可膨脹髓內釘與交鎖髓內釘治療股骨干骨折療效對比研究*

張曉瑞，高長城，喬永軍

(1.陜西省榆林市第四醫院骨一科，陜西 榆林 719053 2.陜西省榆林市中醫院骨三科，陜西 榆林 719054)

股骨干骨折是臨床常見骨折之一，大多由交通事故或高處墜傷等高能量創傷所致［1］。股骨干是下肢的主要承重骨，血運豐富，一旦發生骨折，血管破裂，大量失血，相鄰肌肉組織也常常撕裂［2］。骨折部位不僅疼痛難忍，還可能伴有患肢畸形或肢體短縮。髓內釘內固定系統由于局部血運破壞少且中心受力，是治療長管狀骨干性骨折的常用方法［3］。本研究對92例股骨干骨折患者分別采用可膨脹髓內釘固定與交鎖髓內釘固定，對比兩種內固定技術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選取2010年6月至2013年3月收治的股骨干骨折患者92例，患者均為閉合性骨折，按AO分型均為32A或32B1型。將所有患者按數字隨機法隨機分為觀察組與對照組，每組46例。觀察組男27例，女 19 例，年齡 19～62 歲，平均年齡(38.6±7.2)歲。觀察組采用可膨脹髓內釘固定治療。32A型31例，32B1型15例。對照組男29例，女17例，年齡18～65歲，平均年齡(39.1±6.9)歲。32A 型 33 例，32B1 型 13例。對照組采用交鎖髓內釘固定治療。排除標準:開放性骨折，病理性骨折、陳舊性骨折和骨不連。兩組患者在性別、年齡與骨折類型等方面基本一致，差異無顯著性意義(P＞0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 手術方法:觀察組采用可膨脹髓內釘進行治療，術前患側拍攝X線片，確定骨折部位，并根據X線拍攝結果選擇與髓腔狹窄部直徑與長度匹配的合適髓內釘。髓腔狹窄部直徑應比髓內釘未膨脹時直徑大約1～2mm，為髓內釘插入后提供一定的膨脹空間，否則應擴髓。順行插入可膨脹髓內釘，插入時避免損傷周圍軟組織與釘頭。順利通過骨折端后，借助滑錘輕輕敲打，C臂機透視確認髓內釘位置是否滿意。連接壓力泵，將髓內釘頭端連接壓力泵，順時針旋轉手柄，向釘內均勻壓注生理鹽水，加壓至約5000～7000kPa，并維持數分鐘。此時髓內釘可膨脹約50%。加壓完成后，拆下壓力泵與手柄。透視觀察骨折端復位是否良好，膨脹是否完全。安裝髓內釘頭端密封帽，沖洗并關閉切口即可。

對照組采用交鎖髓內釘進行治療，患者采用硬膜外麻醉或全麻，健側肢體固定在外展屈曲位。通過骨科牽引床行患肢閉合復位牽引，使骨折部位結構復位。在大轉子上方做一長約3～5cm的縱行切口，經臀大肌臀中小肌間隙進入梨狀窩。自梨狀窩緊貼大粗隆處開孔，鉆通皮質，插入導針。若術中難以定位梨狀窩，則可以粗隆間窩為標志，由大粗隆前后緣中點進針。在導針引導下逐號擴髓，選擇合適的交鎖髓內釘，順行植入髓腔，在C臂機引導下安放遠端鎖釘，之后安放近端鎖釘，C臂機透視檢測遠端交鎖情況，沖洗創面，留置負壓引流管

1.2.2 術后處理:手術后給予抗生素治療3～7d，疼痛反應消失后對下肢關節與肌肉逐步進行功能鍛煉。功能鍛煉以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，包括借助持續被動運動儀行被動肢體活動，在功能范圍內鍛煉后加大患肢關節活動范圍，術后2周漸扶拐下地不負重行走。完全負重行走時間根據X線片了解骨折部位愈合情況而定。

1.3 觀察指標:①統計兩組患者手術時間，X線照射時間，術中出血量與住院時間及骨折愈合時間;②術后隨訪12個月，比較兩組患者膝關節恢復情況;③比較兩組患者術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法:本研究數據采用SPSS17.0軟件進行數據分析。計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比:由表1可知，觀察組手術時間為(57.23±7.95)min，對照組手術時間為(99.28±10.24)min，兩組相比，觀察組手術時間明顯短于對照組(P＜0.05)。同時，觀察組X線照射時間較對照組相比，亦明顯縮短，術中出血量少于對照組，且患者住院時間與骨折愈合時間也大大縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術指標對比

2.2 膝關節功能恢復情況:患者術后隨訪12個月，結果表明，術后觀察組患者膝關節活動范圍明顯大于對照組，差異有顯著性意義(P＜0.05)，具體結果見表2。

表2 兩組患者不同時間點膝關節活動范圍的對比(±s)

表2 兩組患者不同時間點膝關節活動范圍的對比(±s)

組別 術后隨訪時間1個月 6個月 12個月觀察組 87.24±12.23 109.43±14.29 119.63±15.73對照組 75.21±11.92 97.59±13.46 105.46±13.35 t 9.329 7.247 8.721 P 值 0.022 0.031 0.027

2.3 術后并發癥發生率:對照組患者術后發生內固定松動 3例(6.52%)，骨不連接或延遲愈合 4例(8.70%)，局部感染3例(6.52%)，醫源性血管神經損傷2例(4.35%)，觀察組無一例發生內固定松動或感染等并發癥，結果顯示，觀察組術后預后水平優于對照組，差異有顯著性意義(P＜0.05)。

