不同劑量納洛酮治療急性一氧化碳中毒的臨床療效

李智強(qiáng)，徐忠誠，陳治軍，李 茜，盧志剛

·急診急救·

不同劑量納洛酮治療急性一氧化碳中毒的臨床療效

李智強(qiáng)，徐忠誠，陳治軍，李 茜，盧志剛

目的 探討不同劑量納洛酮治療急性一氧化碳中毒的臨床療效。方法 選擇荊門市第一人民醫(yī)院急診科2008—2012年收治的急性一氧化碳中毒患者127例，根據(jù)納洛酮使用劑量將患者分為對照組(n=23)、常規(guī)劑量組(n=35)和大劑量組(n=33)。比較3組患者催醒時間、遲發(fā)性腦病發(fā)生率及病死率，并觀察患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 3組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。大劑量組患者催醒時間短于常規(guī)劑量組，大劑量組和常規(guī)劑量組患者遲發(fā)性腦病發(fā)生率低于對照組，常規(guī)劑量組患者催醒時間短于對照組(P<0.05)。大劑量患者組臨床療效優(yōu)于常規(guī)劑量組，常規(guī)劑量組患者臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組患者不良反應(yīng)輕微。結(jié)論 大劑量納洛酮治療急性一氧化碳中毒的臨床療效優(yōu)于常規(guī)劑量，且能有效縮短患者的催醒時間，安全性高。

一氧化碳中毒；納洛酮；治療結(jié)果

一氧化碳中毒又稱煤氣中毒，是臨床常見的急危重癥。該病并發(fā)癥較多，易發(fā)生遲發(fā)性腦病，病死率高，幸存者常遺留不同程度后遺癥。臨床研究結(jié)果表明，從一氧化碳中毒到高壓氧治療前0.5～2.0 h是降低患者病死率和遲發(fā)性腦病發(fā)生率的關(guān)鍵時期，因此應(yīng)及時進(jìn)行有效的藥物干預(yù)。目前，國內(nèi)外關(guān)于納洛酮治療急性一氧化碳中毒的研究報道較多，且其臨床療效已得到肯定，但納洛酮的用藥劑量尚無定論。為此，本研究探討了不同劑量納洛酮治療急性一氧化碳中毒的臨床療效，以尋求納洛酮的最佳用藥劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇荊門市第一人民醫(yī)院急診科2008—2012年收治的急性一氧化碳中毒患者127例，均有急性一氧化碳中毒的確切病史、典型的臨床表現(xiàn)及血中碳氧血紅蛋白(CO-Hb)水平升高，且符合2007版《急診內(nèi)科學(xué)》[1]中急性一氧化碳中毒的診斷及病情分級標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、心臟病及腎臟疾病患者；(2)進(jìn)入急診室已死亡患者；(3)輕度急性一氧化碳中毒患者。根據(jù)納洛酮使用劑量將患者分為對照組(n=23)、常規(guī)劑量組(n=35)和大劑量組(n=33)。3組患者性別、年齡、中毒程度、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分及就診時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 3組患者一般資料比較

注：*為χ2值；GCS=格拉斯哥昏迷量表

1.2 治療方法 對照組患者入院后給予防治腦水腫、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、防治并發(fā)癥及對癥支持等綜合治療；常規(guī)劑量組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予納洛酮0.01 mg·kg-1·min-1靜脈滴注維持治療，患者清醒后停藥；大劑量組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上給予納洛酮0.04 mg·kg-1·min-1靜脈滴注維持治療，患者清醒后停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者催醒時間、遲發(fā)性腦病發(fā)生率及病死率，觀察患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。催醒時間為用藥至完全清醒所需時間。遲發(fā)性腦病[2]為“假愈期”清醒后6～41 d突然出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，主要表現(xiàn)為昏迷、偏癱、步態(tài)不穩(wěn)、行為紊亂、震顫、僵硬、反應(yīng)遲鈍、記憶力喪失、語言障礙、表情淡漠、大小便失禁。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：生活能自理，臨床癥狀及體征基本消失，無后遺癥及并發(fā)癥；顯效：臨床癥狀明顯改善，部分體征恢復(fù)，生活基本自理或遺留后遺癥；無效：癥狀無改善。

2 結(jié)果

2.1 催醒時間、遲發(fā)性腦病發(fā)生率及病死率 3組患者催醒時間和遲發(fā)性腦病發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中大劑量組患者催醒時間短于常規(guī)劑量組，常規(guī)劑量組患者催醒時間短于對照組，大劑量組和常規(guī)劑量組患者遲發(fā)性腦病發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 臨床療效 3組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=8.58，P=0.01)；其中大劑量組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)劑量組，常規(guī)劑量組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 不良反應(yīng) 常規(guī)劑量組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐1例，大劑量組患者出現(xiàn)煩躁、惡心及嘔吐1例，血壓增高1例，均給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。

