根本原因分析法在74 例用藥錯誤分析中的應用

羅 藹，陸新容，徐飛華（廣州醫科大學附屬第二醫院：. 腫瘤科；. 護理部，廣東 廣州5060）

藥物治療是臨床護理工作的重要內容，直接關系到治療效果和患者安全，由于臨床用藥的不斷增加和新藥的不斷出現，用藥錯誤的發生率也不斷上升。用藥錯誤是指患者實際接收的藥物與醫囑之間存在差異[1]。英國一項為期5 年的研究表明，59%的醫院用藥錯誤與護士有關[2]。美國的一項調查指出，在給藥錯誤導致的死亡中70%是可以預防的[3]。因此，進行護士用藥錯誤的風險因素分析，提出安全防范對策，做好用藥管理具有重要意義。根本原因分析法（RCA）是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施，在醫療界是一種回溯性醫療不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討。近年來，國際醫療界已認同RCA 是提升患者安全的重要方法之一，但在我國還沒有得到有效推廣[4]。因此，本文對2009 年以來本院74 例臨床護士用藥錯誤事件進行根本原因分析，并從中進行反思，提出防范對策，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009 年1 月至2014 年4 月發生的臨床護士用藥錯誤事件74 例，均符合用藥錯誤標準。其中漏用藥物13 例（17.57%），錯用藥物61 例（82.43%）。經積極處理，74 例用藥錯誤事件均未對患者造成任何不良后果。本次調研的護士為2009 年1 月至2014 年4 月在本院注冊的臨床護士。

1.2 方法

1.2.1 用藥錯誤定義 由美國藥典（USP）形成美國用藥錯誤報告和預防協調委員會（NCC MERP）給出的用藥錯誤定義：用藥錯誤是指由醫務人員、患者或藥品消費者所致的有可能導致不合理用藥或對患者造成傷害的可預防性事件，可發生在藥品流通的各個環節，如處方、分配和給藥、藥物監測階段等[4]。

1.2.2 分析方法 科室應用RCA 理論模式進行系統分析。具體環節為：（1）每一例用藥錯誤事件發生當天要求當班護士填寫本院護理不良事件報告單， 詳細描述事件經過。（2）進行臨床相關資料收集，如事件發生經過、事件相關的實證、涉及人員的訪談、臨床工作程序等。（3）組織小組討論，利用科學的方法找出近端原因，可從人物、機器、物品、方法、環境等因素中尋找[4]。（4）列出系統原因，如人力資源、資訊管理、環境設備管理、組織領導及溝通等系統。（5）從近端原因因素及系統原因中篩選，排除不可抗拒的因素，確定根本原因。（6）得出小組結論，對差錯進行定性、處理，提出安全建議，然后經大科討論，最后上報護理部，由護理質量管理與持續改進委員會審核并提出意見和進行效果追蹤評價。

1.2.3 用藥錯誤發生原因影響因素 給藥錯誤發生原因很多，但主要有系統原因和個人原因。系統原因包括制度流程不嚴謹、組織管理不到位、教育培訓不及時、未有效溝通、工作負荷過大、環境設施不合理等；個人原因包括責任心缺乏、未正確掌握專業知識、疏忽等方面[5-6]。

2 結 果

2.1 用藥錯誤主要因素 74 例臨床護士用藥錯誤事件中，由系統原因導致發生的有61 例，占82.43%；個人原因導致發生的13 例，占17.57%。提示系統原因是造成用藥錯誤的主要危險因素。見表1。

表1 74 例用藥錯誤主要因素分布

2.2 用藥錯誤事件發生類別、時間、地點及當值護士層級分布 在用藥錯誤事件發生類別中，以給藥對象錯誤，用藥時間錯誤，藥物名稱、種類錯誤，用藥劑量錯誤為主（表2）；用藥錯誤發生時間以早班（8：00～16：00）為主（表3）；用藥錯誤發生地點以床邊最高（表4）；當值護士層級分布以護士和護理師為主，分別占47.30%和33.78%（表5）。

