電子輸尿管軟鏡在經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石中的應用

謝 曉，唐匯龍，葛衛軍，李湘斌（湖南中醫藥大學第一附屬醫院泌尿外科，湖南長沙410007）

經皮腎鏡取石術（PCNL）是治療復雜性腎結石的有效方法，但是通道入路的選擇及患者腎臟結構的變化等情況容易導致單通道結石清除率低。2013 年4 月至2014 年3 月，本科采用經皮腎鏡聯合奧林帕斯電子輸尿管軟鏡碎石取石術治療復雜性腎結石42 例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組治療復雜性腎結石42 例，患者年齡21～73 歲，平均53 歲；男31 例，女11 例；病程1 周至48 個月。其中27 例因腰背部酸脹、肉眼血尿等癥狀就診，其余15 例無明顯臨床癥狀，在體檢時發現。術前均行泌尿系超聲、泌尿系腹部X 線平片（KUB）、全泌尿系CT 平掃等檢查，結石大小2.7 cm×3.4 cm～3.8 cm×5.2 cm，平均3.4 cm×4.5 cm，均為腎盂腎盞多發。合并糖尿病6例，原發性高血壓15 例，術前感染腎積膿1 例先行腎造瘺引流，雙側腎結石4 例。

1.2 方法 患者行靜脈復合麻醉或硬腰聯合麻醉后，先取截石位，經尿道、膀胱及輸尿管置入輸尿管導管，C型臂X 線機透視引導下，于12 肋下或11 肋間腋后線至肩胛下線之間穿刺，經皮腎盞穿刺并擴張建立好通道（通道大小根據結石、積水及擴張出血情況選擇），置入腎鏡于腎集合系統內尋找到結石，鈥激光（550 μm 光纖）碎石并沖洗出碎石、鉗夾取石。腎鏡所能到達腎盞及視野范圍內結石清除后，C 型臂X 線機透視檢查發現殘余結石，更換電子輸尿管軟鏡，經腎穿刺通道鞘入集合系統，通道鞘不宜置入過深，留于穿刺腎盞即可，尋找到殘余結石，用鈥激光（200 μm 光纖，功率0.5～0.8 J/20～30 Hz）以表面蠶蝕、周緣穿孔、中央穿孔等方法將結石完全粉碎，較大碎塊（＞3 mm）可用取石網籃取出。經腎穿刺通道不能到達的結石，可留置腎造瘺管后取截石位，輸尿管硬鏡置斑馬導絲至腎盂內，退鏡入輸尿管擴張鞘，自鞘內置入輸尿管軟鏡，如擴張鞘置入困難改用導絲直接帶入，于腎內尋找到結石并擊碎。術畢留置雙J管。3～5 d 復查KUB 后拔除腎造瘺管，留置雙J 管4 周，拔除雙J 管后4 周復查KUB 了解殘余結石排出情況，殘余結石大于4 mm 為臨床有意義的結石殘留。

2 結 果

42 例患者均一期單通道經皮腎鏡取石輔助電子輸尿管軟鏡完成手術，手術時間100～180 min，平均87 min，其中12 例為標準通道、5 例逆行入輸尿管軟鏡碎石。術后復查KUB 結石排凈34 例，有殘余結石8 例（<3 mm），均為散在分布殘余結石，拔除雙J 管后4 周復查KUB均結石排凈。均未出現術中、術后大出血及漏尿、腎周膿腫等并發癥。

