呼吸內科的護理風險與對策

李立平，段紅艷，劉衛靜，馬 玥

（玉田縣醫院護理部，河北唐山064100）

呼吸內科的護理風險與對策

李立平，段紅艷，劉衛靜，馬 玥

（玉田縣醫院護理部，河北唐山064100）

該文為了探討呼吸內科護理安全面臨的風險與相應的對策，總結并分析了該院呼吸內科多年來在護理工作中遇到的多種安全風險事件，并根據該院既往的處理對策及干預措施，結合目前新型的護理理念，提出相應的護理對策。該文闡述了呼吸內科的護理工作中存在人員風險、管理風險、操作風險和意外風險等多種風險事件，護理管理者和實踐者可通過提高自身素質、落實安全制度、轉變工作模式和加強護理溝通進行有效應對和干預，從而達到保證護理安全和保障患者權益的要求。

護理工作；醫院管理；護理風險；呼吸內科

護理安全被公認為是護理質量的生命線，從其定義——“在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡”可以看出，護理安全對于患者的安全是至關重要的[1]。護理安全是日常護理管理工作中必須常抓不懈的關鍵環節。近年來，隨著醫療改革的不斷深入，全民衛生意識的不斷提高，各級各部門對醫療工作的不斷重視，患者的護理安全日益成為業內外關注的焦點，同時，護理風險隨之增加。如何有效控制護理風險，確保護理安全，成為護理管理者面臨的難題。2010～2012年，本院呼吸內科針對既往護理工作中的一些潛在風險制訂了一系列對策，努力加強安全管理和風險教育，有效地降低了護理風險事件的發生率，取得了一定效果，現分析如下。

1 護理風險分析

1.1 人員風險 人的因素是護理工作的首要因素。本院為一所二級甲等綜合醫院，目前護士的學歷層次參差不齊，有一部分為中專學歷，一部分為大專學歷，少部分為本科，雖較以往有所提高，但日常工作中表現出的綜合能力并不完全令人滿意。有些護理人員缺乏足夠的風險意識，未能夠及時發現或預見潛在安全隱患，對工作中應嚴格遵守的“三查七對”制度認識不夠。如發現患者擅自離開病區，未及時進行找尋，一旦個別患者因久病厭世而自殺，其后果的嚴重性不言而喻[2]。少數人員工作中缺乏高度的責任心，觀察病情和考慮問題浮于表面，對臨床癥狀和體征等意義了解不深入，因此不能及時發現病情的進展；對于較為復雜的病情或合并多種疾病的情況重視不足，粗心大意，容易延誤重要的處理；基本功不夠扎實，急救技能掌握不足，直接影響了搶救效果；責任制度落實不嚴格和操作流程執行不規范，容易造成護理差錯，激發護患矛盾；本科護理人力資源相對缺乏，加之患者護理需求增多，人均工作負荷過重，造成工作狀態差、注意力不集中、易出差錯。

1.2 管理風險 管理因素是眾多護理風險的源頭。以往的護理質量管理體系尚不完善，日常工作的成效評價主觀甚至無法評價，很難提高；護理管理的監控手段主要是專項考核，未深入工作中系統地評價護理風險的綜合體系，各環節質量無法完全監控，造成許多人只會應試，不會工作；缺乏細節的護理管理理念，有些應急預案和細節性的工作落實不到位，疏于檢查，因此常常無法達到預期效果；護理核心制度在執行上打折扣的現象多，不少制度有規定無落實，這是造成護理缺陷較高和損失較大的風險；管理制度不完善及工作流程不規范往往容易導致護理工作上的疏漏[3]。如有的護士就依靠學生完成任務，由于學生沒有臨床經驗，溝通解釋不到位，觀察能力不夠，患者的心理變化沒有及時發現，極易發生患者割腕自殺意外[4]。

1.3 操作風險 呼吸內科的專科操作較多，內容較復雜，特別是涉及許多儀器及參數，稍有操作不當可引發嚴重的不良后果。例如，在氧療時要嚴格控制吸入氧濃度和吸氧時間，高于或低于規定參數將導致氧中毒或缺氧；個別患者對氧療的依從性較差，往往因為不適或疏忽而自行停止治療，無法達到預期的治療效果；慢性阻塞性肺疾病的患者通常采用持續低流量吸氧治療，若吸氧濃度過高反而會造成二氧化碳潴留，引發或加重呼吸衰竭，甚至危及生命；在霧化吸入治療后沒能幫助或指導患者翻身、拍背，促進排痰；對于長期臥床的患者未進行預見性的護理干預，導致患者發生壓瘡或下肢靜脈血栓[2]。另外，呼吸內科絕大多數患者均需行吸痰治療，若處置前對患者病情評估不足，常發生吸痰時間和吸痰間隔的處理不當，可加重患者的病情[5]。手衛生執行力度不夠，護士操作前進行了洗手，但操作后沒有洗手的情況較多。這也是導致醫院內感染的因素之一。

