心肺復(fù)蘇后亞低溫治療27 例護理體會

袁 蓓，周小平，邵艷霞，李 娟，徐世偉，向 強（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院急救部，重慶400038）

心肺復(fù)蘇（CPR）是指對各種原因引起呼吸、心搏驟停患者實施人為的維持其循環(huán)、呼吸功能的方法。CPR的成功并非僅指循環(huán)和呼吸功能的恢復(fù)，還應(yīng)著眼于腦功能的復(fù)蘇，盡早治療腦水腫和腦缺氧，以防止發(fā)生不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。而亞低溫治療作為CPR 的一種輔助手段，可以降低組織代謝率，減少缺氧對組織的損傷，已逐漸為廣大臨床工作者所接受[1]。為了研究CPR后亞低溫治療對患者心肺腦器官復(fù)蘇的效果及制定相應(yīng)的護理措施，本文對在本院急診行CPR 后亞低溫治療的27 例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年5 月至2014 年5 月在本院急診行CPR 患者27 例，其中男19 例，女8 例；年齡17～56 歲。車禍傷13 例，心力衰竭及心律失常5 例，中毒3 例，溺水1 例，電擊傷1 例，其余4 例為過敏性休克及電解質(zhì)紊亂所致。所有患者在行CPR 后仍昏迷不醒或神志不清，送入重癥監(jiān)護病房（ICU）后給予亞低溫治療及監(jiān)護觀察。

1.2 治療方法 27 例患者均行氣管插管呼吸機輔助呼吸。同時使用冬眠合劑（氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg加入0.9%氯化鈉溶液50 mL）以2～8 mL/h 的速度用微量泵持續(xù)靜脈注入，待患者進入冬眠狀態(tài)后，使用ALLON 2001 體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)將降溫毯置于患者身體下，循環(huán)水溫度以4～10 ℃為宜，頭部戴冰帽，頸部、腋窩和腹股溝等大血管處放置冰袋，檢測肛溫以每1～3 小時降低1 ℃為準，將肛溫維持在32～35 ℃。亞低溫治療持續(xù)3～8 d，平均約5 d，停止亞低溫治療，持續(xù)監(jiān)測肛溫，以每4～6小時恢復(fù)1 ℃的標準，在20 h 內(nèi)使患者體溫恢復(fù)到36.5～37.0 ℃后維持。觀察記錄患者復(fù)溫后神智變化、生命體征變化及有無并發(fā)癥[2]。

2 結(jié) 果

27 例患者經(jīng)過亞低溫治療后，20 例病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，無意識障礙，言語對答流利；其余患者有2 例放棄治療，2 例并發(fā)心律失常，即心率減慢和房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)及時對癥處理后恢復(fù)正常，2 例發(fā)生肢體抽搐，1 例并發(fā)凍傷，給予對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 動態(tài)監(jiān)測生命體征 患者均在ICU 內(nèi)進行亞低溫治療，應(yīng)保持室內(nèi)恒溫、恒濕及空氣流通。室溫控制在20～25 ℃，防止室溫過高或過低影響患者體溫的下降和保持穩(wěn)定。定期使用空氣過濾器對監(jiān)護室空氣進行過濾，并使用消毒盒對空氣滅菌，降低監(jiān)護室內(nèi)感染發(fā)生率；同時，嚴密觀察患者病情變化，進行24 h 動態(tài)心電監(jiān)護，準確記錄患者生命體征及意識狀況等變化，備好各類搶救物品。

3.2 監(jiān)測體溫 亞低溫治療的效果、并發(fā)癥的發(fā)生、全身各個系統(tǒng)功能的發(fā)揮以及細胞免疫功能等都與體溫的控制情況密切相關(guān)，因此，體溫監(jiān)測成為亞低溫治療中的護理關(guān)鍵問題。原則上亞低溫治療溫度應(yīng)以腦內(nèi)溫度為指標進行監(jiān)測，為避免加重創(chuàng)傷及產(chǎn)生其他并發(fā)癥，臨床上多采用肛門溫度監(jiān)測；2010 年美國心臟協(xié)會（AHA）推薦亞低溫治療時體溫監(jiān)測以肛溫控制在32～34 ℃為宜，過高或過低均易對機體造成損傷[3]。同時，在亞低溫治療中，經(jīng)過心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)但仍處于昏迷的成年患者應(yīng)迅速將體溫降至32～34 ℃，并維持12～24 h[4]。記錄患者行亞低溫治療的起始體溫，并據(jù)此調(diào)節(jié)好降溫毯的循環(huán)水溫；在起始體溫較高的情況下，可于頭部置冰帽，全身大血管處置冰袋。在使用降溫毯加冬眠合劑時，床旁應(yīng)有書寫記錄，本科使用邁瑞監(jiān)護儀肛溫動態(tài)監(jiān)測并記錄溫度，每降低0.5 ℃的時間不宜過快，并控制平穩(wěn)的降溫速度，整個過程注意患者有無寒戰(zhàn)，若有異常，立即撤除冰帽袋，并適當調(diào)高循環(huán)水溫。經(jīng)4～12 h 達到目標溫度后，應(yīng)根據(jù)降溫效果調(diào)節(jié)預(yù)置溫度保持恒定，繼續(xù)體溫監(jiān)測及記錄。

