艾滋病合并肺結(jié)核的臨床診斷研究*

黃俊榕，尉理梁

(1.廣西壯族自治區(qū)防城港市第一人民醫(yī)院，廣西 防城港 538021 2.浙江省紹興市第六人民醫(yī)院，浙江 紹 興 312000)

艾滋病(AIDS)患者和艾滋病病毒(HIV)感染者人數(shù)逐年增多，合并感染者也逐漸升高，結(jié)核病是HIV感染者和AIDS患者一種最為常見的機(jī)會(huì)感染性疾病，具有多樣性、混合性、難治性的臨床特征，也是導(dǎo)致HIV/AIDS患者死亡的主要因素之一，約占全球艾滋病死亡的1/3［1］，同時(shí)AIDS促進(jìn)結(jié)核發(fā)展，兩者可互為因果，已經(jīng)成為全世界一種突出的公共健康問題，受到廣泛關(guān)注和重視［2］。本文分析50例艾滋病合并肺結(jié)核患者的臨床特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象:本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，調(diào)查對象均來源于本院傳染科住院部和門診部2013年1月至2014年5月期間收治的50例艾滋病合并肺結(jié)核患者，符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的“中國艾滋病診斷與治療指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2001年修訂的《肺結(jié)核診斷和治療》中肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。入選標(biāo)準(zhǔn):①HIV抗體陽性;②細(xì)菌學(xué)檢查抗酸桿菌陽性;③影像學(xué)提示單側(cè)或者雙側(cè)病變。④在知情同意下簽署知情同意書自愿參與本次研究者;⑤病歷資料齊全者。本組50例患者中男性36例、女性14例，年齡20～80歲，20～29歲8例、30～39歲 14例、40～49歲 13例、50～59歲 10例、≥60歲 5 例，平均 42.58±6.54 歲。職業(yè)分布:無固定職業(yè)者31例，農(nóng)民、個(gè)體戶、駕駛員、干部職員、教師、學(xué)生等16例，其他3例。感染途徑:性傳播37例，其中有性亂行為28例、配偶或固定伴侶陽性9例，靜脈藥癮者8例、輸血感染者2例、其他3例。50例患者均反復(fù)發(fā)熱持續(xù)2周以上;咳嗽咳痰持續(xù)2周以上46例;納差38例;盜汗43例;經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促49例;反復(fù)咳出的痰中帶血23例;淋巴結(jié)腫大17例;無法解釋的體重明顯下降48例。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容:收集入選50例患者的病歷資料，主要包括患者的年齡、性別、職業(yè)、感染途徑、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果(X片、CT、MR等)，治療方法及效果，轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):血常規(guī)提示W(wǎng)BC、中心粒細(xì)胞均升高;血培養(yǎng)均為陰性;T淋巴細(xì)胞亞群檢查，CD3+432±225/ul，35.2±25.6%;CD4+168±125/ul，15.2±8.1%;CD8+982±706/ul，51.2±18.4%;CD4+/CD8+0.24±0.21;動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，PaO220～50mmHg;血漿谷胱甘肽氧化還原態(tài)異常，GSH 169.25±26.38umoL/L，GSSG 70.35±2.08umoL/L，GSH/GSSG 2.42±0.38;血漿中輔酶 II氧化還原態(tài)異常:NADPH 0.42±0.06umoL/L，NADP+2.42 ± 2.03umoL/L，NADPH/NADP+0.17±0.09;多次痰涂片查抗酸桿菌涂片，陽性16例，血清結(jié)核抗體陽性31例，肺部病理活檢均提示上皮樣細(xì)胞性肉芽腫性炎。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 X線片:X線片表現(xiàn)異常，其中單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)和氣腔實(shí)變14例(28.00%)，右側(cè)9例、左側(cè)5例。雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、粟粒、氣腔實(shí)變23例，雙側(cè)彌漫性粟粒樣變5例，雙下肺實(shí)變5例、間質(zhì)性改變3例，其中5例伴磨玻璃樣變。見圖1。

