急性心肌梗死患者神經內分泌抑制藥物應用調查與分析

李 靜，蔣林軒，趙 敏

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·用藥分析·

急性心肌梗死患者神經內分泌抑制藥物應用調查與分析

李 靜，蔣林軒，趙 敏

目的 分析急性心肌梗死(AMI)患者神經內分泌抑制藥物的使用情況，為臨床合理用藥提供依據。方法 選取2013年1月—2014年5月于南京醫科大學附屬無錫市人民醫院心血管內科治療的AMI患者293例為研究對象，收集患者基本情況、藥物使用情況、體征及實驗室檢查結果。結果 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)實際用藥患者占推薦用藥的67.0%(136/203)，β受體阻滯劑(β-BK)實際用藥患者占推薦用藥的86.8%(197/227)，心功能Killip分級各級患者醛固酮受體拮抗劑(MRA)實際用藥人數均超過推薦用藥人數。53.6%(157/293)的患者接受聯合神經內分泌抑制治療，其中ACEI/ARB+β-BK+MRA聯合用藥18例(6.1%)，ACEI/ARB+β-BK聯合用藥88例(30.0%)，ACEI/ARB+MRA聯合用藥17例(5.9%)，β-BK+MRA聯合用藥34例(11.6%)。心功能Killip分級Ⅰ～Ⅳ級患者同時使用ACEI/ARB和β-BK的例數依次為89例(38.5%)、11例(32.3%)、5例(26.4%)及1例(11.1%)。136例使用ACEI/ARB患者中劑量達標113例(83.1%)，其中達目標劑量83例，達最大耐受量30例。197例使用β-BK患者中劑量達標127例(64.5%)，其中達目標劑量22例，達最大耐受量105例。97例使用MRA患者均達目標劑量。結論 本院急性心肌梗死患者神經內分泌抑制藥物中ACEI/ARB、β-BK使用率及劑量達標率均偏低，而MRA使用率過高，與指南存在一定差距。

心肌梗死；血管緊張素轉換酶抑制劑；血管緊張素受體拮抗劑；腎上腺素能β受體阻滯劑；醛固酮受體拮抗劑

李靜，蔣林軒，趙敏.急性心肌梗死患者神經內分泌抑制藥物應用調查與分析[J].中國全科醫學，2015，18(20)：2451-2454，2457.[www.chinagp.net]

Li J，Jiang LX，Zhao M.Investigation and analysis of the application of neuroendocrine inhibitors on patients with acute myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2451-2454，2457.

急性心肌梗死(AMI)患者由于力學超載和神經內分泌系統的激活可導致左心室進行性擴張和外形改變，出現包括心室容積、形狀、室壁厚度、心肌結構和超微結構等方面的改變，稱為“梗死后心室重構”，是AMI發生慢性心力衰竭最主要的病理基礎[1]。神經內分泌系統激活主要涉及交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)，因此預防心室重構的神經內分泌抑制治療主要包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑(β-BK)及醛固酮受體拮抗劑(MRA)等[2]。本研究通過分析南京醫科大學附屬無錫市人民醫院AMI患者上述神經內分泌抑制藥物的使用現狀，為其規范化治療提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2014年5月于南京醫科大學附屬無錫市人民醫院心血管內科治療的AMI患者293例為研究對象，其中男249例，女44例；年齡31～96歲，平均(62.7±13.2)歲。納入標準：(1)以AMI為第一診斷，包括ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死；(2)經治療后好轉出院。排除標準：(1)在院期間死亡；(2)合并嚴重肝腎功能不全或其他嚴重急性疾病。

1.2 研究方法 按照自制表格收集患者的臨床資料，(1)基本情況：性別、年齡、診斷、心功能Killip分級、合并疾病、是否介入治療；(2)藥物使用情況：藥品名稱、用藥適應證及禁忌證、用法用量、合并用藥；(3)體征及實驗室檢查：心率、血壓、肝腎功能、血脂、左心室射血分數(LVEF)。

1.3 評價標準 參照2010年中華醫學會《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]和《2011 ACCF/AHA不穩定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死治療指南》[4]中規定的ACEI/ARB、β-BK及MRA的適應證及禁忌證、目標劑量或最大耐受量。

適應證及禁忌證：(1)ACEI適應證為所有AMI患者，ARB的適應證為對ACEI不耐受者。ACEI/ARB禁忌證為雙側腎動脈狹窄；血鉀>5.5 mmol/L；肌酐>265.0 μmol/L；收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；有嚴重不良反應(如血管神經性水腫、腎功能損害)。(2)β-BK適應證為所有AMI患者。禁忌證為支氣管痙攣性疾病；心動過緩(心率<60次/min)；Ⅱ度及以上房室傳導阻滯(已安裝起搏器除外)；收縮壓<100 mm Hg。(3)MRA適應證為已使用ACEI治療基礎上，LVEF≤40%、有心功能不全或糖尿病的患者。禁忌證為血鉀>5.0 mmol/L；肌酐>221.0 μmol/L(男性)或177.0 μmol/L(女性)。