表2 3組患者催醒時間、遲發(fā)性腦病發(fā)生率及病死率比較

Table 2 Comparison of wake-up time，incidence of delayed encephalopathy and mortality among 3 groups

組別例數(shù)催醒時間(x±s，h)遲發(fā)性腦病〔n(%)〕死亡〔n(%)〕對照組237 95±0 49 9(39 1) 2(8 7)常規(guī)劑量組355 24±0 53? 6(17 1)?2(5 7)大劑量組333 39±0 71?△1(3 0)?1(3 0)F(χ2)值400 49▲12 200 84P值0 000 000 66

注：與對照組比較，*P<0.05；與常規(guī)劑量組比較，△P<0.05;▲為F值

表3 3組患者臨床療效比較(例)

3 討論

急性一氧化碳中毒因大量一氧化碳吸入后立即與血紅蛋白結(jié)合為CO-Hb，且一氧化碳與血紅蛋白的親和力較氧氣高200倍，進(jìn)而使血紅蛋白失去運(yùn)氧能力而導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥[3]。大腦嚴(yán)重缺氧后即出現(xiàn)昏迷，此時機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，下丘腦釋放因子促使腺垂體釋放β-內(nèi)啡肽，β-內(nèi)啡肽對意識狀態(tài)和呼吸循環(huán)均有強(qiáng)烈的抑制作用，使血壓下降、腦血流量減少，進(jìn)而加重腦損傷[4]。荊曉明等[5]研究發(fā)現(xiàn)，急性一氧化碳中毒患者β-內(nèi)啡肽水平明顯升高，表明β-內(nèi)啡肽水平升高與急性一氧化碳中毒有關(guān)。而納洛酮具有以下作用：(1)逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽的神經(jīng)毒性作用，從而減輕腦水腫、促進(jìn)患者意識恢復(fù)；(2)逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽對呼吸中樞的抑制[6]，促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)，提高PaO2，降低PaCO2。本研究結(jié)果顯示，納洛酮治療急性一氧化碳中毒有一定的臨床效果，而大劑量納洛酮治療急性一氧化碳中毒能明顯縮短患者催醒時間、降低遲發(fā)性腦病發(fā)生率、提高臨床療效。納洛酮治療急性一氧化碳中毒的作用機(jī)制可能如下：納洛酮可以減輕機(jī)體損傷程度，競爭性阻止并取代嗎啡樣物質(zhì)與受體結(jié)合，使血β-內(nèi)啡肽水平降低，阻斷β-內(nèi)啡肽所致呼吸衰竭、精神異常及昏迷等腦干和邊緣系統(tǒng)癥狀，促進(jìn)損傷神經(jīng)恢復(fù)，且對多種原因所致的昏迷有明顯的促醒作用[7]，納洛酮還可能抑制一氧化碳中毒后大腦白質(zhì)脫髓鞘和小腦蒲氏細(xì)胞變性，從而降低一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病發(fā)生率[8]。

納洛酮治療急性一氧化碳中毒的臨床療效已得到臨床肯定，但其使用劑量尚未統(tǒng)一。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，納洛酮治療急性一氧化碳中毒的用藥劑量為0.01～0.04 mg·kg-1·min-1[9-10]。本研究結(jié)果顯示，納洛酮使用劑量與臨床療效相關(guān)，大劑量組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)劑量組和對照組，這可能由于納洛酮對阿片受體的μ、κ、δ 3種亞型均有作用，小劑量納洛酮主要作用于與呼吸有關(guān)的μ受體，大劑量納洛酮作用于與意識有關(guān)的κ受體。且大劑量與常規(guī)劑量納洛酮安全性均高。

綜上所述，大劑量納洛酮治療急性一氧化碳中毒的臨床療效優(yōu)于常規(guī)劑量，且能有效縮短患者的催醒時間，安全性高。

[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：653-655.

[2]周光斗，劉振華，陳俊旭.臨床神經(jīng)疾病診斷學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，2003：697.

[3]Ernst A，Zibrak JD.Carbon monoxide poisoning[J].N Engl J Med，1998，339(22)：1603-1608.

[4]Smollin C，Olson K.Carbon monoxide poisoning(acute)[J].BMJ Clin Evid，2010，10：2103.

