剖宮產術后鎮痛研究進展

馮 娟，汪 超，李湘蓮綜述，胡嘯玲審校

（南華大學附屬第一醫院麻醉科，湖南衡陽421001）

剖宮產術后鎮痛研究進展

馮 娟，汪 超，李湘蓮綜述，胡嘯玲審校

（南華大學附屬第一醫院麻醉科，湖南衡陽421001）

剖宮產； 鎮痛； 產科； 硬膜外； 病人控制； 綜述

隨著剖宮產手術數量的增加，越來越多的人開始關注剖宮產術后的鎮痛問題。剖宮產術后的疼痛管理沒有“金標準”。一個理想的剖宮產術后鎮痛方案將提供一致且高品質的鎮痛而迎合廣泛的患者間的可變性，同時應具有較低的不良反應和并發癥發生率。它不會干擾產婦護理新生兒或建立母乳喂養，并很少有藥物到達到母乳中從而對新生兒無不良影響。基于此，阿片類藥物多模式鎮痛的方法是常被推薦使用的[1]。大多數方法為阿片類藥物輔以抗炎鎮痛藥或神經阻滯或其他輔助技術。本文對剖宮產術后鎮痛方法作一綜述。

1 全身用藥

全身應用鎮痛藥，大多數情況下阿片類藥物是應用最廣泛的，而且能夠立即緩解剖宮產術后疼痛。鎮痛藥可以通過肌內注射、口服或者靜脈推注給藥。在有些女性中，僅僅是口服鎮痛藥就足夠了。全身給藥的優點在于容易管理、低消費，在產后婦女鎮痛中已長期應用，但其在鎮痛方面效果欠佳。

1.1 患者自控靜脈鎮痛（PCIA） PCIA在剖宮產術后鎮痛中很受歡迎，因為方便、安全、患者滿意度高。與椎管內阿片類藥物相比，似乎靜脈阿片類藥物提供的鎮痛效果更差。但其常在患者滿意度方面得到積極的評價。比較阿片類藥物肌內注射、PCIA、硬膜外注射的鎮痛效果和患者滿意度及阿片類藥物的消耗量，結果PCIA的鎮痛效果處于中間，患者對PCIA的滿意度是最高的，然而PCIA是阿片類藥物消耗量最大的[2]，推測PCIA比硬膜外注射阿片類藥物滿意度更高的原因是具有更好的自主性及患者對自己照顧的控制，盡管事實是后者更有效。一方面，PCIA有利于滿足產婦對新生兒照顧的需要，另一方面，硬膜外嗎啡注射導致瘙癢發生率更高，也是產婦滿意度低于PCIA的原因。在產科PCIA中嗎啡是比較常見的[3]，并且通常作為其他干預措施評估的標準。芬太尼也是一個合適的全身阿片類藥物，而相比之下，哌替啶則使用很少，主要由于其活性代謝物在母乳中堆積及對新生兒有不利影響[4]。阿芬太尼和嗎啡的組合可能在快速起效方面具有優勢[5]。

1.2 肌內注射/皮下注射/口服 肌內注射或皮下注射阿片類藥物并不是應用最頻繁的剖宮產術后鎮痛方法，一些嚴重的限制妨礙了其應用。首先，藥物應用需要注射，且反復。其次，在阿片類藥物藥代動力學和藥物需求上面有非常大的可變性。而口服阿片類藥物相對于肌內注射或者皮下注射阿片類藥物而言優點更多，它能夠提供較好鎮痛作用的同時，惡心、嗜睡等不良反應也較少。口服安乃近和嗎啡及布洛芬已被發現是有效的剖宮產術后鎮痛的方法。Davis等[6]對剖宮產后口服鎮痛與PCIA相比做了一項隨機對照試驗，結果表明口服氨酚羥考酮鎮痛效果優于嗎啡患者自控鎮痛。

2 椎管內鎮痛

自從第1次經過嚴格的臨床研究在人類身上使用椎管內阿片類藥物起，椎管內使用阿片類藥物為剖宮產術后提供鎮痛的技術成為一個合乎邏輯的結果。在鞘內和（或）硬膜外使用阿片類藥物可以提供一個簡單、有效的方法來維持長期的術后鎮痛。

2.1 鞘內阿片類藥物 許多阿片類藥物通過鞘內使用用于剖宮產術后鎮痛，包括嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、納布啡及海洛因。一次鞘內嗎啡劑量在剖宮產時可以維持長時間良好的鎮痛效果。嗎啡劑量在0.075～0.500 mg可以提供剖宮產術后24 h高品質的術后鎮痛[7]。然而，嗎啡鎮痛劑量上面有封頂效應。例如，Palmer等[8]研究發現，在鞘內嗎啡劑量大于0.075 mg后與患者自控鎮痛并無太大區別。一項meta分析已證明嗎啡劑量在0.1～0.2 mg具有非常好的鎮痛功效[9]。

