冉雪峰治療胃脘痞痛的學術經驗

陳永安，李勇華

1重慶市萬州區中西醫結合醫院周家壩分院，重慶 萬州 404130；2重慶三峽醫藥高等專科學校

一代名醫冉雪峰(1879—1963)，重慶市巫山縣大溪鄉人［1］，與張錫純并稱“南冉北張”。冉老一生曾行醫于漢口、萬縣、重慶和北京，學驗俱豐，曾任中國中醫研究院學術委員會副主任和高干外賓室主任，陳可冀、郭士魁、熊濟川、宦世安、龔去非、冉小峰、冉先德等名醫皆為冉老得意門生［2］。冉老著作被其子冉小峰、冉先德合集為《冉雪峰醫著全集》［3］出版，現從該著作中選擇冉老1953—1954年間在重慶行醫的門診簡記中的全部胃脘痞痛醫案，探究冉老的學術經驗。

1 病因病機

冉老醫案的證候、病機總結及辨治思路。邪客于胃，胃脘氣機不利，不通則可痛可痞。寒熱錯雜，氣機阻滯，而有心下痞悶；胃失和降，氣逆于上而有噯氣［4］；濕濁蘊痰，痰阻氣滯，痰氣交結而似噎嗝；五味過極，辛辣無度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則蘊濕生熱，或濕熱釀痰，傷脾礙胃，氣機壅滯，致胃失和降，心下痞痛，常伴納呆、頭暈、肢倦、腹脹、多眠、吐涎等；痰熱蘊結，心下結痛；脾失健運，食納不佳，常伴乏力、肢倦、腹部墜脹痛等；困阻清陽，蒙蔽神竅，而有眩暈。憂思惱怒，損傷肝脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發胃脘痞痛；氣郁日久化熱，氣火上逆，升降失司，可有心煩、心悸、失眠、吐涎、腹悶、郁痛，腑氣不暢而便秘；肝郁日久，既可化火傷陰，又致瘀血內結，則痞痛加重，纏綿難愈；稟賦不足，后天失調，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復等，均能引起脾氣虛弱，運化失職，氣機阻滯而為胃脘痞痛。總之，冉雪峰認為胃脘痞痛的主要病機為寒熱錯雜、痰氣交阻、肝胃不和、肝胃郁熱、痰熱互結、瘀血凝滯、胃陰虛、胃氣虛等，但多以寒熱錯雜為基礎相互兼夾。

2 證治規律

2.1 辨治思路 分析冉老醫案。冉老認為，寒熱錯雜者，宜辛開苦降［5］，和中導滯，舒胃止逆；痰氣交阻者，宜化痰利氣；肝胃不和者，宜解郁散結，舒脘寬中導滯，利膈通絡；肝胃郁熱者，宜清心利膈，平肝導滯；痰熱內蘊者，宜清熱化痰導滯，芳香醒豁；瘀血凝滯者，宜行氣通絡，消瘀散結；胃陰虛者，宜甘潤涵濡，增液通幽；胃氣虛者，宜甘平調養，益胃醒脾。總以辛開苦降為主，和胃降逆，開上痹，暢中氣。

2.2 用藥規律

2.2.1 胃痛 《冉雪峰醫著全集》中胃痛共14例18診，18方。使用藥物共41味，使用頻次超過3次者共17味。除甘草每方必用外，按使用頻率高低排列依次為：當歸(94.44%)、全栝樓(83.33%)、枳實(77.78%)、石決明(72.22%)、半夏(72.22%)、厚樸(72.22%)、竹茹(72.22%)、黃連(66.67%)、郁金(61.11%)、澤蘭(55.56%)、白芍(55.56%)、郁李仁(22.22%)、木香(22.22%)、梔子(16.67%)、火麻仁(16.67%)、白茅根(16.67%)等。可見，主要為辛開苦降、活血通絡、行氣寬中、清熱化痰散結、下氣通腑者。

黃連清熱燥濕，瀉火解毒，半夏降逆止嘔，燥濕化痰，消痞散結；黃連清熱燥濕，和胃止嘔，半夏化痰散結，降逆寬中。黃連之苦降，可消痰濕所生之熱；半夏之辛開，能理痰濕之壅結，除熱中之濕。二藥為伍，辛開苦降，調腸胃、理氣機，治療寒熱錯雜的胃痛。冉老加栝樓成小陷胸湯［6］，蕩熱滌痰，寬胸散結，治療痰熱內蘊之胃痛。