表2 74 例用藥錯誤事件發生類別

表3 74 例用藥錯誤發生時間分布

表4 74 例用藥錯誤發生地點分布

表5 74 例用藥錯誤事件中當值護士的層級分布

3 討 論

3.1 導致用藥錯誤發生的根本原因為系統原因。本次調查結果顯示，74 例臨床護士用藥錯誤事件中由系統原因導致而發生的有61 例，占82.43%，但大部分事件都不是單一危險因素所致，而大多有多個因素同時存在。有資料顯示，75%的醫療缺陷來自系統的問題， 護理缺陷顯示系統不同程度缺陷達81.5%。有作者認為，雖然難以對導致人犯錯誤的人本原因加以改進，但可以對系統過程加以改進，減少缺陷的發生，保障醫療安全[7]。因此，作者提出如下措施：（1）修訂護理工作制度和工作流程。調查結果顯示，制度流程不嚴謹而引起的用藥錯誤有18 例，占24.32%，在系統錯誤中居于首位。由用藥錯誤發生類別、時間、地點分布情況可見，用藥錯誤的發生與患者身份識別制度和流程、執行醫囑制度和流程、給藥工作流程等的不完善有極大關系。（2）完善排班方式。人力資源配置不足，護士工作量過大、負荷過重引起用藥錯誤發生12 例，占16.22%，在系統錯誤中比例僅次于制度流程不嚴謹。由用藥錯誤發生的時間分布顯示，A 班發生43 例，占58.11%，主要原因是8：00～16：00 時間段治療集中，加上住院患者多、輸液量大，護理人員相對短缺，低年資護士多，錯誤發生率高。因此，科室應進行彈性排班，新老護士搭配，合理調配人力資源。（3）加強對低年資護士的培訓。 本次調查中當值護士初級職稱以下占94.59%（70/74），其中護士占47.30%，護理師占33.78%，助理護士占13.51%，均為工作6 年以下。由此可見，規范護士培訓，特別是低年資護士的培訓，強化“三基”訓練也是降低用藥錯誤不良事件的關鍵之一。應建立完善、有效的護理人員培訓體系，針對不同年資護理人員進行分層次培養，以確保護理質量。與此同時，由事件類別分布表（表2）顯示，藥名、種類錯誤，用藥劑量、用藥途徑錯誤及未皮試即給患者用藥共30例，占40.54%。故病區應加強對相關藥物知識進行及時的培訓，了解其作用及不良反應，從而加強護士對專業知識的掌握。（4）加強與醫護、護護、護患之間的有效溝通。美國醫療機構評審聯合委員會在2000 年對美國醫療缺陷根本原因的調查結果顯示，培訓和溝通不足是最常見的根本原因，超過50%[7]。本次調查結果發現，因溝通不良引起用藥錯誤共10 例，占13.51%，表現為醫生開具醫囑未通知護士、醫生開錯醫囑護士發現疑問未提醒仍執行、護士之間未做好交接班、患者未聽從護士指導用藥等。（5）做好組織管理，并根據現有的環境設施做好藥品的管理。由用藥錯誤發生地點分布（表4）可見，有3 例發生在衛生間，1 例發生在轉運途中，這些不良事件的發生均與組織管理有很大關系；另有5 例與環境設施不合理有關。

3.2 改正個人原因方面因素也是預防用藥錯誤不良事件發生的關鍵之一。有文獻報道，護士在臨床用藥過程中存在的種種安全隱患，在很大程度上是由于護士缺乏責任感和自我約束力所致，而并非技術上的原因和業務水平問題[8]。本次調查結果顯示，個人原因引起的用藥錯誤不良事件共13 例，占17.57%，表現為責任心缺乏、未正確掌握專業知識、疏忽等。主要是由于從未掌握過相關知識或者原先掌握但是忘記、注意力不集中、工作分心及只照方發藥、把關審核事不關己等原因引起。由此可見，護理安全意識淡薄、相關專業知識掌握不扎實、工作責任心缺乏、注意力分散、工作態度不嚴謹等是構成用藥錯誤不良事件個人原因的主要因素。因此，加強護理人員職業道德教育和風險安全教育，不斷自覺學習業務知識，提高自身業務水平，增強責任感，培養慎獨精神，也是避免用藥錯誤不良事件發生的關鍵。

3.3 切實認真落實執行和“三查七對”制度可有效減少用藥錯誤的發生。作為一名護理工作者，從進入醫學院校學習的第一天，就要學習“三查七對” 這一護理工作中重要的核心制度，其是護理人員在從事護理工作中得出的經驗教訓的總結，但在護理操作過程中往往被忽視。在本次用藥錯誤發生的7 項類別中，因未認真執行查對制度而引起的用藥錯誤高達65 例，占87.84%?！叭槠邔Α笔且粋€整體連續的過程，漏掉任何一項都可能出現問題。在給患者進行輸液、發藥等治療前，至少同時使用2 種以上識別患者的方法，不得僅以床號為唯一的識別依據，推廣請患者讀出自己姓名后再次校對確認患者的方法。 很多時候護士知道治療前應執行“三查七對”制度，對“三查七對”制度的內容也非常熟悉，但是錯誤常常在不知不覺中發生，往往因一時的疏忽或由于定勢心理的產生而發生。因此，可在治療車上顯眼的地方掛溫馨提示：“治療前你做三查七對了嗎？”等警示牌[9]，提醒護士落實查對制度。對意識不清、語言交流障礙等患者使用腕帶識別患者身份。

3.4 用藥錯誤不良事件的預防。通過RCA 可以改變傳統只針對單一事件解決問題的不足，可以協助護理人員找出流程及系統設計上的風險或缺點[10]。作為臨床護理工作重要內容的藥物治療直接關系到治療效果和患者安全，對引起用藥錯誤的系統原因方面的因素進行改善，是保障臨床安全用藥的根本；也是提高護士自身素質和業務水平、增強保護意識、確保用藥安全的關鍵，為患者提供安全的用藥護理。本研究主要是針對給藥環節進行探討，對處方、分配和藥物監測階段等環節值得進一步探討。

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[4] 徐飛華，陸新容. 根本原因分析法在住院患者跌倒中的應用與反思[J]. 國際醫藥衛生導報，2013，19（7）：1032-1035.

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[6] 劉永嬌，楊靜. 醫院門診用藥錯誤及其防范[J]. 藥物不良反應雜志，2014，16（6）：341-344.

[7] 張鳳蘭. 根本原因分析法在患者用藥護理中的應用[J]. 齊魯護理雜志：下旬刊，2011，17（10）：82-84.

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[9] 宋新靈.48 例臨床用藥錯誤原因分析及防范措施[J]. 內蒙古中醫藥，2013，32（9）：112-113.

[10] 何雪松，曹建文，趙鈞. 醫療不良事件根本原因分析及應用[J].中國衛生資源，2008，11（1）：10-12.