3.3 皮膚護理 在使用冰毯過程中，應(yīng)常變換患者體位，避免長時間低溫對皮膚的刺激，引起皮膚組織缺氧、血液循環(huán)差，導(dǎo)致皮下組織壞死。首先建立壓瘡風險評估表，給予至少2 h 翻身1 次，予皮膚尤其是骨突隆處減壓，皮膚褶皺處應(yīng)保持干爽，每次翻身觀察皮膚有無變化，嚴格交接班。為避免直接刺激，可在冰毯上鋪一層床單，在患者頭部戴上手術(shù)帽后再戴冰帽。巡視觀察患者肢端皮膚顏色溫度，避免壓瘡和凍傷。

3.4 呼吸系統(tǒng)的護理 每2 小時對患者進行翻身拍背，及時吸出痰液，以保持呼吸道通暢；做好呼吸機管理，保證呼吸回路、濕化罐、換氣量和潮氣量下降，霧化器在消毒后一人一用，意識清楚、呼吸有力可脫機。同時，低溫可引起呼吸減慢，甚至呼吸抑制，應(yīng)隨時監(jiān)測呼吸。

3.5 心血管系統(tǒng)的護理 亞低溫治療時，機體可出現(xiàn)心功能紊亂、低血壓、心律失常及心源性休克等并發(fā)癥。研究表明，體溫每下降1 ℃，心輸出量就會減少5%。因?qū)Γ颊邞?yīng)行24 h 心電監(jiān)護，注意觀察心率、心律、血壓和心電圖變化，將心率控制在80～100 次/分，血壓（收縮壓）控制在90～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中心靜脈壓維持在8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[5]。特殊情況的患者，如心律不齊、高血壓患者應(yīng)根據(jù)其自身情況遵醫(yī)囑設(shè)定控制范圍。若患者出現(xiàn)面色蒼白、嘴唇發(fā)紺、血壓下降、心律失常等，應(yīng)及時記錄并報告醫(yī)生處理。

3.6 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 腦復(fù)蘇是亞低溫治療的重點。亞低溫治療中要及時觀察并記錄神經(jīng)系統(tǒng)情況，如瞳孔大小、顱內(nèi)壓高低、有無視神經(jīng)盤水腫等。戴冰帽患者還應(yīng)注意觀察局部受壓部位，防止局部降溫過快導(dǎo)致部分腦組織缺血、缺氧而引發(fā)肢體抽搐等并發(fā)癥。

自20 世紀60 年代Peter 等將口對口人工呼吸、胸外按壓、電除顫三項技術(shù)結(jié)合起來創(chuàng)建了現(xiàn)代CPR 以來，到2010 年AHA 再度修改CPR 指南并提出“生存鏈”的概念，使CPR 不斷得到修訂和更新，尤其是近年來對腦復(fù)蘇的治療受到國內(nèi)外眾多學者的關(guān)注[6]，其最終目的還是提高CPR 后患者的生存率，減少后遺癥的發(fā)生。急診患者如果發(fā)生心臟驟停，全身各器官臟器就會迅速發(fā)生缺氧、退行性變，甚至導(dǎo)致器官發(fā)生不可逆的損害，其中對缺氧最敏感的器官是大腦，當大腦皮質(zhì)停止氧氣供應(yīng)超過6 min 就會導(dǎo)致永久性的損害，即使復(fù)蘇成功，患者成為植物人的可能性也很大。謝文林等[7]研究表明，CPR 后使用亞低溫治療可以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量等遠期預(yù)后。王東曉等[8]認為，亞低溫療法對腦功能的保護作用已為國內(nèi)外學者所公認，通過應(yīng)用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用的藥物， 如氯丙嗪、杜冷丁等，使患者進入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使患者的體溫處于一種可控的低溫狀態(tài)，從而達到降低大腦代謝率、減少后遺癥發(fā)生的目的。