3 討論

近年來，隨著生物力學的研究，髓內釘內固定應用范圍明顯擴大，已成為治療骨干骨折的常見固定方式。由于其固定的軸線與肢體力線一致，可有效抗旋轉抗壓縮，具有較好的三維固定作用，治療效果明顯，在臨床上已被普遍使用［4］。

交鎖髓內釘設計形狀與人體股骨干髓構造十分吻合，通過髓內釘的兩端鎖定將患者骨折股骨連成一體，使作用力均勻的分散在患肢骨干中軸上，提高其穩定性，避免固定松動或變形。同時由于交鎖髓內釘具有一定的彈性，髓內釘與髓腔面及鎖釘之間可產生縱向微移，刺激骨折端，加速患處的骨痂生長，促進骨折愈合。但由于交鎖髓內釘的軸向穩定性與抗旋轉穩定性依賴于交鎖，因此臨床實踐中往往會容易導致一系列的問題，比如交鎖髓內釘往往會遇到定位不準確，鎖釘失誤，瞄準失敗，易造成再骨折或固定不牢，同時手術過程中患者皮膚切口大，骨折端的血供破壞大，術中失血多，影響骨折愈合。同時交鎖還被認為會帶來約20%～30%的醫源性血管神經損傷風險。此外在術中為了達到精確的遠端定位，需要重復數次的“交鎖－攝像－再交鎖－再攝像”，使手術時間延長，同時增加X線接觸時間，對醫護人員及患者均有傷害。

可膨脹髓內釘作為一種相對較新的固定理念與技術革新，是治療長骨骨折的新型內固定技術。可膨脹髓內釘主體部分由金屬薄側柱管與4根縱向支撐柱組成，其外形與骨髓腔的彎曲性狀相似。髓內釘遠端呈錐形，近端帶內螺紋口，經加工后，金屬薄側柱管呈壓縮狀體，無需擴髓。置入髓內釘后，4個縱向側柱經膨脹后以正交方向逐漸展開，牢固固定于髓腔內壁，組成一個矩形截面，使應力均勻分布于整個骨干。其固定原理類似于裝滿水的罐頭，將髓內釘以壓縮直徑的形式插入髓腔，通過液壓膨脹使髓內釘與髓腔內壁緊密貼合而達到自鎖的目的，具有很強的抗旋轉能力，既保持了髓內釘的機械力學特點，與此同時又避免了交鎖，因此沒有鎖釘相關的并發癥的發生。

在本研究中，可膨脹髓內釘患者手術時間為(57.23±7.95)min，X 線照射時間為(26.92±9.56)s，交鎖髓內釘組患者手術時間為(99.28±10.24)min，X 線照射時間為(62.46±10.91)s，兩組相比，可膨脹髓內釘患者手術時間與X線照射時間明顯縮短(P＜0.05)。同時，觀察組術中出血量亦少于對照組，患者住院時間與骨折愈合時間與對照組相比也大大縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。由結果可知，可膨脹髓內釘由于省去了擴髓與鎖釘的過程，因此手術時間縮短，且術中透視次數減少，減少了醫護人員和病人的放射線損傷。而且由于不擴髓，無需過多切口，對髓內血運的破壞也降至最低，從而使術中出血量大大降低，加速了骨折的愈合，同時避免了骨折延遲愈合或傷口感染等風險。

與交鎖髓內釘相比，可膨脹髓內釘的優勢在于:①微創手術，對周圍軟組織損傷小;②髓內釘通過壓力泵膨脹呈矩形，其高達160%的可膨脹性能可使徑向輻條與髓腔內壁良好貼合，無需遠端固定;③可膨脹髓內釘的彈性固定在有效控制旋轉穩定的同時，其軸向微動態特征可有效刺激骨膜生長，促進骨折愈合;④無需擴髓與鎖釘，降低了并發癥發生率。尤其對于骨折疏松等患者由于擴髓容易造成干骺端去血管化，因此可膨脹髓內釘是更為理想的選擇。

雖然可膨脹髓內釘在骨折應用中有諸多優勢，但實踐過程中也有缺點在暴露:①交鎖髓內釘由鈦合金組成，而可膨脹髓內釘材料則為不銹鋼，內固定期間不影響MRI檢查。②可膨脹髓內釘通過加壓使釘體膨脹，而術中可能有個別釘體不能出現膨脹現象或膨脹不當，影響骨折愈合。③可膨脹髓內釘不交鎖骨折兩端，對于粉碎嚴重、干骺段骨折或縱向穩定性差的骨折慎用。

［1］ Beazley J，Mauffrey C，Seligson D.Treatment of acute tibial shaft fractures with an expandable nailing system:a systematic review of the literature［J］.Injury，2011，42(4):11～16.

［2］ Niu Y，Bai Y，Xu S，et al.Treatment of lower extremity long bone nonunion with expandable intramedullary nailing and autologous bone grafting［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(7):885～891.

［3］ 張德常，丁歡，陸雄偉，等.閉合復位髓內釘內固定治療復雜股骨干粉碎骨折［J］.實用骨科雜志，2011，17(4):357～359.

［4］ 金寶城，王友，王建祥，等.可調式交鎖髓內釘定位桿在股骨干骨折手術中的應用［J］.河北醫學，2013，19(1):137～139.