鞘內注射嗎啡的不良反應得到了廣泛報道，包括瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留及較早或者延遲的呼吸抑制。瘙癢可能是發生頻率最高和最令人討厭的不良反應。由于這個原因，近幾年單純鞘內注射嗎啡已經非常少見，比較常見的是鞘內聯合其他阿片類藥物或者局部麻醉藥使用，在減少嗎啡的用量的同時也使瘙癢發生概率降低。Acar等[10]做了一項前瞻性隨機雙盲研究，旨在發現鞘內左丁哌卡因復合芬太尼或嗎啡對剖宮產患者術后鎮痛的效果。結果表明，與芬太尼組相比，嗎啡組盡管有更不利的影響，但附加鎮痛要求較低，并且手術后無痛期間較長。

因為鞘內注射芬太尼相對來說鎮痛時間較短，所以在剖宮產時需要在單獨使用芬太尼的劑量上還要加上局麻藥或其他阿片類藥物來使整個鎮痛時間延長。如Sawi等[11]通過雙盲前瞻性隨機對照試驗比較了接受鞘內使用芬太尼加或不加嗎啡的擇期剖宮產患者術后鎮痛的不良反應發生率和整體滿意度，結果發現嗎啡組有較高的不良反應發病率，但具有更好的患者整體滿意度。

2.2 硬膜外阿片類藥物 當剖宮產使用一種硬膜外技術后，阿片類藥物既可以推注又可以連續輸注用于術后鎮痛。一些產婦發現硬膜外導管和輸液設備降低其活動性，從而限制了留置硬膜外導管在術后鎮痛的使用，尤其希望行動方便，照顧和護理嬰兒的產婦。然而，阿片類藥物單獨或聯合局麻藥的持續硬膜外輸注能夠提供高效的鎮痛[12]。硬膜外單次劑量嗎啡是減輕剖宮產后疼痛的有效方法，但也有許多相關不良反應。Singh等[13]發現1.5 mg硬膜外嗎啡與3 mg硬膜外嗎啡相比，能提供良好的剖宮產鎮痛并較少引起不良反應。

硬膜外導管是用于椎管內追加麻醉藥物的一種渠道，因其增加感染風險、硬膜外血腫形成的可能（特別是先兆子癇婦女）及產婦的不便，通常在剖宮產結束時去除。在取出硬膜外導管之前，很多情況下有機會使用長效阿片類藥物進入硬膜外腔，而嗎啡最常用于剖宮產術后長時間鎮痛。Bilir等[14]對單次劑量硬膜外嗎啡代替剖宮產的第2天硬膜外自控鎮痛做了一項回顧性調查，結果表明小劑量硬膜外嗎啡從單次注射開始可提供長達24 h的疼痛緩解，并且可避免剖宮產后第2天留置硬膜外導管的需要，因而具有減少導管相關并發癥的潛力。

3 非甾體類抗炎藥

剖宮產后疼痛是由于外科切口和子宮收縮造成，與多個機制相關，包括中樞和外周敏化，以及下行抑制通路。雖然軀體疼痛可以通過阿片類藥物得到緩解，但內臟痛可能更難緩解。因此，環氧化酶（COX-2）抑制劑和阿片類藥物在此類疼痛的控制中發揮了重要的作用。Cardoso等[15]在一項隨機非盲比較研究中得出帕瑞昔布與嗎啡PCIA可用于剖宮產術后鎮痛與酮咯酸具有相同的功效，適合于阿片類物質節約效應。COX抑制劑結合阿片類藥物用于剖宮產術后PCIA的優點就在于可以減少阿片類藥物的用量，從而減少阿片類藥物相關的不良反應。

使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）存在潛在的胃腸道不良反應和血小板功能障礙，在這方面，使用COX-2抑制劑可能會更好，因其不會抑制血小板功能。然而，COX-2抑制劑會被分泌到乳汁中并且在哺乳期婦女有使用這些藥物的經歷，如布洛芬和COX-2抑制劑羅非昔布可作為產前宮縮藥物使用[16]。因此，在使用NSAIDs的產后女性中上述問題也得到了一個額外的關注，如有罕見的病例報告在產后婦女使用酮咯酸和雙氯芬酸后子宮收縮乏力[17]。然而一直沒有肯定的因果關系建立。此外，也有一些在胎兒暴露于NSAIDs的關注。這些主要是適用于產前的管理，如動脈導管早閉可導致肺動脈高壓。