3 討 論

輸尿管軟鏡因其微創的有效性，以及技術不斷完善和推廣，使其在治療腎結石的應用日益廣泛。PCNL 一直被認為是治療超過2 cm 腎結石的標準方法。曾國華等[1]單中心19 年10 452 例微通道經皮腎鏡碎石術資料分析總結顯示，結石清除率為89.9%，其中一期手術85.6%，二期手術13.6%，需多通道碎石8.8%。高小峰等[2]研究輸尿管軟鏡治療腎臟結石，其中直徑2～3 cm 腎結石單次手術清除率為83.6%，接近PCNL 水平，并提出輸尿管軟鏡可作為直徑超過2 cm 腎結石的替代治療方案。復雜性腎結石是指鹿角形結石或伴有腎臟解剖結構及功能異常的多發性結石，因結石量大（本組病例結石大小平均3.4 cm×4.5 cm），而且分布廣泛，輸尿管軟鏡碎石因其使用光纖細（200 μm）、工作效率低（功率0.5～0.8 J/20～30 Hz），會導致手術時間過長，從而可能增加對腎臟的損害和感染概率。其工作通道置入光纖（200 μm）或取石網籃（F3.0）等輔助工具后，彎曲度分別下降2%和10%[3]，可能出現結石可見而處理不到的情況。PCNL 在治療復雜性腎結石中，一期單通道手術患者有相當部分殘留結石，需要通過分期手術及增加穿刺通道來提高結石清除率。但伴隨的各類并發癥較多，如術中、術后出血、漏尿、腎周膿腫、尿源性膿毒血癥和腎皮質瘢痕形成等，而且總的可達50%[4]。Marguet 等[5]報道同期PCNL 聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石患者9 例，結石平均表面積666 mm2，術后2 例有結石殘余。李遜等[6]采用單通道PCNL 聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石79 例，結石清除率達92.4%，認為該方法治療復雜性結石安全、有效，并能提高單通道取石術的取石效率。

本組復雜性腎結石術中首先通過逆行造影C 型臂X 射線機透視下選擇合適通道穿刺，提高手術時間主要取決于PCNL 過程，其工作通道大，灌注速度快，鈥激光使用功率大，擊碎和清除結石快。術中C 型臂能便捷、正確尋找到殘余結石，再使用電子輸尿管軟鏡。電子輸尿管軟鏡的最大優勢在于內置CCD，圖像與纖維軟鏡比較，手術視野清晰，無顆粒感，工作通道為3.6 F，彎曲能力向下270°，向上180°，軸向180°旋轉，幾乎可以到達腎內集合系統所有位置。輸尿管軟鏡灌注慢，對術中視野的清晰程度影響較大，如有較多出血無法一期碎石。徐剛等[7]應用電子輸尿管軟鏡逆行入路，處理一期單通道PCNL 后下盞殘余結石成功率達85.7%。作者利用腎取石通道（留于穿刺腎盞內）順行入輸尿管軟鏡，可以更好地處理腎下盞結石，能避免逆行入輸尿管軟鏡可能因腎下盞漏斗與腎盂夾角過小而不能碎石。但在殘余結石位于與腎通道平行腎盞內時，需另外建立腎穿刺通道，本研究采取改截石位逆行入輸尿管軟鏡尋找到結石碎石。碎石的排出率與碎石的大小相關，《泌尿系結石診療指南》認為小于4 mm 的結石排除率可達80%。國外Osman 等[8]認為，<3 mm 的殘石因為不能中心生長、復發，是無意義殘石。 程越等[9]提出“粉末化碎石”理論，即在術中將結石粉碎成小于2 mm 碎片后沖出，使輸尿管軟鏡治療腎結石可以達到與PCNL 相當的結石清除率。

本組研究均一期完成碎石，拔雙J 管后4 周結石清除率為100%，術中通過造影和C 型臂定位選擇好合適通道，根據結石大小及通道建立是否順暢、出血等因素選擇標準通道或微通道，避免不必要的腎鏡尋找結石和碎石過程中對腎實質及腎盂腎盞黏膜的損傷，減少出血，保持一期輸尿管軟鏡碎石時術中視野清晰，順行、逆行入輸尿管軟鏡方式相結合，以及結石粉末化處理等因素都是結石清除率高的因素。但本資料對結石復雜性方面的研究不是很全面，無術后腎輸尿管解剖改變等患者。作者認為，電子輸尿管軟鏡在PCNL 治療復雜性腎結石中的應用可顯著提高一期手術結石清除率，減少腎穿刺通道數，而且并發癥、手術風險降低。

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[7] 徐剛，李忠義，張哲偉，等. 電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經皮腎鏡術后殘石的安全性及療效[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志，2014，8（3）：23-26.

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