1.4 意外風險 呼吸內科的患者多患有咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，若呼吸道分泌物或排出物引流不暢或護理方式不當，易導致患者窒息；若伴有其他系統的疾病，如喉返神經損傷、腦血管意外、癲癇等，導致飲水和進食嗆咳、吞咽困難、嘔吐胃內容物誤吸而使患者窒息。胸腔閉式引流是呼吸科治療氣胸、胸腔積液的常用手段，但若固定不妥、動作過大或牽拉過度會造成管道脫落，甚至存在患者計劃外拔管的可能。而且，呼吸內科住院患者以中老年居多，且大多數患者的基礎狀況較差，平衡功能及定向力下降，肌力、視力和反應能力均較差，在無保護措施的情況下容易發生跌倒；使用了抗過敏藥（主要是組胺受體阻滯劑）、利尿藥（如卡托普利、氫氯噻嗪、雙氫克尿塞、螺內酯等）、血管擴張劑（如硝酸酯、肼屈嗪等）、降糖藥（磺脲類、雙胍類等）等容易導致困乏、低血壓、低血糖的藥物也可能發生跌倒而造成意外。肺性腦病的患者晚期可出現譫妄、興奮、煩躁等表現，若肢體固定不牢易發生墜床事件[6]。

2 護理對策制訂

2.1 提高工作責任心 對工作、對患者充滿責任心是做好護理工作的前提和基礎，因此，必須開展經常性的教育，時刻提醒護理人員對于自身應當完成和已經完成的工作高度負責，對于正在完成的工作應具有慎獨精神，堅決杜絕麻痹大意的思想。

2.2 提高綜合素質 鼓勵護理人員特別是剛入職和學歷層次較低的護士參加多種形式的繼續教育培訓，提高自身綜合素質，同時在日常工作中持續、動態地考察和評價每名護士的綜合能力。

2.3 提高風險意識 每季度召開護理質量分析會，學習醫療和護理的相關法律法規，分析、總結前一階段的典型案例，并組織討論，力爭杜絕今后再有類似的事件發生，工作疏忽造成嚴重后果需要承擔法律責任，盡可能避免糾紛。對日常工作中遇到的風險事件當場進行糾正和改進，不斷提高護理的風險意識和法律意識[2]。

2.4 提高操作技能 每周定時召開業務學習講座，由科室高級職稱、高年資中級職稱人員為全科授課，講授本人最擅長的業務專項和操作技能，并進行一對一操作輔導和培訓考核，對日常工作中常用的儀器（如血糖儀、輸液泵、主動脈球囊反搏（IABP）泵、監護儀、心電圖儀、除顫儀等）和操作（如吸痰、吸氧等）或難度較大的操作（如心肺復蘇等）經常性地復習、鞏固，確保每名護理人員都熟練掌握本科室的常用和急救操作技能，敏銳的觀察能力，快速的處置能力，能夠在平診和急診情況下為患者提供有效的護理服務。

3 落實安全制度

3.1 制訂護理安全規范 在既往呼吸內科護理質量標準的基礎上繼續完善，根據最新的診療指南修訂專科護理的常規和急救操作等內容；成立質量控制小組，形成所有護理人員齊抓共管的質控環境，發現問題及時糾正；建立非懲罰性的不良事件匿名上報系統和護理質量改進追蹤系統，人人均參與護理質量的提高[7]。

3.2 制訂專科應急預案 針對呼吸專科情況的多種常見意外事件制訂應急預案，并在業務學習時進行復習和模擬操作，使每名護士真正掌握發生意外事件后在第一時間的處理措施[6]。

制訂意外防護措施：增強醫護人員和患者安全意識[8]。加強病房管理，注重細節，每例患者入院后，由高年資護士充分評估患者病情，對于存在護理意外高危因素者，將相應的高危因素以專門的警示標識貼于床頭，并叮囑患者及家屬高度重視，或采取相應措施處理，以最大限度減少不必要的意外事故。例如，有窒息或誤吸危險因素的患者，應在入院后檢查中心負壓裝置，并在搶救車上備好氣管切開等設備；囑易跌倒的患者盡量減少走動，避免單獨下床；對于有墜床意外高危因素的患者應提起床邊護欄，必要時使用束縛帶；妥善處理各種引流裝置，并做好明確標識，避免患者因不慎計劃外拔管，告知患者意外拔出的緊急處理，并囑拔除引流需醫務人員操作[7]。

