經陰道非脫垂子宮切除術中損傷及相關并發癥臨床分析

隆文兵，譚曉濤（石柱土家族自治縣人民醫院婦產科，重慶409100）

子宮切除術是婦科常見手術，有經腹子宮切除、腹腔鏡下子宮切除、腹腔鏡聯合陰式子宮切除、經陰道子宮切除等幾種方法。經陰道非脫垂子宮切除術具有創傷小、腸道干擾小、術后疼痛輕、腹部無切口、患者恢復快等優點，不需要特殊器械，基層醫務人員相對容易掌握[1]。隨著該術式在基層醫院的不斷開展，術中損傷及相關并發癥日益增多。現對本院婦產科近年來1 120 例行經陰道非脫垂子宮切除術中損傷及術后發生相關并發癥的28 例患者的臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2008 年1 月至2014 年6 月行經陰道非脫垂子宮切除術1 120 例，其中子宮肌瘤800 例，子宮腺肌癥280 例，絕經后功能性子宮出血20 例，宮頸原位癌15 例，葡萄胎5 例。患者年齡40～75 歲，平均48 歲。手術范圍為經陰道子宮全切術、經陰道子宮次全切除術、經陰道全子宮切除加附件囊腫剝除術或附件切除術。子宮正常大小至4 個月孕大小，既往有下腹部手術史15 例。采用硬膜外麻醉加蛛網膜下腔阻滯麻醉（腰麻）或全身麻醉。手術時間30～180 min，平均65 min，術中出血量50～1 200 mL，平均150 mL。

1.2 方法 患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉加腰麻或全身麻醉后，常規消毒鋪巾，導尿，固定雙側小陰唇于消毒巾，充分暴露術野。宮頸鉗向下牽拉宮頸，暴露宮頸，用1∶200 000 腎上腺素注入陰道黏膜下，沿膀胱溝上0.2 cm 處環行切開陰道黏膜達宮頸筋膜層，剪尖朝向子宮方向銳性分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，直至打開子宮膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜，若宮頸前壁有肌瘤或瘢痕不易打開子宮膀胱反折腹膜，可先打開子宮直腸反折腹膜，在手指指引下直接打開子宮膀胱反折腹膜；結扎、切斷宮頸兩側韌帶，結扎、切斷子宮動脈，分離結扎宮旁組織，結扎切斷子宮卵巢血管蒂，取出子宮，子宮體積較大者可先行肌瘤挖除，待子宮體積縮小后再取出，或將子宮從中間切開后取出；縫合盆腔腹膜及陰道殘端：用0/1 微橋線連續鎖邊縫合前后陰道壁全層及盆腔腹膜，兩側角與子宮主骶韌帶縫扎固定，預防術后陰道頂端脫垂。

2 結 果

2.1 1 120 例患者中28 例發生術中損傷及術后并發癥（2.50%）。其中膀胱損傷4 例（0.36%），腸道損傷1 例（0.09%），中轉開腹3 例（0.27%），術中大出血3 例（0.27%），盆腔血腫1 例（0.09%），殘端出血7 例（0.62%）；殘端感染4 例（0.36%），右小腿肌間靜脈血栓1 例（0.09%），尿路感染4 例（0.36%）。

2.2 主要臨床損傷類型、并發癥及處理

2.2.1 泌尿系損傷 本組患者中膀胱損傷4 例，3 例為既往有剖宮產史，膀胱腹膜與子宮形成致密粘連，另1例為解剖膀胱子宮間隙時層次不清，手指進行分離時穿透膀胱。均損傷膀胱后壁，術中行膀胱修補術，保留導尿10～14 d 后痊愈。本組無輸尿管損傷病例。

2.2.2 腸道損傷 本組患者中1 例損傷小腸漿膜層，該病例為小腸粘連在子宮底部，取出子宮標本時撕裂粘連的小腸漿膜層，行小腸修補術后恢復良好。

2.2.3 出血 本組患者術中發生大量出血2 例，其中1例為子宮動脈結扎后滑脫，行中轉開腹止血；另1 例為合并附件切除術，附件位置較高，處理附件血管時出血，給予聯合腹腔鏡止血。術后發生盆腔血腫1 例，血腫大小為8 cm×6 cm×5 cm，保守治療成功。術后1～2 周7例發生殘端出血，陰道檢查見殘端肉芽組織形成，去除肉芽組織，局部填塞壓迫止血。

