臨床生化檢驗“二生”的臨床實踐模式探討

董 矜，溫新宇，董振南，顏光濤

（解放軍總醫院生化科，北京100853）

臨床生化檢驗“二生”的臨床實踐模式探討

董 矜，溫新宇，董振南，顏光濤

（解放軍總醫院生化科，北京100853）

臨床生化檢驗是檢驗醫學重要的組成部分。而在生化檢驗臨床實踐中，對“二生”—實習生和進修生的培訓往往忽略了生化檢驗基本技能的環節。該文針對臨床生化檢驗中對“二生”的教學工作展開分析，提出應按需培訓、細化“崗位導師制”、合理安排“二生”的工作和學習；按需、按重點設置培訓內容。面臨自動化程度越來越高的生化檢驗分析，對生化檢驗人員的培訓手段和方式也應不斷變革，使受訓人在熟悉生化檢驗工作的同時，養成良好的思維和工作習慣，使之更加適應檢驗醫學的發展。

實驗室技術和方法；教學；學生；臨床生化；檢驗醫學

臨床生化檢驗是檢驗醫學重要的組成部分。以往的生化檢驗手工操作較多，涉及操作標準化的要求也較多，而隨著技術水平的不斷提升，生化檢驗分析較檢驗學的其他類別來說，手工項目不斷減少，從標本處理到檢測，自動化程度明顯提高[1-3]。

在臨床實踐中，對“二生”—實習生和進修生的培訓往往忽略了生化檢驗基本技能和原理鞏固的環節，實踐內容以實際工作為主，其特點是工作量大、重復性高、技術含量低。而對于臨床醫生而言，肝功能、腎功能、血脂類等眾多新舊生化檢驗指標對評價患者身體機能和代謝起到了越來越重要的作用，“客觀”反映著機體的各項功能。因此，雖然手工操作已淡出生化檢驗的常規工作，但生化檢驗的自動化也帶來了新的問題，隨著臨床對更敏感、更特異指標的需求和檢驗技術手段的不斷提高，許多新的檢測方法和檢測指標投入應用。舊項目檢測方法的更新、新項目的引進、新儀器的使用均是教科書理論的擴充。生化檢驗因此具有自動化程度高、項目細瑣、分析前中后難度增大等特點。因此，對檢驗技術人員提出的要求也發生了變化。

實習生和進修生是2個不同的群體，其對臨床實踐的需求往往不同，自身學習能力、實際工作經驗水平也不盡相同。以往的研究提出的“基于問題式的學習方法（PBL）”或“以授課為基礎的學習（LBL）”對于這兩類人群來說不能完全照搬，面對不斷更新的生化檢驗技術，需要探索新的、更合理地適應“二生”培訓的生化檢驗臨床實踐模式[4-5]。

1 針對需求

“二生”對臨床實驗需求不同，實習生以在校面臨畢業的學生為主，他們沒有明確的學習目的，沒有工作經驗，希望對生化檢驗有較全面的了解，其主要需求：（1）檢驗工作流程和項目的熟悉；（2）各類儀器的操作和熟悉；（3）部分學校要求畢業論文。如何將學校學到的理論知識與臨床實際工作相結合，進行相關培訓，是十分有必要的。因此，以LBL為主的學習模式，對于尚未脫離學校的實習生來說更加易于接受。

與實習生不同，進修生往往是在其他醫院相關科室已有過工作經歷的人群，希望通過進修經歷提升檢驗素質和工作能力。其主要需求一般為：（1）新技術、新項目的應用；（2）生化分析儀器的操作使用、維護及故障排除；（3）檢驗相關科研論文的撰寫等。因此，以PBL為主的教學模式，輔助以授課方式，對激發進修生學習熱情、培養系統思維、科研思維能力是十分有效的。

對“二生”分別實行2套獨立不同的教學模式可執行率低（工作量大、人手相對不足）。因此，2種教學模式可結合進行，如在儀器應用方面采用LBL模式結合實際操作，而在進行項目介紹時則采用PBL的模式，“選法施教”，不一概而論。

2 “崗位導師制”能更加細化、合理安排“二生”的工作和學習。

崔亞利等[6]在探討檢驗醫師規范化培訓中指出，檢驗醫師的培訓實行導師帶教制，主要負責帶教的內容為：（1）檢驗醫師常規工作；（2）科研課題的設計；（3）研究及科研論文的撰寫等工作；（4）強化培養檢驗醫師的科研思維，為其進行更深入的學習奠定基礎。