圖1 雙肺見結(jié)節(jié)索條斑塊狀陰影，右側(cè)胸膜增厚

2.2.2 胸部CT:50例患者病變呈單側(cè)、雙側(cè)多發(fā)性分布，累及多葉、多段。雙側(cè)肺內(nèi)彌漫性分布26例，其中11例中上肺、4例中下肺，余11例雙肺分布差異不大;雙側(cè)肺內(nèi)不均勻分布17例，其中右側(cè)顯著10例、左側(cè)顯著7例;單側(cè)多發(fā)分布7例，其中左側(cè)4例、右側(cè)3例。50例患者中38例多發(fā)小結(jié)節(jié)變，主要表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)和相關(guān)分支組成樹芽征改變，主要沿淋巴管分布或者無規(guī)律分布，部分小結(jié)節(jié)融合，直徑約2～10mm。粟粒樣變34例，病灶大小均勻，最大直徑約2mm，無規(guī)律分布。氣腔實(shí)變34例，肺內(nèi)多發(fā)斑片、胸膜下邊緣模糊的楔形改變，多見于肺實(shí)質(zhì)周圍，其中18例似大葉性肺炎改變，肺葉或肺段較大實(shí)變，內(nèi)可見含氣支氣管征(見圖2)?？斩醋?8例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或者實(shí)變陰影中心多發(fā)小空洞，內(nèi)壁相對光滑。纖維索條變呈彌漫或者地圖樣分布11例。磨玻璃樣變呈彌漫或者地圖楊分布10例。肺氣囊6例，呈多發(fā)簇狀，發(fā)小不等，本組中含3種以上改變者31例(62.00%)。

圖2 雙肺粟粒樣、斑片狀變，右下肺大片實(shí)變影，見含氣支氣管征，右側(cè)少量胸腔積液。

2.2.3 肺外結(jié)核:50例患者均累及葉間胸膜，主要表現(xiàn)為胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)、局限性增厚。其中17例胸腔積液，雙側(cè)11例、單側(cè)6例;縱膈淋巴結(jié)腫大39例，腋窩淋巴結(jié)腫大6例、腹膜后淋巴結(jié)腫大5例，增強(qiáng)掃描提示淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，中心低密度改變。腸結(jié)核5例、腎結(jié)核3例、脾結(jié)核1例、結(jié)核性腦膜炎1例。

2.3 治療和轉(zhuǎn)歸:本組50例患者中47例行抗結(jié)核治療，36例同時(shí)行HAART治療，單純抗結(jié)核治療11例中2例治療1周后死亡。3例未經(jīng)抗結(jié)核治療者入院后1周死亡。38例患者經(jīng)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn);7例反常惡化行HAART治療，治療半年后3例好轉(zhuǎn)。

3 討論

本組50例患者中絕大部分患者表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、咳嗽咳痰、盜汗、易疲勞或呼吸短促、痰中帶血、淋巴結(jié)腫大、體重下降等癥狀，和國內(nèi)外眾多文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。艾滋病合并肺結(jié)核患者上述臨床表現(xiàn)更為顯著，全身中毒癥狀加重，在原有AIDS消化性疾病表現(xiàn)基礎(chǔ)上可出現(xiàn)中高度衰竭，部分可發(fā)展為呼吸衰竭。謝正平，戴峰報(bào)道［5］艾滋病合并肺結(jié)核患者病情變化快，發(fā)展迅速，合并其他感染機(jī)會(huì)增多。艾滋病合并肺結(jié)核臨床癥狀復(fù)雜，要引起高度重視，注意鑒別。

AIDS和結(jié)核病雙重感染是一個(gè)相互促進(jìn)病變進(jìn)展、惡化、迅速導(dǎo)致死亡的伴發(fā)病，HIV感染是結(jié)核病最主要的危險(xiǎn)因素，結(jié)核病為HIV/AIDS最為常見的機(jī)會(huì)性感染，可增加AIDS患者發(fā)生其他感染率和死亡率。機(jī)體特異性免疫應(yīng)答主要細(xì)胞為T淋巴細(xì)胞，主要包括CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞，HIV侵入機(jī)體后主要感染CD4+淋巴細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能障礙，且隨著病情進(jìn)展CD4+顯著降低。細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致CD8+淋巴細(xì)胞在HIV感染時(shí)持續(xù)升高，進(jìn)而證實(shí)CD8+淋巴細(xì)胞受外來抗原刺激后發(fā)揮有效的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫殺傷作用破壞靶細(xì)胞［6，7］。陸霓虹，汪亞玲，楊蕤等報(bào)道［7］，艾滋病合并肺結(jié)核患者免疫功能嚴(yán)重受損，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+相比于單純肺結(jié)核患者和健康者明顯下降，同時(shí)CD8+明顯上升，比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，由此提示艾滋病合并肺結(jié)核患者存在HIV病毒及結(jié)核桿菌雙重感染所致免疫應(yīng)答障礙，和國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。動(dòng)態(tài)觀察艾滋病合并肺結(jié)核患者T細(xì)胞亞群細(xì)胞變化情況，為進(jìn)一步研究發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、控制提供有力的評估指標(biāo)，同時(shí)也是臨床應(yīng)用免疫制劑提供參考，調(diào)控淋巴細(xì)胞增殖和增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答水平，進(jìn)而緩解病情改善預(yù)后。

