冠狀動脈旁路移植術后患者Ⅰ期心臟康復治療的臨床療效研究

朱佳琪，馬躍文，谷天祥，張玉海

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·論著·

冠狀動脈旁路移植術后患者Ⅰ期心臟康復治療的臨床療效研究

朱佳琪，馬躍文，谷天祥，張玉海

目的 觀察Ⅰ期心臟康復治療促進冠狀動脈旁路移植(CABG)術后患者恢復的臨床療效。方法 選取2010-06-01至2010-10-02在中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科行CABG術患者40例，采用隨機交替的方法將其分為康復組和對照組，各20例。兩組患者均給予CABG術后常規護理，其中，康復組在此基礎上提供以運動療法為核心的心臟康復治療，包括運動療法、呼吸訓練、心臟危險因素控制、疾病教育以及心理咨詢等術后早期康復策略。患者均于術前及術后第15天進行生活質量即健康調查簡表(SF-36)評定及6分鐘步行試驗。結果 術前，兩組患者生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；康復治療后，康復組PF、GH、VT、MH評分高于對照組(P<0.05)。兩組康復治療后PF、BP、GH評分均高于術前，康復組康復治療后VT、MH評分均高于術前(P<0.05)。兩組患者術前6分鐘步行試驗行走距離、靜息心率、峰值心率、變化心率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；康復治療后，康復組6分鐘步行試驗行走距離長于對照組，峰值心率、變化心率均低于對照組(P<0.05)。兩組康復治療后6分鐘步行試驗行走距離均長于術前，康復組康復治療后峰值心率、變化心率均低于術前(P<0.05)。結論 Ⅰ期心臟康復可以有效改善CABG術后患者恢復情況，并且不會增加心臟事件風險，值得臨床推廣應用。

冠狀動脈旁路移植術；康復護理；生活質量

朱佳琪，馬躍文，谷天祥，等.冠狀動脈旁路移植術后患者Ⅰ期心臟康復治療的臨床療效研究[J].中國全科醫學，2015，18(20)：2388-2392.[www.chinagp.net]

Zhu JQ，Ma YW，Gu TX，et al.Clinical effect of phase-one cardiac rehabilitation on the recovery of patients after coronary artery bypass grafting[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2388-2392.

冠狀動脈旁路移植(CABG)術是嚴重的三支冠狀動脈病變冠心病患者有效的治療方案之一，隨著手術技術的不斷進展，病死率不斷下降，術后患者已經成為心臟康復治療的主要參與人群[1]。既往試驗已證明，對于CABG術后患者，心臟康復治療可以有效延長生存期，降低冠狀動脈事件發生率和致殘率[2-3]。但是在術后患者早期恢復過程中，心臟康復治療能從哪些方面改善患者生活質量尚缺少相關報道。本研究通過對CABG術后早期患者采用Ⅰ期心臟康復治療，并運用6分鐘步行試驗、生活質量評分量表，對比干預前后運動耐受情況及自我評分的變化，以期進一步闡明早期康復對于術后患者恢復的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-06-01至2010-10-02在中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科行CABG術患者40例，其中男33例，女7例；年齡43～79歲。患者納入標準包括：(1)存在明確CABG術指征，心功能Ⅱ～Ⅳ級且部分存在肥胖、糖尿病、高血壓和瓣膜病等合并癥；(2)由同一手術醫生進行CABG術；(3)術后患者于同一病區接受常規護理或康復指導；(4)未合并嚴重呼吸、肝、腎系統疾病或存在運動障礙；(5)無認知障礙；(6)未合并胸部創傷、腫瘤等；(7)無既往開胸手術史。采用隨機交替的方法將患者分為康復組和對照組，各20例。兩組患者年齡、體質指數、紐約心臟病學會(NYHA)分級、Charlson[4]合并癥指數、ICU病房住院時間和機械通氣時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)；兩組患者性別、疾病構成、在職、吸煙、控制飲食、久坐、藥物使用情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

注：NYHA=紐約心臟病學會

1.2 干預方式 兩組患者均給予CABG術后常規護理，其中，康復組在此基礎上提供以運動療法為核心的心臟康復治療，包括運動療法、呼吸訓練、心臟危險因素控制、疾病教育以及心理咨詢等術后早期康復策略。

1.2.1 運動療法 運動方式包括早期監護室內低強度的床上、坐位訓練，監護室外床旁活動、座椅訓練、步行訓練以及出院前扶持下登梯訓練。參考Pollock開胸手術住院期康復方法、國內冠心病康復程序并結合國外近年心臟康復進展，本研究采用一套綜合康復治療方案。運動前所有患者應用β受體阻滯劑等控制心率藥物，控制基礎心率不超過80次/min。運動強度及運動時間主要根據個人自身感覺及美國運動醫學會推薦的運動當量決定[5]。運動時間為15～60 min，平均40 min，不包括每次訓練前后的熱身、整理運動時間(3～8 min)。運動中根據自感勞累程度(Brog評分)調整運動強度，控制最大心率不超過140次/min，參考Brog評分，取2～3分為最佳，并且密切觀察患者一般狀態。

