.Origins and distribution of nerves to the female urinary bladder:new anatomical findings in the sex differences［J］.Clin Anat，2011，24(7):880～885.

［4］ 朱靜.婦科腹腔鏡手術的圍手術期護理［J］.中華全科醫學，2011，9(10):163～164.

［5］ 陳松.同步放化療治療中晚期宮頸癌的臨床研究［J］.河北醫學，2014，20(9):76～78.

［6］ Hockel M，Horn LC，Manthey N，et al.Resection of the embryologically defined uterovaginal(Mullerian)compartment and pelvic control in patients with cervical cancer:a prospective analysis［J］.Lancet Oncol，2009，10(7):683～692.

［7］ Kavallaris A，Hornemann A，Chalvatzas N，et al.Laparoscopic nerve－sparing radical hysterectomy:description of the technique and patients’outcome［J］.Gynecol Oncol，2010，119(2):198～201.

［8］ Park NY，Cho YL，Park IS，et al.Lapamscopic pelvic anatomy of nerve－sparing radical hysterectomy［J］.Clin Anat，2010，23(2):186～191.