2.2.4 感染 本組患者發生殘端感染3 例，尿路感染4例，均經抗感染治療后治愈。

2.2.5 靜脈血栓 本組患者發生右小腿肌間靜脈血栓1 例，給予注射低分子肝素鈣等治療后痊愈。

3 討 論

術中及術后并發癥發生原因分析及預防措施如下。

3.1 泌尿系損傷

3.1.1 膀胱損傷 經陰道非脫垂子宮切除術較易損傷膀胱，但如果及時發現并處理，則不會產生不良后果[2]。導致膀胱損傷的原因[3]：（1）打開膀胱上膈時剪刀方向偏差，應切開陰道切緣和子宮峽部之間的中部。（2）手指穿透：未進入膀胱子宮間隙前，使用手指進行分離是不適宜的。本組1 例為解剖膀胱子宮間隙時層次不清，手指進行分離時穿透膀胱。（3）既往手術治療致特殊致密粘連，分離時遇到困難應用金屬尿管探明膀胱界限，必要時應聯合腹腔鏡或中轉開腹為宜。本組3 例為既往有剖宮產史，膀胱腹膜與子宮形成致密粘連，試圖暴力打開膀胱腹膜反折而損傷膀胱。膀胱損傷通常行修補術即可，不需膀胱造瘺。

3.1.2 輸尿管損傷 經陰道非脫垂子宮切除術輸尿管損傷發生率低于0.1%[3]。主要發生于：（1）子宮動脈止血期間膀胱未充分游離或子宮峽部瘤體過大，造成闊韌帶解剖困難。（2）合并附件切除術時，處理卵巢血管蒂時因粘連或卵巢位置過高，發生撕裂。發生出血時不能盲目止血，應吸盡積血，精確止血。遇到瘤體過大，結扎子宮動脈，縮小子宮體積后再處理宮旁組織。（3）子宮完全脫垂時，輸尿管脫垂，解剖膨出膀胱可能損傷輸尿管。（4）手術困難也可能來自先天異常、輸尿管膨出，甚至輸尿管分叉或雙輸尿管等，這種情況往往術前無法確定。

3.2 腸道損傷[4-5]本組患者損傷小腸1 例，患者合并慢性盆腔炎，小腸與宮底粘連，取出子宮標本時未注意有粘連，撕裂小腸漿膜層造成腸道損傷。腸道損傷以直腸多見。多見于盆腔炎癥或子宮內膜異位癥使小腸、直腸緊密粘連于子宮峽部或后壁。直腸損傷多見于打開后穹隆時，如遇到穹隆暴露不滿意時，不必急于先打開，應先處理子宮骶韌帶，進一步牽拉宮頸，分離出直腸子宮腹膜反折再打開腹膜，可以避免直腸損傷。任何粘連松解后都應密切注意腸管情況，觀察有無腸內容物流出，以免遺漏后形成腸漏致后期處理困難。小腸損傷可直接修補，結直腸損傷在良好的腸道準備下通常不需造瘺，直接修補即可。

3.3 出血

3.3.1 術中出血 本組患者術中發生2 例大量出血，1 例為子宮動脈結扎后滑脫，行中轉開腹止血；另一例為合并附件切除術，由于附件位置較高，處理附件血管時出血，應聯合腹腔鏡止血。經陰道子宮切除術較開腹手術出血為多，其出血量取決于陰道條件、瘤體大小、手術時間及手術醫生技巧等。術中出血主要發生于：（1）陰道切緣出血；（2）子宮主韌帶或骶韌帶結扎后滑脫；（3）子宮動脈滑脫出血。預防措施：盡快結扎雙側子宮動脈，減少陰道切緣出血；子宮取出后，要再次探查術野，防止結扎縫線脫落；手術結束時，常會出現后壁角出血，兩側壁角需結扎止血；在關閉腹腔時，要將腹膜與陰道壁一并縫合，可防止腹膜與陰道壁之間出現無效腔而致創面滲血。

3.3.2 術后出血 術后出血的原因通常是縫合止血不牢靠或創面滲血。本組患者術后發生盆腔血腫1 例，血腫大小為8 cm×6 cm×5 cm 即為殘端滲血所致。術后殘端肉芽出血發生在術后1～2 周，本組有8 例發生，出血量通常較少，關閉殘端采用倫孛特漿肌層縫合法，可減少肉芽的發生。

3.4 感染 本組患者發生殘端感染3 例，尿路感染4 例。發生殘端感染主要是術前準備不充分所致。因此，術前準備要充分，關腹前反復用生理鹽水沖洗術野，術后適當應用抗生素預防感染。

3.5 靜脈血栓 經陰道非脫垂子宮切除術采用截石位，容易產生腘靜脈受壓，下肢靜脈回流受阻，容易產生靜脈血栓[6]。本組病例中發生下肢靜脈血栓1 例，該病例本身有糖尿病、高血壓高危因素，手術時間較長，術后發生右小腿腫脹、壓痛，彩色多普勒超聲證實為肌間靜脈血栓。手術時應正確擺放截石位，助手勿壓迫患者下肢，有糖尿病、年齡較大等高危因素時，患者術后應常規注射低分子肝素鈣，及早活動，預防血栓形成。

總之，非脫垂子宮經陰道切除時，首先需要合理選擇手術適應證，嚴格掌握手術適應證，選擇具有良好陰道條件、子宮活動度好、盆腔無粘連病例；其次需要手術醫生掌握良好的手術技巧，嚴格術前準備，才能減少并發癥的發生[7-8]。

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