1.2.2 呼吸訓練 患者脫離呼吸機后即開始介紹腹式呼吸的方法，幫助患者改變呼吸模式，待其適應腹式呼吸后開始進行系統呼吸訓練。練習內容主要包括：排痰訓練、腹式-縮唇呼氣法以及暗示呼吸法。每天訓練4～5組，每組呼吸練習10～15 min。

1.2.3 心臟危險因素控制、疾病教育以及心理咨詢 術前對患者及家屬進行疾病及手術治療知識宣教，幫助患者及家屬認識心臟危險因素及其控制方法。術后對意識恢復的患者進行重癥監護室內心理疏導。當患者轉入普通病房開始肢體活動訓練后，治療師將在訓練過程中通過對話了解患者心理狀態，并給予言語鼓勵及不良情緒疏導。

1.3 觀察指標 患者均于術前及術后第15天進行生活質量評定及6分鐘步行試驗，具體方法如下。

1.3.1 健康調查簡表(the MOS item short form health survey，SF-36)評定 SF-36評定采用1991年浙江大學醫學院社會醫學教研室翻譯的中文版[6]，包括生理機能(physical functioning，PF)、生理職能(role limitations owing to physical problems，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health perceptions，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role limitations owing to emotional problems，RE)以及精神健康(mental health，MH)8個方面36個條目；采用正向賦分，即SF-36評分越高，生活質量越好。

1.3.2 6分鐘步行試驗 采用Bitter等[7]報道的方法，在安靜、通風良好、溫度適宜的心臟外科病房走廊中間量取50 m長的距離，兩端各放一把凳子，備患者休息用。行走前告訴患者以可以耐受的速度來回行走，行走時沿直線盡可能快速行走，其6 min內完成的最大距離為試驗結果。試驗前后對患者的心率進行監測；試驗時備硝酸甘油等搶救藥品。

2 結果

2.1 兩組患者術前和康復治療后SF-36評分比較 術前，兩組患者PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；康復治療后，康復組PF、GH、VT、MH評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組RP、BP、SF、RE比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組康復治療后PF、BP、GH評分均高于術前，康復組康復治療后VT、MH評分均高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.2 兩組患者術前和康復治療后6分鐘步行試驗及心率比較 兩組患者術前6分鐘步行試驗行走距離、靜息心率、峰值心率、變化心率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；康復治療后，康復組6分鐘步行試驗行走距離長于對照組，峰值心率、變化心率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組靜息心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組康復治療后6分鐘步行試驗行走距離均長于術前，康復組康復治療后峰值心率、變化心率均低于術前，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

心臟康復是一種旨在改善心臟疾病患者生理、心理及情緒康復情況，通過優化生活方式來延長壽命、提高生活質量的全面系統的疾病管理方法[8-10]。其中，Ⅰ期心臟康復是指患者發生心臟疾病后早期在住院期間開展的心臟康復治療，主要內容包括康復評估，運動處方，心血管危險因素控制，疾病相關教育、心理咨詢以及長期用藥指導[11]。

表2 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕

表3 兩組患者術前和康復治療后SF-36評分比較(分)

注：與術前比較，aP<0.05；b為U值；PF=生理機能，RP=生理職能，BP=軀體疼痛，GH=一般健康情況，VT=精力，SF=社會功能，RE=情感職能，MH=精神健康

表4 兩組患者術前和康復治療后6分鐘步行試驗及心率比較±s)

注：與術前比較，aP<0.05

20世紀60年代，心臟康復被世界衛生組織(WHO)推薦為改善心臟病患者健康相關生活質量及疾病預后的有效方法[12]。盡管心臟康復項目的療效有目共睹并且得到了廣泛推介，但是目前發達國家中僅有31%的適應證人群參加了系統的正規康復訓練[1]。Ⅰ期心臟康復參與情況優于后期心臟康復[13]，為了增強CABG術后患者早期參加心臟康復治療的信心，本研究進一步分析了Ⅰ期心臟康復對于術后患者生活質量的影響。

生活質量的評定結果可以說明患者對于治療的反映，指導后續治療方向并影響整體治療方案設計，被認為是心臟康復療效的可靠指標[14]。本研究中，康復組及對照組患者生活質量在康復治療后均有所改善，其中康復組患者PF、GH、VT和MH評分均高于對照組，說明心臟康復治療提高了運動訓練耐受水平，擴大了運動效能，加速了術后患者體能的恢復。CABG術后的康復教育，有助于患者對疾病建立正確的認識，使可能存在的焦慮、抑郁等不良情緒得到調整，從而幫助患者調整心理狀態，增強患者回歸社會的意愿和自信，使其GH和VT評分得到提高。

