殘余膽囊結石15例診治分析

裴志強　(仙桃市第一人民醫院外科，湖北 仙桃 433000)

殘余膽囊結石15例診治分析

裴志強(仙桃市第一人民醫院外科，湖北 仙桃 433000)

[摘要]目的：探討膽囊切除術后殘余膽囊結石的原因、診治及預防。方法：回顧性分析醫院收治的殘余膽囊合并結石15例患者的臨床資料。結果：15例術前獲得正確的臨床診斷，均行殘余膽囊手術切除，術后恢復良好。結論：根據臨床表現和影像學檢查，殘余膽囊結石能獲得正確的診斷，再次手術是治愈疾病的有效手段。

[關鍵詞]膽囊切除術；殘余膽囊；膽囊結石

近年來由于人民生活水平的不斷提高，進食高膽固醇食物增多的緣故，我國膽囊結石、膽囊炎的發病率逐年增高，已成為十分常見的疾病。膽囊切除術作為一種有效的治療方法被廣泛采用。殘余膽囊結石是膽囊切除術常見的并發癥之一，殘余膽囊是指膽囊切除術時膽囊頸部或壺腹部殘留，或膽囊管殘留過長超過1cm而形成的小膽囊。2008年1月至2013年1月我院共救治膽囊切除術后殘余膽囊結石患者15例，現分析報道如下。

1臨床資料

本組15例中，男9例，女6例。年齡25 ~76歲，平均53歲。初次手術行經典膽囊切除術8例。其中小切口膽囊切除術 3例，腹腔鏡膽囊切除術 4例；急診、亞急診手術11例，擇期手術4例。患者術后不同時間(1個月至4年)發生右上腹部疼痛癥狀，輕者表現為上腹隱痛不適，厭油膩、腹脹、消化不良，重者為上腹部陣發性絞痛及右肩背部放射痛，同時伴惡心、嘔吐，與進食油膩食物有關。少數患者伴發熱、黃疸。本組患者根據病史、臨床表現和肝膽B超、MRCP檢查，提示為“疑似殘余膽囊結石”，均行剖腹探查。15例中12例證實為膽囊管殘留過長；5例膽囊管與膽總管并行，其中2例開口于膽總管后壁，1例開口于膽總管左側壁；3例證實為壺腹部殘留，均行殘余膽囊切除術。再次手術時間距首次手術最短半年，最長6年。所有病例手術后癥狀消失，隨訪半年到5年，結果良好。

2討論

膽囊切除術后殘余膽囊結石系指膽囊切除術后因膽囊頸管殘留過長所形成的“小膽囊”并發結石[1]，由于病變未能根除，導致術后癥狀依舊。發生的原因可能有:①因膽囊炎癥反復發作，膽囊與周圍組織嚴重粘連，麻醉不滿意或患者肥胖等， 致使術中膽囊三角難以充分顯露，造成膽囊管殘留過長。②膽囊管解剖變異，膽囊管過長或與膽總管并行，開口于膽總管后壁、左側壁等，有合并癥時使情況更加復雜也是造成殘余膽囊的主要原因。③急性膽囊炎(特別是亞急性期)行急診手術中，由于膽囊三角充血水腫，對膽囊三角的辨認難度增大，未徹底探查膽囊殘端致結石遺留，或對膽囊殘端黏膜未認真處理。④術者經驗不足或盲目自信，未行規范的膽囊切除術，或行LC時過分強調微創，解剖不清時不及時中轉開腹，造成術后殘留膽囊。行LC殘余膽囊并發癥發生率高達2.8%[2]。膽囊切除術后發生殘留膽囊結石的臨床診斷并不困難，當患者在膽囊切除術后癥狀依舊或緩解后再度發作右上腹或上腹部絞痛，右肩背部放射痛，甚至出現發熱、黃疸時，應考慮是否有殘余膽囊結石，而不應僅僅以膽囊切除術后綜合征來解釋。應做進一步檢查，包括B超、CT、MRCP等，B超因其無創、方便、廉價的優點為首選方法，本組有13例經B超確診，而MRCP對殘余膽囊結石有較高的診斷價值，可完整顯示肝內外膽道解剖和殘余膽囊情況，為手術提供重要的影像學參考。殘余膽囊結石可使患者術前癥狀反復發作，亦可繼發膽管結石引起膽管炎，甚至癌變，因此一經確診應盡早再次手術。然而，術者的豐富經驗，良好的麻醉和手術野暴露，耐心細致地解剖是手術成功的關鍵。近年來隨著腹腔鏡手術的成熟，有學者在腹腔鏡下完成殘余膽囊切除術[3]，但考慮到腹腔及局部粘連，本組病例全部采用開腹手術[4]。我們體會：良好的顯露，耐心細致的操作，必要時切開膽囊腔，探明膽囊管走向后解剖分離，能有效避免副損傷。

由于再次手術對患者的損傷較大，因此首次手術避免結石殘留及再發是避免患者再次手術的關鍵。具體措施如下：①重視膽囊切除術。掌握膽道解剖和變異，在切斷、結扎膽囊管時應距膽總管 0.3~0.5cm。術中應考慮到膽囊管殘留結石的可能，用手指觸摸膽囊管內是否有結石殘留。行腹腔鏡膽囊切除時亦可用血管鉗仔細鉗夾膽囊管，檢查是否有結石殘留。②選擇適當的手術時機。急性膽囊炎時，膽囊切除應盡量在72h之內進行，否則應待炎癥控制后3~4周再擇期手術。③根據病情合理選擇手術方式。經典膽囊切除術可以勝任各種復雜情況的膽囊切除，如膽囊三角解剖不清，應及時擴大手術切口或中轉開腹手術，不能盲目追求微創。④膽囊大部分切除時應徹底剔除膽囊黏膜，殘腔大時可考慮用大網膜填塞。

[參考文獻]

[1]黃志強，黃曉強.肝膽胰外科聚焦[M].北京：人民軍醫出版社，2005：216～315.

[2] 楊華，曾昭君，陸秀澤，等.24例殘余膽囊結石的診治體會[J].重慶醫學，2012,9(25)：2644.

[3] 張宇罡，張岫蘭，葉輝，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽囊管殘余結石 5例報告[J].中國微創外科雜志，2011，11(4)：365～366.

[4] 蔡海，周蘇君，郭志源.肝膽切除術后殘余病變的診斷和再次手術治療[J].肝膽外科雜志，2010，18(5)：362～364.

[編輯]何勇

[中圖分類號]R575.621

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2015)30-0026-02