檢驗“二生”技師比例較高，盡管檢驗醫師和技師的培訓側重面不同，但主要內容應均涉及。而在實際工作中，往往所有“二生”都集中由1～2人進行常規工作、生活的管理，缺乏對學習內容系統的分類，沒有明確的帶教人員。“二生”進行完常規檢驗工作后，常出現各行其是或不知所措的情況，較為“盲目”，造成對生化檢驗項目了解片面、工作流程斷裂（反復、只會干一種或幾種）、儀器操作不熟等，出現對生化檢驗“知其然而不知其所以然”的問題。

因此，“二生”在常規輪轉過程中，針對不同崗位（如標本處理崗、標本檢測崗、報告審核崗、結果處理崗、儀器操作維護崗等）安排年資高的人實行專人帶教，實行“崗位帶教”，明確崗位職責、工作內容，讓受訓人在不同崗位能較迅速地熟悉業務流程，掌握規范和注意事項。

3 按需、按重點設置培訓內容

3.1 實驗室質量控制是生化檢驗實踐之重[7]實驗室質量控制是醫學檢驗實驗室的根本。而在對“二生”的培訓中往往忽視了對質量控制的強調。實驗室質量控室包含多種方面，而在臨床實踐中最常用的基本就是各項目質控的完成。在臨床實踐中，應理論與實際相結合，由科室安排高年資人員針對《實驗室全面質量控制》專門授課，使受訓人了解質量控制全貌，并由專人帶教日常規范進行實驗室室內、室間質控評價的過程，使受訓者明確日常生化檢驗質控要求，熟悉操作細節如質控血清的配置、保存、質控數據的記錄、質控圖的繪制、失控處理等。實驗室質控關系檢驗結果的穩定性和準確性，是很多進修生和實習生需要掌握的必要的環節。

3.2 定期開展不同類別儀器的培訓 對于“二生”來說，對生化檢驗儀器的認識和操作，也是臨床實踐的重要部分之一。實習生在校期間較少機會接觸大型的檢驗分析儀，而有工作經歷的進修生則是需要對不同分析儀的使用進行知識的更新和補充。但在實習進修過程中，安排“二生”對儀器常規操作和對儀器使用的系統講解環節往往較少或缺失。因此，一些新設備的應用介紹是十分有必要的，可使受訓者對不同儀器的使用觸類旁通，舉一反三，如羅氏全CCM自動化系統，包括樣本前處理系統和樣本檢測自動化流水線、羅氏全自動生化分析儀cobas系列、雅培ACHITECT系列、西門子Immulite系列免疫分析儀等較大型的自動化分析儀。

因此，在實踐中，科室應安排“二生”在不同儀器崗位進行輪轉并由“崗位帶教”教師或儀器管理人進行統一儀器講解，加深對儀器的熟悉和了解，講解內容除了常規應用外，應還包括：（1）常規維護；（2）常見儀器故障排除；（3）儀器異常結果處理。儀器的常規維護是保證儀器正常運行和檢驗結果準確的基本，包括樣本針的清洗、管路清洗、反應杯清洗和光路維護等。很多檢驗科室認為，儀器故障屬廠家工程師維修范疇，因此儀器一發生故障工作就發生停頓，等工程師維修，延長了檢驗報告發出的時間。但一些常見的儀器故障如卡杯、卡架、校正傳感器、更換光源燈等問題其實很好解決，如果能通過內部培訓，可在短時間內解決故障，有效縮短等待時間，使工作順利進行。由于上述故障問題，可能影響到檢驗結果的準確，如卡杯、卡架導致的結果不出、光源燈老化導致短波長項目結果異常（偏高、偏低或不出）、免疫測量池老化導致的結果偏低等。因此，還應以“儀器異常結果處理”對“二生”進行培訓，提高檢驗結果準確率。

3.3 生化檢驗項目的應用和案例分析培訓 張蕾[8]認為在生化檢驗教學中應實施啟發式教學，培養學生獨立思考能力。王麗馨等[9]在探討臨床生化檢驗見習帶教方法時也提出，在見習中可以用分組討論形式對典型病例的檢驗學改變結合臨床癥狀進行分析。因此，將新的與傳統的、細瑣的生化檢驗項目分門別類，作為授課內容定期培訓，授課形式結合臨床病例，這樣可以加深對檢驗項目用途的理解。對于一些較新項目或一些替代傳統檢測方法的項目，可采用授課的方式。如對腎臟疾病的討論中，可搜集胱抑素C與傳統尿素肌酐比較的文章進行歸納總結；再如胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ與胃癌的相關性、苦味酸法和酶法檢測肌酐水平的不同等，都可通過提出問題的方式，鼓勵受訓者開展討論，將理論與臨床工作相結合。這實際也是一種PBL的方法。在討論過程中，鼓勵“二生”自己發現問題、提出問題，大家共同探討，可培養受訓者的科研思維能力和科研綜合素質。

