硬膜外阻滯麻醉鎮痛分娩與靜脈小劑量杜冷丁和安定鎮痛分娩的臨床比較*

白東學，朱會芬，李永剛，趙海軍

(1.河北省無極縣醫院，河北無極 052460 2.河北省新樂市醫院，河北新樂 050700 3.河北省石家莊市第四醫院，河北 石家莊 050011)

無痛分娩是產科醫生努力的目標，但能夠讓產婦在能接受的鎮痛效果中生產，可以大大提高產婦舒適感，降低其焦慮情緒［1］。因此，尋求安全、有效、方便的鎮痛分娩方法一直在臨床上探索。硬模外阻滯麻醉鎮痛分娩是目前臨床上普遍采用的方法，其鎮痛藥物用量可以控制，鎮痛效果滿意［2］，但作為一種麻醉手段，仍然會有一定的并發癥，比如神經損傷、穿刺處感染等［3］;而靜脈使用杜冷丁和安定在一些基層醫院常常使用，但使用劑量需要耐心觀察，及時調整，擔心藥物會抑制胎兒呼吸使該方法受到限制［4］。經過多年的臨床實踐證實，只要使用方法合適，靜脈小劑量使用杜冷丁和安定鎮痛分娩，在鎮痛效果、產程、出血量、新生兒Apgar評分方面與硬模外阻滯麻醉鎮痛分娩無明顯差異，而由于該方法能穩定患者情緒，抑郁自評和焦慮自評顯示明顯優于硬模外阻滯麻醉鎮痛分娩。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年10月至2013年10月，選擇在河北省石家莊市無極縣醫院和新樂市醫院足月順產的產婦288例，采用硬模外阻滯麻醉鎮痛分娩148例，設為對照組;采用靜脈小劑量杜冷丁和安定鎮痛分娩140例，設為研究組。所有研究對象產前各項檢查正常，B超提示單活胎，頭位，羊水最大暗區3～6cm，胎盤成熟度3級，無妊娠合并癥或并發癥。研究組產婦年齡范圍 21～35 歲，平均(27.7±5.3)歲，孕周 38～42周，平均(39.2±3.4)周，胎兒體重范圍為 2505～3986g，平均(2809.5±364.2)g。對照組年齡范圍 21～36 歲，平均(28.1±5.2)歲，孕周 37～42 周，平均(38.9±3.3)周，胎兒體重范圍為 2511～3979g，平均(2806.7±359.3)g。

1.2 方法:對照組產婦采用硬膜外阻滯麻醉鎮痛分娩，當產婦宮口達3cm時，經硬膜外途徑連續輸入0.1%羅哌卡因(國藥準字20052621)和芬太尼(國藥準字 H42022076)1μg/mL，速度為 8～10mL/h，應用監護儀(CMS－6000多參數監護儀)對產婦的心率、血壓、胎心率以及宮縮等全程監護，對鎮痛效果、產程、出血量、新生兒Apgar評分全程記錄。研究組產婦采用靜脈小劑量杜冷丁和安定鎮痛分娩，當產婦宮口達3cm時，經靜脈途徑間隔、連續入壺杜冷丁50～100mg和地西泮5～10mg，根據疼痛強度間隔1～2h分別使用，但每次使用時先用地西泮，后用杜冷丁，應用監護儀(CMS－6000多參數監護儀)對產婦的心率、血壓、胎心率以及宮縮等全程監護，對鎮痛效果、產程、出血量、新生兒Apgar評分全程記錄。

1.3 觀察指標:①鎮痛指標:不感覺疼痛0分，感覺輕微疼痛1分，感覺中度疼痛2分，感覺強烈疼痛3分，極度疼痛4分;②產程指標:記錄第一和第二產程時間;③出血量:收集產后2h內出血量;④根據新生兒出生后窒息情況記錄Apgar評分;⑤抑郁自評(SDS):正常＜53分，53分≤輕度焦慮＜63分，63分≤中度焦慮＜72分，重度焦慮≥72分;⑥焦慮自評(SAS):＜50分為正常:50分≤輕度焦慮＜60分，60分≤中度焦慮＜70分，重度焦慮≥70分。

1.4 統計方法:采用SPSS17.0統計學軟件分析，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果對比:研究組無痛比例為31.4%，對照組31.8%;輕度疼痛比例研究組為 41.0%，對照組 40.5%;極度疼痛比例均為0.0%，見表1。