目標劑量及最大耐受量：(1)ACEI/ARB目標劑量即為指南推薦劑量，如培哚普利4～8 mg/d，厄貝沙坦300 mg/d。最大耐受量為使血壓≥100/70 mm Hg。(2)β-BK目標劑量即為指南推薦劑量，如琥珀酸美托洛爾190 mg/d，酒石酸美托洛爾100 mg/d，或使清晨靜息心率達到55～60次/min的劑量。最大耐受量為使血壓≥100/70 mm Hg或心率≥55次/min的劑量。(3)MRA目標劑量即為指南推薦劑量，如螺內酯20 mg/d。

2 結果

2.1 基本情況 患者心功能Killip分級Ⅰ級231例、Ⅱ級34例、Ⅲ級19例、Ⅳ級9例；合并高血壓186例(63.5%)，合并糖尿病73例(24.9%)；行經皮冠狀動脈介入(PCI)治療216例(73.7%)。

2.2 藥物使用率ACEI/ARB實際用藥患者占推薦用藥的67.0%(136/203)，β-BK實際用藥患者占推薦用藥的86.8%(197/227)，心功能Killip分級各級患者MRA實際用藥人數均超過推薦用藥人數(見表1)。

表1 不同心功能Killip分級患者藥物使用情況

注：ACEI=血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體拮抗劑，β-BK=β受體阻滯劑，MRA=醛固酮受體拮抗劑

2.3 聯合用藥 53.6%(157/293)的患者接受聯合神經內分泌抑制治療，其中ACEI/ARB+β-BK+MRA聯合用藥18例(6.1%)，ACEI/ARB+β-BK聯合用藥88例(30.0%)，ACEI/ARB+MRA聯合用藥17例(5.9%)，β-BK+MRA聯合用藥34例(11.6%)。心功能Killip分級Ⅰ～Ⅳ級患者同時使用ACEI/ARB和β-BK的例數依次為89例(38.5%)、11例(32.3%)、5例(26.4%)及1例(11.1%，見表2)。

表2 不同心功能Killip分級患者聯合用藥情況〔n(%)〕

2.4 用量 136例使用ACEI/ARB患者中選擇培哚普利122例，給藥劑量1～8 mg/d，平均給藥劑量(3.3±1.1)mg/d；余14例選擇貝那普利、福辛普利、厄貝沙坦等。ACEI/ARB劑量達標113例(83.1%)，其中達目標劑量83例，達最大耐受量30例(見表3)。197例使用β-BK患者中選擇酒石酸美托洛爾45例，給藥劑量6～50 mg/d，平均(23.1±14.2)mg/d；琥珀酸美托洛爾152例，給藥劑量11～95 mg/d，平均(36.1±17.7)mg/d。β-BK劑量達標127例(64.5%)，其中達目標劑量22例，達最大耐受量105例。97例使用MRA患者均選擇螺內酯，給藥劑量均為目標劑量20 mg/d。

表3 急性心肌梗死患者ACEI/ARB藥品使用分布〔n(%)〕

3 討論

3.1 ACEI/ARB和β-BK使用率較低 ACEI/ARB和β-BK從不同途徑抑制心肌梗死后心室重構，降低病死率及其導致的心功不全病死率和再梗死率，有效改善患者長期預后[5]。因此，相關指南推薦若無禁忌證，AMI患者住院期間及其出院后應給予口服ACEI/ARB和β-BK治療[3-4,6]。本研究中符合ACEI/ARB和β-BK適應證患者的實際用藥率分別為67.0%和86.8%，低于文獻報道[7]，尚有進一步提高的空間。同時，心肌梗死急性期特別是心功能差的患者易出現血流動力學不穩定，血壓、心率波動大，使及時應用藥物治療困難增加。而在藥物選擇上，91.9%的患者選擇ACEI，僅8.1%的患者選擇ARB，與指南[3-4]推薦相符。

研究發現，急性前壁心肌梗死患者血運重建后在ACEI等標準治療的基礎上立即應用MRA較單用ACEI等標準治療能更有效地防止心臟擴張等心室重構現象的發生，改善患者LVEF[8]，指南也推薦將MRA用于LVEF≤40%、存在心力衰竭或糖尿病且無禁忌證的患者[3-4,6]。MRA由于對患者血壓、心率影響小，受到醫生青睞，特別對伴有心力衰竭癥狀的患者，治療方案中常包括袢利尿劑，在ACEI/ARB尚無條件加用時，醫生更傾向于選擇MRA，既可防止血鉀過低，又可抑制心室重構。本研究也發現，不同心功能Killip分級患者均有超適應證使用MRA者。