[5]荊曉明，董蕓，宋文忠，等.急性一氧化碳中毒患者血清β-內(nèi)啡肽水平及臨床意義[J].中華內(nèi)科雜志，2000，39(9)：628.

[6]Wasserberger J，Ordog G.Use of naloxone in CPR[J].Ann Emerg Med，1983，12(8)：519-520.

[7]張雷，林艷，王旭.鹽酸納洛酮在臨床急救中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，2007，28(2)：104-108.

[8]趙立強(qiáng)，焦麗強(qiáng).丹紅注射液聯(lián)合大劑量納洛酮在治療急性一氧化碳中毒所致遲發(fā)性腦病中的作用[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(9)：76-78.

[9]潘秀云.鹽酸納洛酮在120院前急救中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，26(13)：287.

[10]孫曉紅.醒腦靜、納洛酮聯(lián)合高壓氧治療急性一氧化碳中毒的療效觀察[J].中國實用醫(yī)刊，2011，38(2)：119-120.

【編后語】 一氧化碳中毒俗稱煤氣中毒，主要由燃煤、液化石油氣及管道煤氣導(dǎo)致，其中燃煤所致一氧化碳中毒多見于冬季煤爐取暖不當(dāng)，液化石油氣及管道煤氣所致一氧化碳中毒常見于液化灶具漏泄或煤氣管道漏泄等。隨著我國各級政府對一氧化碳中管理和宣傳力度的增大及燃煤取暖方式的減少，一氧化碳中毒的發(fā)生已大為減少，但每年仍有不少一氧化碳中毒患者，中毒嚴(yán)重者會留下嚴(yán)重后遺癥，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。秋冬季是一氧化碳中毒發(fā)生的高峰，而冬春交替時節(jié)是一氧化碳中毒發(fā)生的另一個小高峰，當(dāng)下正是冬春交替時節(jié)，采用煤爐取暖用戶需謹(jǐn)防一氧化碳中毒。目前，納洛酮治療急性一氧化碳中毒的臨床療效已得到臨床肯定，國內(nèi)推薦的納洛酮治療急性一氧化碳中毒的劑量為0.01～0.04 mg·kg-1·min-1。本文比較了最大劑量(0.04 mg·kg-1·min-1)和最小劑量(0.01 mg·kg-1·min-1)納洛酮治療急性一氧化碳中毒的臨床療效，而未設(shè)置中間劑量組，亦未進(jìn)行亞組分析，因此尚難以得出納洛酮治療急性一氧化碳中毒的最佳劑量，仍有待于進(jìn)一步研究。

(本文編輯：謝武英)

Clinical Effect of Different Dosages of Naloxone on Acute Carbon Monoxide Poisoning

LIZhi-qiang，XUZhong-cheng，CHENZhi-jun，etal.TheFirstPeople′sHospitalofJingmen，Jingmen448000，China

Objective To investigate the clinical effect of different dosages of naloxone on acute carbon monoxide poisoning.Methods A total of 127 patients with acute carbon monoxide poisoning admitted to the First People′s Hospital of Jingmen from 2008 to 2012 were selected，and they were divided into groups A(without naloxone，n=23)，B(with common dosage of naloxone，n=35)and C(with high dosage of naloxone，n=33).Wake-up time，incidence of delayed encephalopathy and adverse reactions，mortality and clinical effect were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of mortality was found between the two groups(P>0.05).Wake-up time of C group was shorter than that of B group，and that of B group was shorter than that of A group(P<0.05)；the incidence of delayed encephalopathy of groups B and C was lower than that of A group，respectively(P<0.05).The clinical effect of C group was better than that of B group，and that of B group was better than that of A group(P<0.05).Adverse reactions of groups B and C were mild.Conclusion High dosage of naloxone has better clinical effect on acute carbon monoxide poisoning，can effectively shorten the wake-up time，and is safe.

Carbon monoxide poisoning；Naloxone；Treatment outcome

448000湖北省荊門市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李智強(qiáng))，急診科(徐忠誠，陳治軍，李茜)，神經(jīng)內(nèi)科(盧志剛)

徐忠誠，448000湖北省荊門市第一人民醫(yī)院急診科；E-mail：lizhiqiang0508@sina.cn

R 827.176

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.017

2014-09-16；

2015-02-05)

李智強(qiáng)，徐忠誠，陳治軍，等.不同劑量納洛酮治療急性一氧化碳中毒的臨床療效[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：56-58.[www.syxnf.net]

Li ZQ，Xu ZC，Chen ZJ，et al.Clinical effect of different dosages of naloxone on acute carbon monoxide poisoning[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：56-58.