華支睪吸蟲病合并膽管癌誤診分析：附病例報告

滕 巍，崔 巍，劉 沛

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·臨床診療提示·

華支睪吸蟲病合并膽管癌誤診分析：附病例報告

滕 巍，崔 巍，劉 沛

華支睪吸蟲病是由華支睪吸蟲寄生于人體肝內膽管所引起的寄生蟲病。國內外研究表明華支睪吸蟲病與膽管癌的發生有關。本文報道1例華支睪吸蟲病合并膽管癌誤診為肝膿腫的患者，以提高臨床醫師對華支睪吸蟲病合并膽管癌的認識，減少誤診。

華支睪吸蟲病；膽管腫瘤；誤診；病例報告

滕巍，崔巍，劉沛.華支睪吸蟲病合并膽管癌誤診分析：附病例報告[J].中國全科醫學，2015，18(20)：2479-2480，2484.[www.chinagp.net]

Teng W,Cui W,Liu P.Misdiagnosis analysis of clonorchiasis complicated with cholangiocarcinoma:a case report[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2479-2480，2484.

華支睪吸蟲病患者常因食用未經煮熟含有華支睪吸蟲囊蚴的淡水魚或蝦而被感染。成蟲主要寄生在人體肝臟的次級膽管內，重癥感染者可出現膽管局限性擴張，管壁增厚，大量蟲體阻塞膽管，引起膽囊或膽管炎性改變。華支睪吸蟲病合并膽管癌在影像學上并無其他特異性表現，早期診斷困難。本文報道1例華支睪吸蟲病合并膽管癌誤診患者，以期提高臨床對該病的認識。

1 病例簡介

患者，男性，56歲，朝鮮族，以“間斷發熱4個月”于2012-01-01入院。患者無明確誘因間斷發熱4個月，體溫在37.8～39.0 ℃波動，入院前體溫上升至39.4 ℃，伴畏寒、寒戰，乏力明顯，偶有腹痛。2011-12-30外院肝臟增強CT示肝內低密度影(見圖1)。本院以肝膿腫可能性大收入院。患者常住遼寧省盤錦市，有長期生食淡水魚蝦史，近年于韓國打工，無肝病家族史，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史。查體：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝區叩痛陽性，余未見異常。實驗室檢查：血常規示白細胞計數16×109/L〔參考值(4～10)×109/L〕，中性粒細胞分數0.844(參考值0.400～0.750)，嗜酸粒細胞計數100×106/L〔參考值(50～300)×106/L〕，血紅蛋白82 g/L(參考值120～160 g/L)，血小板計數248×109/L〔參考值(100～300)×109/L〕。肝功能：丙氨酸氨基轉移酶14 U/L(參考值7～40 U/L)，堿性磷酸酶228 U/L(參考值50～135 U/L)，γ-谷氨酰轉肽酶117 U/L(參考值7～45 U/L)，清蛋白25.0 g/L(參考值40.0～55.0 g/L)，總膽紅素7.7 μmol/L(參考值3.4～20.5 μmol/L)。凝血功能：凝血酶原活動度76.0%(參考值80.0%～120.0%)。腫瘤標志物：CA199 5.1 U/ml(參考值<27.0 U/ml)，甲胎蛋白1.1 μg/L(參考值0～7.0 μg/L)。C反應蛋白146.0 mg/L(參考值0～8.0 mg/L)。肝炎標志物陰性。

患者入院第3天突發腹痛，伴腹肌緊張，懷疑肝膿腫膿腔破裂，急查彩超未見明顯液性滲出。給予止痛后行經皮穿刺引流術，但未能從病變部位抽出膿汁，僅抽出2 ml絮狀壞死物。穿刺液培養未見細菌生長。穿刺物病理回報肝華支睪吸蟲病(見圖2)。應用阿苯達唑20 mg/kg，3次/d，連續7 d，吡喹酮20 mg/kg，3次/d，連續3 d驅蟲治療。患者自入院后呈持續發熱，先后應用舒普深、甲硝唑、替考拉寧抗感染治療，體溫無明顯下降。2012-01-23全腹增強CT示肝右葉低密度灶較前無明顯縮小(見圖3)。因患者經驅蟲及抗感染治療，病情未見好轉，肝臟影像學未見改善，考慮膽管細胞癌可能性大，不排除肝膿腫及其他導致炎性改變疾病。為明確診斷2012-01-18再次行介入手術肝穿刺活檢，病理回報：大片壞死組織中見少許異型細胞，考慮為惡性腫瘤(見圖4)。2012-02-01轉入肝膽外科考慮行手術治療。經肝膽外科全科討論后，認為患者肝臟惡性腫瘤依據不足，肝膿腫可能性大，病情無改善為膿腫壁較厚，局部驅蟲藥物濃度不足所致。行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)放置鼻膽管，注入吡喹酮治療2周后仍未見好轉。2012-02-10復查肝臟增強CT示肝臟右葉占位病變(見圖5)，較前無縮小。2012-02-14肝膽外科再次全科討論該患者，認為該患者經系統驅蟲治療病情未見好轉，體溫持續升高，肝右葉病灶較治療前無明顯變化，考慮不排除肝臟惡性腫瘤的可能，為避免病情進一步惡化，行肝右后葉切除術以清除病灶。術后病理回報：低分化膽管細胞癌(見圖6)，免疫組化CK19(+)。術后患者轉入ICU，后病情惡化，家屬放棄治療，出院。

注：肝臟右葉類圓形低密度影，其內密度欠均勻(箭頭所示)