臨床診斷中痰標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)較為困難，支氣管肺泡灌注、淋巴結(jié)穿刺活檢以及腰穿腦脊液培養(yǎng)是有創(chuàng)檢查，由此在細(xì)菌學(xué)明確診斷前，影像學(xué)檢查是早期診斷AIDS合并肺結(jié)核重要的線索，對及時(shí)治療發(fā)揮著積極促進(jìn)作用。臨床診療過程中，艾滋病合并肺結(jié)核患者臨床癥狀和體征復(fù)雜多變，痰涂片陽性率較低，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性率低，X線片影像表現(xiàn)不典型，和肺部其他機(jī)會(huì)性感染難以鑒別，診斷困難，誤診率較高。AIDS合并肺結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)多為原發(fā)性的非典型表現(xiàn)，從最初感染至活動(dòng)性結(jié)核病進(jìn)展迅速，此為免疫狀態(tài)改變或者長期潛伏感染在宿主免疫應(yīng)答異常的反映，要注意和結(jié)核性肺炎的鑒別。患者淋巴受累特征主要為增強(qiáng)掃描后環(huán)形強(qiáng)化，胸腔積液可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)。AIDS患者還可能出現(xiàn)肺內(nèi)細(xì)菌、霉菌、病毒感染或者肺孢子菌肺炎等，上述疾病在影像學(xué)表現(xiàn)上存在重疊，需要結(jié)合各自特征加以鑒別，還要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室以及病原學(xué)檢查結(jié)果綜合診斷。由此，AIDS患者肺內(nèi)表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、粟粒樣病變、氣腔實(shí)質(zhì)、淋巴結(jié)增大、胸膜浸潤、空洞形成等影像學(xué)改變則高度提示結(jié)核感染。

本研究結(jié)果顯示，對結(jié)核病患者要重視對AIDS的篩查，方能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，一旦確診則早期給予相應(yīng)的隔離治療，控制疫情范圍擴(kuò)大。HIV/TB雙重感染防治中，抗結(jié)核治療仍位于中心和優(yōu)先位置，高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療延至抗結(jié)核治療完成后進(jìn)行，簡化治療，HAART治療重建患者的免疫功能，降低AIDS患者機(jī)會(huì)性感染，但是該治療方案可引起部分患者出現(xiàn)免疫重建炎性綜合征，導(dǎo)致結(jié)核感染短暫惡化。因而要注重綜合管理的實(shí)施，加強(qiáng)追蹤且及時(shí)給予心理支持，提高患者的依從性，早期發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，提高患者的耐受性以期達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。

［1］ Alamo ST，Kunutsor S，Walley J，et al.Performance of the new WHO diagnostic algorithm for smear－negative pulmonary tuberculosis in HIV prevalent settings:A multisite study in Uganda［J］.Tropical Medicine and International Health，2012，17(7):884～895.

［2］ 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012.

［3］ 國家衛(wèi)生部.艾滋病診療指南［J］.世界臨床藥物，2005，26(8):454～459.

［4］ 張可，馬大慶，呂富清，等.艾滋病合并肺結(jié)核的診斷與治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(11):682～684.

［5］ 謝正平，戴峰.AIDS合并粟粒型肺結(jié)核的HRCT表現(xiàn)與CD4+T細(xì)胞相關(guān)性分析［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2013，28(2):150～153.

［6］ Nanteza MW，Mayanja Kizza H，Charlebois E，et al.A randomized trial of punctuated antiretroviral therapy in Ugandan HIV－seropositive adults with pulmonary tuberculosis and CD4 T－cell counts of＆gt;/=350 cells/muL［J］.The Journal of Infectious Diseases，2011，204(6):884～892.

［7］ 陸霓虹，汪亞玲，楊蕤，等.艾滋病并肺結(jié)核患者與單純性肺結(jié)核患者免疫功能變化的臨床意義［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(2):153～155.