實驗研究結(jié)果和臨床報道表明，在CPR 后進行亞低溫治療能對大腦起保護作用，當體溫控制在30～34 ℃時對大腦的保護作用最好。但在亞低溫治療過程中要注意避免患者肺部感染，冬眠合劑中的非那根具有明顯的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變黏稠。王煜等[9]研究認為，短時程（7 d 之內(nèi)）的亞低溫（33～35 ℃）治療對患者的免疫功能無明顯抑制作用，并不會明顯增加醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率，是一種較安全有效的腦保護措施。但是汪明明等[10]研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療的時間越長，發(fā)生肺部感染的風險越高，當亞低溫治療超過7 d 時，肺部感染率可達50%以上。因此，在護理工作要特別注意肺部感染的預(yù)防，要重視患者人工氣道的管理，定時、及時吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，嚴防氣道梗阻，定期進行人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持患者身體的水平衡，以維持呼吸道黏液-纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留、痰栓形成及缺氧。在出現(xiàn)體溫不能達到目標溫度時，應(yīng)遵醫(yī)囑通過靜脈滴注方式降溫，并可在頭部戴冰帽，頸部、腋窩和腹股溝等大血管處放置冰袋。

同時，應(yīng)注意對循環(huán)功能的監(jiān)護，使患者血壓恢復(fù)正常，脈搏整齊有力，心率偏慢，肢端溫暖，面色紅潤。觀察尿量，定時監(jiān)測血生化指標，特別應(yīng)關(guān)注鎂、鉀、鈣的變化，一旦電解質(zhì)紊亂，應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生完成治療。這也體現(xiàn)了CPR 的成功和護士對護理工作的精心與精致。護士對患者生命體征和病情變化的觀察，以及積極控制各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，預(yù)防呼吸、循環(huán)、血液、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥，保障了亞低溫治療的順利進行，改善了預(yù)后，提高了亞低溫治療在CPR 中和復(fù)蘇后的臨床治療效果和患者的生存質(zhì)量[11]。

本研究對近年來對27 例行心肺復(fù)蘇術(shù)后應(yīng)用亞低溫治療患者的臨床和護理資料進行回顧性分析，最終共有20 例病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清；2 例放棄治療；5 例發(fā)生各類并發(fā)癥，經(jīng)過對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，為亞低溫治療的臨床應(yīng)用積累了經(jīng)驗。同時，在治療過程中護理的作用同樣不容忽視，通過觀察體溫、生命體征及心電監(jiān)護，呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，是CPR術(shù)后存活率的保障。

總之，亞低溫治療是CPR 術(shù)后進行腦復(fù)蘇的有效方法，有效細致的護理對改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量具有重要意義。

[1] Kupchik NL.Development and implementation of a therapeutic hypothermiaprotocol[J].Crit CareMed，2009，37（7 Suppl）：S279-284.

[2] 王瀛，劉穎青.心肺復(fù)蘇后亞低溫治療的護理[J].中國病案，2014，15（1）：77-79.

[3] Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al.Part 1：executive summary：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S640-656.

[4] 溫漢春，朱繼金. 心肺復(fù)蘇過程中的腦保護策略研究進展[J].廣西醫(yī)學，2012，34（6）：77l-773.

[5] 龔曉琪，張海燕，歐陽丹. 心肺復(fù)蘇后應(yīng)用亞低溫治療的探討及護理[J]. 中國實用醫(yī)藥，2010，5（17）：174-175

[6] 梁冬梅.心肺復(fù)蘇護理新進展[J].齊魯護理雜志：中旬刊，2012，18（35）：48-50.

[7] 謝文林，張允嶺. 早期亞低溫對心肺復(fù)蘇患者預(yù)后的回顧性研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（2）：72-75.

[8] 王東曉，廖躍斌. 亞低溫治療對心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)功能影響的臨床研究[J]. 醫(yī)學綜述，2014，20（13）：2487-2488.

[9] 王煜，張立春. 亞低溫治療對心肺復(fù)蘇患者免疫功能和院內(nèi)獲得性肺炎影響的研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2013，23（31）：96-99.

[10] 汪明明，戴愛萍. 心肺復(fù)蘇后患者亞低溫腦復(fù)蘇治療的觀察與護理[J]. 當代護士：學術(shù)版，2008（8）：30-31.

[11] 薄巍巍. 亞低溫腦保護配合心肺復(fù)蘇的護理體會[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（30）：177-178.