心動過速常見于CABG術后患者，是一種交感神經興奮的表現。年齡偏大、心肌損傷、術后情緒障礙以及運動耐受能力下降等因素均可引起CABG術后患者日常運動中心動過速[15-17]。心臟康復已被證實可以明顯改善竇房結自律性神經調節情況[18]。本研究中，相比對照組，康復組患者在完成較長距離步行過程中峰值心率較低，提示康復組患者運動耐受能力得到提高。這一現象可能與運動訓練提高患者在步行過程中對自身狀態調節能力，康復指導增強患者完成運動的信心等因素相關。缺乏運動，運動過程中信心不足、情緒緊張以及在6分鐘步行試驗中體力分配不均等因素使得對照組患者在早期運動中心動過速的情況要多于康復組患者。這說明早期心臟康復可以降低CABG術后患者運動中心臟事件的發生風險。

康復組患者6分鐘步行試驗結果的優勢與其PF的改善情況相吻合。有研究顯示，對于CABG術后患者，心臟康復通過提高患者運動呼吸協調水平以及運動耐力可以改善試驗成績。此外本研究中，未發生運動療法以及呼吸訓練誘發的心房纖顫、急性心力衰竭等不良事件。一項大型研究報道稱，單純CABG術后患者心房纖顫發生率為32.3%[19]。說明早期指導下的心臟康復治療不會增加CABG術后患者心臟事件發生風險。

目前在中國，心臟康復的臨床應用情況并不樂觀，這與心臟康復項目開展不足、患者對于心臟事件再發擔憂較大、維持不健康的生活習慣、患者依從性差等許多因素相關[20]。本研究旨在證實對于CABG術后患者，早期院內的心臟康復干預有助于改善患者的生活質量并且降低運動中心臟事件風險，值得在臨床推廣。但是本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，需要今后擴大樣本量延長隨訪以驗證結果。

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由于本研究CABG術后患者在同一病區進行術后恢復，為避免對照組患者自行模仿練習，不得不將治療進程相近的患者分入同一組。首先，拋硬幣決定當日手術患者入康復組或對照組。其次，為避免同時期手術患者組間干擾，將同一天手術患者分入同一組。

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(本文編輯：賈萌萌)

Clinical Effect of Phase-one Cardiac Rehabilitation on the Recovery of Patients After Coronary Artery Bypass Grafting

ZHUJia-qi，MAYue-wen，GUTian-xiang，etal.

DepartmentofRehabilitationMedicine，theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Objective To evaluate the clinical effect of phase-one cardiac rehabilitation on the recovery of patients after coronary artery bypass grafting(CABG).Methods We enrolled 40 patients who received CABG in the department of cardiac surgery of the First Hospital of China Medical University from June 1 to October 2 in 2010.Using alternate-random order method，the subjects were divided into rehabilitation group and control group，each group 20 subjects.The two groups were both administrated with conventional care after CABG，while the rehabilitation group was also given cardiac rehabilitation treatment which included kinesitherapy，respiratory training，and control of risk factors for heart disease，disease education and psychological consultation，with kinesitherapy as the central regimen.Before surgery and on day 15 after surgery，the life quality of the subjects was evaluated by SF-36，and 6-minute walk test was also conducted.Results Before surgery，the two groups were not significantly different(P>0.05)in PF，RP，BP，GH，VT，SF，RE and MH；after rehabilitation，rehabilitation group was higher(P<0.05)than control group in the scores of PF，GH，VT and MH.The two groups had higher(P<0.05)scores of PF，BP and GH than those before surgery，and rehabilitation group had higher(P<0.05)scores of VT and MH than those before surgery.Before surgery，the two groups were not significantly different(P>0.05)in the results of 6-minute walk test，resting heart rate，peak heart rate and the changing of heart rate；after rehabilitation，the rehabilitation group had longer(P<0.05)walking distance than control group in 6-minute walk test and was lower(P<0.05)than control group in peak heart rate and the changing of heart rate.The two groups had longer(P<0.05)walking distance in 6-minute walk test，lower peak heart rate(P<0.05)and less changing of heart rate(P<0.05)after rehabilitation than those before rehabilitation.Conclusion One-phase cardiac rehabilitation could effectively improve the recovery of patients after CABG and does not increase risk in cardiac events.One-phase cardiac rehabilitation is recommendable for promotion and application.

Coronary artery bypass grafting；Rehabilitation nursing；Quality of life

遼寧省科技攻關課題(2006225001-8)

110001遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬第一醫院康復醫學科

馬躍文，110001遼寧省沈陽市，中國醫科大學附屬第一醫院康復醫學科；E-mail：yuewen_m@sina.com

R 654.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.007

2014-12-25；

2015-04-11)