生化檢驗分析中，案例分析的培訓也必不可少，其原因除了上述儀器故障可能影響檢驗結果外，以疾病作為分類講解項目的應用和意義是將項目與臨床相結合，而在實際工作中，由于分析前、中誤差導致的結果異常的案例也不少，例如抽血時是否靜脈滴注或進食、樣本溶血或乳糜狀態、樣本黃疸、藥物干擾等原因都會影響檢測結果。作為生化檢驗自身學科來說，盡管書本知識可能都略有提及，在實踐培訓中細化此方面的內容，加深受訓者對書本的理解，對今后工作中建立樣本質量標準、樣本處理標準和檢驗結果審核規范必不可少，對于“二生”來說，可以幫助他們更好地應對工作中可能出現的問題。

3.4 崗前生物安全培訓 盡管自動化程度高，檢驗人員作為與患者血液、體液密切接觸的群體，職業暴露的風險依舊很高，但這一風險卻經常被檢驗人員忽視，無防護工作（不佩戴手套、口罩等防護設備）情況較常見。有研究認為，對實習生加強生物安全防護崗前教育是非常必要的[10]。崗前對實習生進行系統培訓效果顯著，大大降低了職業暴露的發生[11]。一般ISO15189認證的實驗室，按實驗室標準工作流程（SOP文件），規范各環節操作，可減少職業暴露的風險。崗前生物安全培訓可使“二生”增加風險意識、更新對污染物處理的知識（不同醫院要求不盡一致）和對自身的防護，防患于未然，如進行肝炎病毒基因診斷的實驗室，僅使用常規的75%乙醇進行臺面、儀器表面和污染表面的消毒是不夠的，不能滅活病毒，應用強氧化類消毒劑（如84消毒液、次氯酸鈉稀釋液等）進行清潔消毒，破壞病毒核酸結構，使其不會干擾下次的檢測或進行傳播。因此，崗前生物安全培訓必不可少。

3.5 其他 盡管科研工作嚴格意義上不作為檢驗臨床實踐的要求，但許多進修生也會面臨晉職晉級，在進修過程中會有此需求；實習生也有撰寫畢業論文的需求。因此，在條件允許的情況下，建立科研小組，鼓勵“二生”結合檢驗工作進行實驗設計及求證。秦娟秀等[12]認為，傳統的生化檢驗教學存在教學方法單一、“填鴨式”為主、實驗內容設置單一等問題，因此，在進行實驗設計時，以“二生”為主導設計、科研小組討論的形式，調動“二生”積極性。可基于前面提出的PBL方法，從提出問題（或幫助提出問題）、通過查閱文獻、實驗設計論證、解決問題，最后總結歸納到論文的撰寫，通過小組討論形式可不斷完善科研思路和實驗設計，使小組成員都得到提高。這種方式可以提升“二生”的科研素質、培養科研思維。對于其今后工作方向的選擇也提供更多選擇。

生化檢驗相對其他檢驗醫學門類如細胞形態學檢測等，自動化程度高、儀器多，手工操作相對少，這種不斷的變革提示臨床實踐的培訓手段和方式也應隨之變化。“二生”的臨床實踐培訓既是新人實際操作的平臺，也是不同醫院檢驗科室間相互交流學習的平臺，可為檢驗專業技術人員的綜合素質奠定良好基礎，重視“二生”的培訓，可使受訓人在熟悉生化檢驗工作的同時，最大限度地從臨床實踐中獲得新的知識和穩固的技術，養成良好的思維和工作習慣，不斷提升自身工作素質，更加適應現代檢驗醫學的發展。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.063

B

1009-5519（2015）15-2388-03

2015-03-30）

董矜（1978-），女，湖南茶陵人，博士研究生，主治醫師，主要從事臨床檢驗診斷學方面的工作；E-mail：dongj1119@126.com。

顏光濤（E-mail：yan301@263.net）。