當歸甘苦化陰，芳香醒豁，養血通絡止痛；郁金“為氣藥、為血藥”，以行血者行氣，色赤入心，色黃入脾，不惟破血，而且補血，活血養血解郁療胃痛；澤蘭活血利水，芳香醒豁脾胃。此三味為通絡止痛的主藥。白芍酸苦化陰，中多汁液，能柔筋，滋肝沃燥，柔潤而化以芳香，芳香含于柔潤。配“能緩肝木之急”的當歸，柔肝止胃痛，冉老此用實源于《金匱要略》中治婦人腹中諸疼痛的當歸芍藥散。白芍配甘草，酸甘化陰，柔肝緩急止痛［7］。

厚樸散結通滯，“通里以辟外解之竅，通里以遏內變之機”。味厚質重氣芳，可以寬中，可以消脹，可以下氣益氣［8-9］。冉老認為，厚樸主風寒，枳實主大風；厚樸治氣血痹、死肌，功在除邪，枳實則肌肉氣力，長之益之，功在補正，故枳實厚樸相配通補結合，行氣消脹止痛；竹茹甘涼清降，下氣消痰，清熱除煩止嘔，與枳實相配，相得益彰，和胃降逆，清熱止嘔，消積化痰，寬中利膈之力增強，主治胃熱痰盛，胃氣上逆，惡心嘔吐，胸脘滿悶等癥；石決明重鎮平肝潛陽熄風，冉老習用之從肝治胃，以助厚樸、枳實、竹茹等藥力；木香辛潤，香而不烈，能芳香以解穢惡，理氣不耗氣，醒氣不破氣，為疏理脾胃氣機要藥，木香與黃連相配，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，以清瀉腸胃之濕熱，木香行氣、調中止痛，相配可清熱利濕，行氣止痛。

火麻仁能潤腸通便，冉雪峰認為“其臭芳香，兼能醒脾，緩其燥急，沃其燥結，增其分泌，助其蠕動，為血虛液減，大腸不腴，和緩通便之要藥”；郁李仁滑潤，郁李為肝果，肝主疏泄，故能平肝家之橫逆，疏利氣血，“濡便宜佐麻仁”；梔子、黃連清瀉心胃，肝胃郁熱者可用。冉老認為白茅根補中益氣，所益中之陰氣，行血以緩中，補中以生血，故在胃痛治療中較常用。

2.2.2 胃痞 《冉雪峰醫著全集》中所有胃痞病案31例，共41診，41方，統計分析發現，共用藥67味，使用頻次超過3次者28味。除甘草每方必用外，使用頻率由高到低依次為：當歸(85.37%)、厚樸(85.37%)、栝樓(85.37%)、半夏(68.29%)、枳實(63.41%)、竹茹(53.66%)、郁金(53.66%)、澤蘭(51.22%)、石決明(51.22%)、白芍(46.34%)、黃連(46.34%)、郁李仁(36.59%)、火麻仁(26.83%)、梔子(26.83%)、茯神(26.83%)、白薇(17.07%)、香附(14.63%)、白茅根(14.63%)、白蔻仁(12.20%)、枳殼(9.76%)、木香(9.76%)、威靈仙(7.32%)、牛膝(7.32%)、薏苡仁(7.32%)、沙參(7.32%)、象貝(7.32%)、乳香(7.32%)、桑螵蛸(7.32%)等。

當歸配白芍養血濡筋通絡，為冉老治療胃病常用的藥對之一，主治脾胃氣血虧虛；半夏配厚樸豁痰下氣散結，可用于痰氣交阻之胃痞；半夏配黃連，辛開苦降，為半夏瀉心湯的主藥，用于寒熱錯雜之胃痞；冉老習用小陷胸湯治療痰熱互結之胃痞，辛開苦降、清熱化痰散結，開胸除痞；竹茹配枳實，清熱降逆化痰，用于痰熱內蘊之胃痞，或為其他證型胃痞降逆氣機；澤蘭配郁金，一解水邪、一解氣郁，共能活血，通絡消痞；火麻仁配郁李仁，為冉老用以“潤液沃燥”治療大便秘結［10-11］；白茅根、梔子、茯神、白薇、石決明，涼血利尿、寧心安神，用于肝胃郁熱、氣火上逆；香附、枳殼、木香，行氣通絡，香附偏疏肝，枳殼、木香偏梳理脾胃氣機；白豆蔻化濕熱醒豁脾胃；沙參養胃陰，潤液柔絡消痞。