圖1 2011-12-30肝臟增強CT檢查結果

Figure 1 Enhancement CT images of the liver on 30th December,2011

圖2 首次肝臟穿刺物病理可見華支睪吸蟲蟲卵

注：肝臟飽滿，表面欠光滑，肝右葉可見大片不規則低密度灶，邊界不清晰，病灶內散在小氣體密度影，較大病變周圍還可見散在多發小類圓形低密度灶(箭頭所示)。肝內膽管擴張，肝外膽管未見明顯擴張，膽囊不大，膽囊壁厚

圖3 2012-01-23全腹增強CT檢查結果

Figure 3 Enhancement CT images of belly on 23rd January，2012

注：大量壞死組織中見少許異型細胞(箭頭所示)

圖4 第2次肝臟穿刺物病理檢查結果(HE染色，×40)

Figure 4 The pathological image of the second liver puncture

注：病變邊緣可見輕度強化，較大病變周圍可見散在多發小類圓形低密度灶(箭頭所示)。肝內及膽總管可見引流管影，肝外膽管未見明顯擴張，膽囊不大，膽囊壁厚

圖5 2012-02-10肝臟增強CT檢查結果

Figure 5 Enhancement CT images of the liver on 10th February，2012

注：腫瘤細胞呈條帶狀、腺泡狀密集排列

圖6 肝右后葉切除術后病理檢查結果(HE染色，×40)

Figure 6 Pathology results of right hepatic lobe resection

2 討論

華支睪吸蟲病是我國及東南亞國家等最嚴重的食源性寄生蟲病之一[1]。遼寧省朝鮮族發病率遠高于本省其他民族[2]，可能與朝鮮族常食生或半生淡水魚蝦的生活習慣有關。

據報道，華支睪吸蟲病與膽管癌的發生有關[3-4]，泰國、韓國等華支睪吸蟲感染后膽管癌發生率明顯高于無感染者[1,5]，是膽管癌發生的危險因素之一[6]。

華支睪吸蟲病合并膽管癌的診斷需要結合病史、體征、實驗室檢查等，因華支睪吸蟲引起主要病變位置在肝的次級膽管，故肝臟CT主要表現為肝邊緣膽管擴張相對明顯，而較大的膽管通常不擴張[7]。華支睪吸蟲病合并膽管癌在影像學上并無其他特異性表現，早期診斷困難，且易于與肝膿腫、原發性肝癌等混淆。肝膿腫CT表現為平掃低密度影，多呈圓形或類圓形，邊緣多不清楚，膿腔內積氣，增強動脈期呈輕微環形強化[8]，本例患者CT表現與其極為相似。結合患者發熱、寒戰、白細胞計數升高、肝區叩痛等一系列臨床表現，造成本例患者誤診。

綜上所述，對以發熱就診的患者，應注意詢問流行病學史，若有進食未經煮熟的淡水魚蝦史，存在消化道癥狀，或伴有肝區叩痛等慢性起病患者需高度懷疑華支睪吸蟲病。

[1]Verle P,Kongs A,De NV,et al.Prevalence of intestinal parasitic in feetions in northem Vietnam[J].TM & IH,2005,8(10):691-693.

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[3]Wang YS,Chen BH,Yu L,et al.A report of 29 cases of clonorchiasis complicated with cholangiocarcinoma[J].Chinese Journal of Hepatobiliary Surgery，2003,9(10):611-613.(in Chinese) 王友順,陳保華,余力,等.肝吸蟲病合并膽管癌29例報告[J].中華肝膽外科雜志，2003，9(10):38-40.

[4]Kim BG,Kang DH,Choi CW,et al.A case of clonorchiasis with focal intrahepatic duct dilatation mimicking an intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Clin Endosc,2011,44(1):55-58.

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[6]Sithithaworn P,Yongvanit P,Duenngai K,et al.Roles of liver fluke infection as risk factor for cholangiocarcinoma[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,21(5):301-308.

[7]Ji X,Luo J,Xia YX,et al.The CT features of clonorchiasis[J].Journal of Medical Imaging,2008,18(5):504-506.(in Chinese) 紀祥,羅軍,夏養萱,等.肝華支睪吸蟲病的CT表現[J].醫學影像學雜志,2008，18(5):504-506.

[8]Wang ZP,Lin HY.Sprial CT scan:application in the diagnosis of hepatic abscess[J].Radiologic Practice,2003,18(10):726-728.(in Chinese) 王之平,林海勇.螺旋CT在肝膿腫診斷中的應用[J].放射學實踐，2003,18(10):726-728.

(本文編輯：吳立波)

Misdiagnosis Analysis of Clonorchiasis Complicated With Cholangiocarcinoma:A Case Report

TENGWei,CUIWei,LIUPei.

ChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China

Clonorchiasis is a kind of parasitic disease caused by clonorchis sinensis parasitizing in human intrahepatic bile duct.A number of studies both domestic and abroad have shown that clonorchiasis is related to the occurrence of bile duct carcinoma.This paper reported a case of clonorchiasis complicated with cholangiocarcinoma misdiagnosed as liver abscess,in order to improve knowledge of clonorchiasis complicated with cholangiocarcinoma,and reduce the misdiagnosis.

Clonorchiasis；Bile duct neoplasms；Diagnostic errors；Case reports

110001遼寧省沈陽市，中國醫科大學

劉沛，110001遼寧省沈陽市，中國醫科大學；

E-mail：syliupei2013@163.com

R 532.23 R 735.8

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.029

2014-10-10；

2015-02-30)