2.2 研究組和對照組產程、出血量、新生兒Apgar評分比較:研究組第一產程平均(6.21±2.11)h，第二產程平均(1.29±0.70)h，對照組第一產程平均(6.09±2.63)h，第二產程平均(1.18±0.67)h，兩組產程進展比較無顯著差異 P＞0.05;研究組產后出血量平均(196.2±110.3)mL，對照組產后出血量平均(196.3±109.5)mL，兩組比較無顯著差異P＞0.05;研究組新生兒Apgar評分平均(9.80±0.32)分，對照組新生兒 Apgar評分平均(9.81±0.33)分，兩組比較無顯著差異 P＞0.05。見表2。

2.3 抑郁自評(SDS)和焦慮自評(SAS)比較:研究組SDS 評分(40.22±12.89)分，對照組 SDS 評分(50.17±12.89)分，兩組比較有顯著差異 P＜0.05;研究組 SAS評分(40.29±13.09)分，對照組 SAS 評分(49.94±14.80)分，兩組比較有顯著差異P＜0.05。見表3。

表1 研究組和對照組鎮痛效果比較

表2 研究組和對照組產程、出血量、新生兒Apgar評分比較

表3 研究組和對照組SDS評分和SAS評分比較

2.4 不良反應:兩組患者在分娩后1個月未出現下肢疼痛、麻木、頭暈、成癮等表現。

3 討 論

分娩疼痛常會導致產婦難以忍受而增加剖宮產率［5］，也會由于盆底肌肉劇烈痙攣增加恥骨聯合分離的發生率［6］，劇烈疼痛還增加了產婦交感神經興奮性，使血中兒茶酚胺和腎上腺素分泌大量增加，這些激素水平的升高導致了宮縮和宮口擴張不協調，出現產程延長，嚴重時導致新生兒窒息。此外，分娩疼痛也直接導致了產后抑郁癥的發生，所以，實施分娩鎮痛是母嬰健康的需要。

選擇合適的鎮痛分娩方式，需要根據患者所在醫院的條件，患者自身的心理素質，患者身體條件、麻醉醫師的水平等綜合考慮，隨著二胎政策的放開，高齡產婦越來越多，分娩帶來的風險就會增加，而分娩疼痛導致的母嬰不良結局和給產婦增加的精神壓力更加嚴峻，所以，采用合理、安全、簡便、有效的鎮痛分娩方式，是各級醫院麻醉醫師追求的目標。

理想的鎮痛分娩方式應該達到如下要求:①達到產婦能忍受的合理要求;②用藥方便，給藥途徑簡單、安全，起效迅速，鎮痛效果可靠;③使用藥物不影響產婦產程進展，而且有利于產程順利進行，不影響產婦日常活動，不影響宮縮力;④給藥途徑和給藥對母嬰無任何副作用或副作用很小;⑤不影響產婦的精神狀態，可以與醫生配合;⑥當順產失敗時，有利于剖宮產麻醉要求。

杜冷丁注射液是麻醉藥品使用劑量最多和使用頻率最高的麻醉鎮痛藥物，其鎮痛作用強，起效快，還能鎮靜和消除產婦的緊張和恐懼心理。鎮靜藥物地西泮的臨床用藥廣泛，只要強調“按時”給藥，而不是“按需”給藥，不會造成依賴性。臨床實踐證明，如果能夠把鎮靜藥和鎮痛藥物配合使用，不僅鎮痛效果可靠，而且作用持久，大大降低了藥物使用的成癮幾率。此外，合理、個體化使用麻醉性鎮靜止痛藥物，很少發生孕期、哺乳期對母兒的不良影響。椎管內使用鎮痛藥，除專業技術要求較高外，存在一定的風險和并發癥。當有椎管畸形時容易穿刺失敗，甚至導致神經損傷，如果藥物濃度掌握不當，也會影響產婦運動神經，導致產程延長等。

［1］ 鄭劍秋，馮繼峰，呂凱敏，等.產前抗焦慮干預對鎮痛分娩效果的影響［J］.中華臨床醫師雜志，2013，31(11):3877～3879.

［2］ 陳光虹.硬膜外麻醉對產婦分娩疼痛及血清皮質醇水平的影響［J］.山東醫藥，2011，51(31):3256～3257.

［3］ 秦麗娟.硬膜外麻醉在無痛分娩技術上的臨床應用［J］.中國醫藥導報，2009，06(28):114～115.

［4］ 萬明濤.產婦分娩過程中的鎮痛麻醉研究進展［J］.中國醫藥指南，2013，23(12):56～57.

［5］ 侯曉玲.自然分娩與剖宮產分娩疼痛預估值與真實值的調查與對比［J］.護理研究，2014，28(9):588～589.

［6］ 柳慧，林雪梅，冷冬梅，等.不同分娩方式的孕產婦對分娩疼痛的預期值與實際經歷的調查［J］.四川大學學報(醫學版)，2010，41(2):102～103.