3 典型病例

將散在的冉老門診簡記進行整理，舉胃脘痞痛病案4例如下，然并非完整觀察且效驗者。為尊重原案，無擅改，資料不全者亦無擅補，如冉老并未記載每次開方藥多少劑，亦保留之。

案1 肖蘭英，女，34歲，1953年4月8日診。胸膈痞痛，狀如噎嗝，不能多進食，歷久已成慢性，非一就可圖功。治宜利膈通絡，舒脘導滯，苦辛開降，芳香醒豁。處方：全栝樓(子打碎)六錢，川郁金三錢，川厚樸二錢五分，陳枳實(炒)二錢五分，石決明(生打)六錢，澤蘭葉三錢，當歸須四錢，川黃連一錢，郁李仁(打碎)三錢，杭白芍三錢，青木香三錢，生甘草一錢。1953年4月14日。心下痞痛，食不易下，證如噎嗝，不易圖治。治宜利膈平肝，通絡導滯，甘潤涵濡，苦辛開降，芳香醒豁。處方：全栝樓(子打碎)五錢，川黃連(姜汁炒)一錢，杭白芍四錢，京半夏三錢，陳枳實二錢五分，當歸須四錢，石決明(生打碎)六錢，炙甘草一錢，郁李仁(研)四錢，青竹茹(姜汁炒)一錢。

按 寒熱錯雜，胸膈痞痛，黃連、半夏辛開苦降，枳實、厚樸行氣導滯，當歸、木香行氣活血通絡，白芍、甘草甘潤含濡，緩急止痛，石決明平肝降逆。二診小陷胸湯寬胸散結，竹茹、枳實下氣消痰，醒豁脾胃。

案2 孫玉珍，女，27歲，1954年3月29日診。心下痞結悶痛，狀如噎嗝。此胃之上脘郁滯，西說所謂食道狹窄是也。治宜利膈通絡，舒脘導滯。苦辛開降，芳香醒豁為治。處方：全栝樓(子打碎)五錢，川黃連(姜汁炒)一錢五分，石決明(生打碎)六錢，京半夏三錢，陳枳實二錢五分，川郁金三錢，當歸須三錢，大麻仁(連殼碎)四錢，炙甘草一錢，南沙參三錢，青竹茹(姜汁炒)一錢。

1954年4月4日。心下痞痛，凝結有形，類似噎嗝，普通名曰胃病，乃胃之上脘不利也。治宜利膈平肝，通絡導滯。苦辛開降，芳香醒豁為治。處方：全栝樓五錢，(子打碎)川厚樸二錢五分，川郁金三錢，京半夏三錢，陳枳實(炒)二錢五分，石決明(生打碎)六錢，澤蘭葉三錢，川黃連(姜汁炒)一錢，生甘草一錢，當歸須四錢，青竹茹(姜汁炒)一錢。

1954年4月17日。膈滯漸緩。但多帶下，大便難。雖血虛而濡，但氣火郁滯。養血調氣，固腎寧心。甘平以調之，芳香醒豁以利之。處方：全當歸四錢，川芎三錢，澤蘭葉三錢，杭白芍四錢，牡丹皮三錢，抱木神五錢，桑螵蛸三錢，青木香三錢，炙甘草一錢，青龍齒三錢，酸棗仁(打碎)三錢，青竹茹(姜汁炒)一錢。

按 此例仍用小陷胸湯，當歸配郁金，竹茹配枳實，枳實、厚樸配石決明等組方，利膈平肝，通絡導滯。三診重在治療氣火郁滯之帶下、大便難，以當歸芍藥散為主，丹皮瀉火，竹茹下氣，茯神、棗仁、龍齒寧心，桑螵蛸固腎，木香斡旋中焦。