3.2 ACEI/ARB及β-BK聯合用藥率低 如上所述，指南推薦無禁忌證的AMI患者均應考慮接受ACEI/ARB和β-BK聯合治療[3-4,6]，而本研究中僅36.1%的患者接受了ACEI/ARB和β-BK的聯合治療。本研究發現，MRA使用率明顯高出指南推薦，除6.1%的患者聯合使用3類藥物外，ACEI/ARB+MRA聯合用藥率達5.9%，β-BK+MRA聯合用藥率達11.6%；特別是β-BK+MRA聯合用藥方式，在未使用ACEI/ARB的基礎上直接選擇MRA是與指南推薦相悖的，原因如上討論。雖出于患者的血壓、心率所限以及袢利尿劑應用等考慮，β-BK+MRA聯合使用在心肌梗死急性期有一定的價值，但醫生應根據患者的血壓、心率條件，及時以ACEI/ARB或β-BK取代MRA，形成合理的藥物聯合治療方案，以保證藥物治療的合理、有效。

3.3 劑量達標方式不同 本研究中，ACEI/ARB劑量達標率為83.1%，多數患者(73.5%)達目標劑量；β-BK劑量達標率為64.5%，多數患者(82.7%)達最大耐受量；MRA均達目標劑量。ACEI/ARB和β-BK劑量達標方式不同。分析原因可能為：(1)指南推薦的ACEI/ARB的目標劑量為臨床常規劑量，如近90%患者選用的培哚普利目標劑量為4～8 mg/d，該藥起始劑量為2 mg/d，調整至目標劑量相對容易。而多數患者選用的β-BK琥珀酸美托洛爾起始劑量為11 mg/d，目標劑量為190 mg/d，調整至目標劑量難度較培哚普利大得多。(2)β-BK除降壓作用外，也具有降低心率作用，加量過程中患者血壓尚可耐受時可能已出現心率不耐受，故其劑量調整較ACEI/ARB更為困難，劑量達標率更低。本研究也發現β-BK的達標方式以最大耐受量為主，琥珀酸美托洛爾給藥劑量平均為(36.1±17.7) mg/d，遠低于指南推薦的目標劑量，且在劑量調整過程中多例患者加量后由于不耐受再次減量。因此，僅在住院期間將ACEI/ARB和β-BK均加到達標劑量并不現實，更重要的是在患者的長期隨訪中根據病情特點進行個體化調整。

綜上所述，本院急性心肌梗死患者神經內分泌抑制藥物中ACEI/ARB、β-BK使用率及劑量達標率均偏低，而MRA使用率過高，與指南存在一定差距，需要在臨床長期隨訪過程中逐步調整，以實現神經內分泌抑制藥物的合理應用，改善心肌梗死患者的長期預后。

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(本文編輯：吳立波)

Investigation and Analysis of the Application of Neuroendocrine Inhibitors on Patients With Acute Myocardial Infarction

LIJing，JIANGLin-Xuan，ZHAOMin.

DepartmentofPharmacy，WuxiPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214023,China

Objective To investigate the utilization status of neuroendocrine inhibitors on patients with acute myocardial infarction (AMI) and to provide references for clinical rational drug use.Methods We enrolled 293 AMI patients who received treatment in the Department of Cardiology，Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2013 to May 2014.The basic data,drug use,physical signs and laboratory examination results were collected.Results The patients who received ACEI/ARB accounted for 67.0%(136/203)of those recommended,the patients who receivedβ-BK accounted for 86.8%(197/227)of those recommended,and the patients who received MRA were more than those recommended among every Killip level.Of all the subjects,53.6%(157/293)were given combined neuroendocrine inhibitors,among which 18(6.1%)were given ACEI/ARB+β-BK+MRA,88 (30.0%)were given ACEI/ARB+β-BK,17(5.9%)were given ACEI/ARB+MRA,and 34(11.6%) were given β-BK+MRA.Among the subjects of Killip I to IV,the number of subjects who used ACEI/ARB and β-BK was 89(38.5%),11(32.3%),5(26.4%)and 1(11.1%)respectively.Among the 136 subjects who took ACEI/ARB,113 (83.1%)subjects reached the standard dose,inclding 83 who reached target dose and 30 who reached the maximum tolerance dose.Among the 197 subjects who took β-BK,127(64.5%)reached the standard dose,inclding 22 who reached target dose and 105 who reached the maximum tolerance dose.The 97 subjects who took MRA were all given target dose.Conclusion Among the neuroendocrine inhibitors used by our hospital,the usage rate and the standard dose reaching rate of ACEI/ARB and β-BK are low,while the usage rate of MRA is excessively high.The case is not corresponded with the guideline.

Myocardial infarction；Angiotensin-converting enzyme inhibitors；Angiotensin receptor blockers；Adrenergic beta-blocks；Aldosterone receptor antagonists

214023江蘇省無錫市，南京醫科大學附屬無錫市人民醫院藥劑科(李靜，趙敏)；南京醫科大學康達學院(蔣林軒)

趙敏，214023江蘇省無錫市，南京醫科大學附屬無錫市人民醫院藥劑科；E-mail：wx_xm@sina.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.022

2014-11-10；

;2015-03-25)