4 新鎮痛藥物

4.1 右美托咪 右旋美托咪是α2腎上腺素能受體激動劑。如可樂定，雖然可引起嗜睡，但是右旋美托咪比胃腸外使用阿片類藥物可以更好地維持呼吸的變量，如氧飽和度和呼吸頻率。近年來，右美托咪定在我國的被逐漸推廣應用。Nie等[18]對評價腰麻下剖宮產術后右美托咪啶聯合舒芬太尼患者自控鎮痛（PCA）的效果做了一項干預、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究。結果表明，舒芬太尼和右美托咪的PCA用于剖宮產后的組合，與單純舒芬太尼PCA相比可以減少舒芬太尼消耗，提高產婦的滿意度。

4.2 氫嗎啡酮 與傳統嗎啡的化學結構不同，鹽酸氫嗎啡酮有一個6-酮基的基團和在7，8位置上的氫化雙鍵，使得氫嗎啡酮的鎮痛作用是嗎啡的5～10倍。鹽酸氫嗎啡酮對于μ和κ受體的親和力高于嗎啡。鹽酸氫嗎啡酮的脂溶性是嗎啡的10倍[19]，芬太尼都因為其脂溶性的特點常被應用于硬膜外鎮痛，但二者的辛醇-水分配系數（KOW）分別為1和955，其結果是嗎啡起效時間長，作用時間也較長，芬太尼剛好完全相反。相比之下，鹽酸氫嗎啡酮的KOW值介于二者間，所以鹽酸氫嗎啡酮既能更快達到鎮痛作用，且鎮痛時間也較長[20]。Beatty等[21]做了一項鞘內使用嗎啡和氫嗎啡酮用于剖宮產術后鎮痛的回顧性比較研究，結果發現鞘內氫嗎啡酮組和鞘內嗎啡組在阿片整體相關的并發癥頻率、24 h阿片類藥物的使用量或疼痛評分上差異無統計學意義（P＞0.05）。

5 新鎮痛方式

5.1 腹橫肌平面（TAP）神經阻滯 TAP神經阻滯是新描述的用于阻滯到達前腹壁的傳入神經纖維的技術。此神經阻滯是將局部麻醉劑注入腹內斜肌和腹橫肌肌肉之間的神經筋膜。體表標志在個體之間是相對一致的同時為通道通過堅韌的腹壁肌肉筋膜提供了一個確定的端點[22]，但是這個也可以使用超聲波來可視化。Onishi等[23]對腹橫肌平面神經阻滯提供剖宮產術后鎮痛的效果做了一項研究，結果表明TAP神經阻滯為單獨硬膜外嗎啡提供了額外的鎮痛作用。

5.2 連續傷口輸注 傷口浸潤局麻藥已經在多模式鎮痛方面得到廣泛使用[21]，通過多孔導管連續傷口輸注局部麻醉劑較一次性傷口注射局部麻醉劑增加了作用的持續時間和局部手術傷口浸潤的療效。隨機對照的系統化回顧研究證實該技術的益處和安全性，呈現出在減少阿片類藥物和阿片類物質相關的不良反應發生率[15]。O′Neill等[24]做了關于羅哌卡因連續傷口輸注與硬膜外嗎啡用于剖宮產術后鎮痛的隨機對照試驗。結果表明剖宮產術后連續傷口輸注羅哌卡因48 h有更好的鎮痛效果及較低的不良反應發生率，對護理的需求也減少，且導管留置時間較硬膜外嗎啡鎮痛更短。

綜上所述，高品質的鎮痛是非常重要的，因為其促進了剖宮產后產婦的早日康復及優化了產婦照顧新生兒的能力。目前，阿片類藥物形成了剖宮產術后的基礎鎮痛，而PICA是產婦首選的技術。椎管內阿片類藥物的臨床差異主要涉及作用時間和劑量依賴的不良反應，但阿片類藥物的選擇也受到地區和資源的考慮[25]。局部麻醉藥神經阻滯能提供有效的鎮痛，但失敗率較高，這可能需要引進超聲成像及提高TAP神經阻滯的成功率，還需要進一步的驗證。建議盡可能將未來的研究重點放在剖宮產術后急、慢性疼痛的多模式鎮痛方案上。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.024

A

1009-5519（2015）20-3111-03

2015-06-04）

馮娟（1990-），女，湖南衡陽人，在讀碩士研究生，主要從事麻醉相關研究；E-mail：252777539@qq.com。

胡嘯玲（E-mail：2469155911@qq.com）。