3.3 制訂用藥安全制度 （1）嚴格執行“三查七對”制度，要真查真對，查對時應口中念出相應內容，注意力應集中；（2）實行“雙人核查”制度，藥療醫囑執行前必須雙人檢查，明確藥物的作用，以及是否有配伍禁忌等；（3）高警示藥物必須專人管理，保存時應標明“高危藥物”并上鎖，使用前仔細核對；部分“高危”口服藥嚴格實行“送藥到手、服下才走”的原則，并注意觀察患者生命體征的變化；（4）一旦發生藥物不良反應，應立即向護士長和醫生匯報，并嚴格登記，全科通告。

4 轉變工作模式

4.1 全程規范護理流程 護理記錄可以反映患者的病情進展、演變和結局，記載了患者就診期間的藥療、處置、手術、護理、膳食等全程的信息，與住院病程記錄相同，都是患者住院期間的重要醫療文件，也是患者與醫療單位產生糾紛時的重要法律依據，因此，其書寫必須真實、準確、及時、規范。嚴格做到“寫即我所做，做即我所寫”，并根據常見病、多發病的臨床路徑，率先制訂護理記錄規范和標準處置流程，每例患者的臨床處置均按照標準流程執行，遇有特殊情況及時調整，最大限度地從制度上減少工作流程的漏洞，同時嚴把質量關，護理組人員可相互抽查各自的記錄，以保證記錄內容的時效性和準確性[9]。

4.2 合理利用人力資源 根據本專科具體的人員配置、工作能力和作息安排進行合理化分工，調動現有的人力資源的潛在工作積極性；改進護理工作模式，實施責任制護理，分組負責，全程管理，確保每例患者的服務項目落實到人；實行人性化管理，執行彈性排班制度，每周進行預排，根據個人工作能力、家庭情況、健康狀況靈活調整；明確加班工作的物質獎勵和休假獎勵措施，保障每一名護士的勞動權益和休假權利，力爭達到全員滿意。

5 改善病房環境

大力改善護理人員工作環境和患者病房環境，合理布局，配備各種醫療設施，病房保持空氣清新、溫度適宜，地面使用防滑地板，床位增加護欄，墻壁四周安裝扶手，為患者提供安全、便利的修養環境[10]。

6 加強護理溝通

6.1 微笑服務 在臨床工作中每天都會遇到不同地區、不同年齡、不同文化背景和不同職業經歷的患者，在接診患者的過程中，應特別強調微笑服務的理念，說話平和，語言得體，在遇到情緒激動的患者或家屬時，應先平復自身心理波動和情緒變化，做到“冷靜一分鐘”，也即不急于向患者或家屬解釋或爭辯，而要冷靜地考慮如何處理當前的緊張局面，怎樣的表達和表情能讓患者更加滿意[11]。可開展一些模擬訓練，由一些溝通交流能力強的護士進行示范[4]。

6.2 誠心溝通 對于病情復雜、有高危風險因素的患者應提前進行溝通，充分做好入院宣教和健康宣教，工作空閑應主動到病房巡視，與患者深入交流，進行心靈的溝通，力爭實現無障礙護患溝通。病情變化大或需特殊注意的患者應加強巡視，隨時向患者及家屬交代病情，使其有心理準備[12]；科室建立各種疾病的溝通指南和規范，每個病種可能涉及的醫療和護理的關鍵環節都以文字的形式列出，出現問題及時查對，以便充分履行告知義務；同時設立“意見墻”，方便患者及家屬隨時向醫護人員提出意見和建議，建立和諧的護患關系，減少潛在的風險和糾紛[13]。

綜上，護理安全是護理工作永恒的話題。當今世界，護理管理模式正面臨新的轉變，護理安全工作也正在向著服務化、系統化、規范化的方向邁進。每一名護理工作者和護理管理者都應銘記護理風險事件意味著患者生命威脅。因此，護理管理者應注重并落實護理風險教育，包括人員風險、管理風險、操作風險和意外風險；護理實踐者應學習并踐行護理安全對策，包括提高自身素質、落實安全制度、轉變工作模式和加強護理溝通。唯有不斷發現護理風險，嚴格控制護理質量，采取有效防范對策并進行干預，才能真正做到既保證護理安全又保障患者權益。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.064

B

1009-5519（2015）15-2391-03

2015-01-20

2015-03-10）

李立平（1965-），女，河北玉田人，主管護師，主要從事臨床護理和護理管理工作；E-mail：Xyy8033@163.com。