案3 游世華，男，23歲，1953年5月2日診。膈滯脘悶，胃呆少納，頭暈肢倦，慍慍微熱，兼有外邪。治宜利膈舒脘，苦辛開降之中，佐以和表，標本兼治。處方：全栝樓(子打碎)五錢，川黃連(姜汁炒)一錢五分，竹柴胡一錢五分，陳枳實(炒)二錢五分，當歸須三錢，薄荷葉一錢，澤蘭葉三錢，白蔻仁(打碎)八分。

1953年5月3日。證象噎嗝。日前兼夾外感。現外邪已解。治宜利膈舒脘，醒氣透絡，苦辛開降，芳香醒豁，主治本病。處方：全栝樓(子打碎)五錢，川厚樸二錢五分，白蔻仁(打碎)八分，京半夏四錢，陳枳實(炒)二錢五分，郁李仁(研)三錢，當歸須三錢，川黃連(姜汁炒)一錢五分，酸棗仁(打碎)三錢，大麻仁(研)四錢，石決明(打碎)五錢，生甘草一錢，青竹茹(姜汁炒)一錢。

1953年5月4日。外邪已解，大便漸暢。惟存膈滯舊疾，不能多食。治宜利膈通絡，舒脘導滯，甘潤涵濡，苦辛開降，芳香醒豁為治。處方：全栝樓(子打碎)五錢，陳枳實二錢五分，石決明(生打碎)六錢，京半夏三錢，川厚樸二錢五分，白蔻仁一錢，川郁金三錢，當歸須四錢，川黃連(吳萸小炒)一錢五分，郁李仁(研)四錢，生甘草一錢。

1953年5月6日。膈脘悶痛，狀如噎嗝。曾經咯血。上焦氣血郁滯，擠窄胃道。治宜利膈舒脘，通絡散結，苦辛開降，芳香醒豁。處方：全栝樓(子打碎)六錢，川郁金三錢，石決明(生打碎)五錢，京半夏四錢，當歸須四錢，杭白芍四錢，陳枳實(炒)二錢五分，川黃連(姜汁炒)一錢五分，生甘草一錢，石菖蒲一錢，白茅根四錢。

按 痰熱互結、氣血郁滯，治宜利膈舒脘，行氣透絡，苦辛開降，芳香醒豁；黃連、半夏苦辛開降，配栝樓為小陷胸，清熱豁痰散結；枳實、厚樸行氣導滯，竹茹、枳實清熱化痰、行氣導滯；石決明加強平肝降氣效果；當歸、白芍養血活絡；郁李仁、火麻仁潤腸導滯；郁金解郁活血通絡；白蔻仁芳香醒豁。

案4 王蟾仙，女，39歲，1954年8月20日診。證象噎嗝，服前藥已緩。治宜利膈平肝，通絡導滯。甘潤以沃之，鎮納以安之，芳香醒豁以利之。處方：全栝樓(子打碎)六錢，杭白芍三錢，陳枳實(炒)二錢五分，京半夏三錢，川厚樸二錢五分，川黃連(吳萸水炒)一錢五分，當歸須三錢，小杏仁(去皮尖)三錢，炙甘草一錢，澤蘭葉三錢，青竹茹(姜汁炒)一錢。

1954年8月24日。胸膈痞悶，狀如噎嗝。治宜利腸平肝，通絡導滯。甘平調養，苦辛開降，芳香醒豁為治。處方：全栝樓五錢，陳枳實(炒)二錢五分，川黃連(姜汁炒)一錢五分，京半夏三錢，川厚樸二錢二分，白蔻仁(打碎)八分，川郁金三錢，當歸須四錢，生甘草一錢，左牡蠣(生打)四錢，青竹茹(姜汁炒)一錢。

按 肝胃不和，氣機不暢，宜利膈平肝，通絡導滯。冉老少用直接平肝藥物，而多用和胃降逆藥物。仍用小陷胸湯，枳實、厚樸配竹茹，當歸配白芍。厚樸配杏仁，降逆氣機，寬中導滯。澤蘭活血行水疏導之。二診中未用石決明，而用牡蠣加強平肝。

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