全胸腔鏡手術與傳統開胸手術治療簡單先天性心臟病臨床效果的對比研究

張 健，要跟東，陳德峰，曹旭丹，任春梅

·短篇論著·

全胸腔鏡手術與傳統開胸手術治療簡單先天性心臟病臨床效果的對比研究

張 健，要跟東，陳德峰，曹旭丹，任春梅

目的 比較全胸腔鏡手術與傳統開胸手術治療簡單先天性心臟病的臨床效果。方法 選取邯鄲市中心醫院2012—2013年收治的簡單先天性心臟病患者68例，按照治療方法分為A組38例和B組30例。A組患者采用全胸腔鏡手術治療，B組患者采用傳統開胸手術治療。比較兩組患者手術前后血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)水平，手術指標及并發癥發生情況。結果 兩組患者術前、開放主動脈時、開放主動脈后2 h、開放主動脈后12 h、開放主動脈后24 h血清TNF-α和IL-6水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者手術時間、呼吸機輔助時間、術后住院時間均短于B組，胸液引流量少于B組(P<0.05)；兩組患者體外循環時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組中5例患者出現術后并發癥，B組患者未出現明顯并發癥。結論 全胸腔鏡手術治療簡單先天性心臟病較傳統開胸手術更加安全、可行，患者術后恢復較快。

心臟病；胸腔鏡檢查；心臟外科手術；療效比較研究

傳統心臟外科手術需正中劈開胸骨，手術創傷大、切口長，術后易出現切口感染甚至胸骨哆開等并發癥。近年來，隨著心臟外科手術安全性的提高，人們對心臟外科手術的技術要求越來越高，因此，心臟外科微創化成為心外科手術的發展趨勢。隨著各種胸腔鏡器械的改進，全胸腔鏡心臟手術得到了迅速發展。已往有較多文獻表明，全胸腔鏡下行簡單先天性心臟外科手術具有較高的安全性[1-2]。與傳統的心臟外科手術相比，全胸腔鏡心臟手術具有一定的優越性，但其操作難度大，醫生需要經歷較長時間的“學習曲線”[3]。本研究旨在比較全胸腔鏡手術與傳統開胸手術治療簡單先天性心臟病的臨床效果，從而對全胸腔鏡手術進行進一步評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邯鄲市中心醫院2012—2013年收治的簡單先天性心臟病患者68例，其中男36例，女32例；年齡5～38歲；體質量15～76 kg；室間隔缺損33例，房間隔缺損32例，肺動脈瓣狹窄3例。將所有患者按照治療方法分為A組和B組。A組38例，其中男20例，女18例，年齡(12.3±3.1)歲；體質量(36.0±5.4)kg。B組30例，其中男16例，女14例，年齡(11.3±2.5)歲；體質量(34.0±4.6)kg。兩組患者性別、年齡、體質量間具有均衡性。

1.2 手術方法 A組患者采用全胸腔鏡手術治療。患者取仰臥位，右側墊高20°～30°，靜吸復合全麻。采用雙腔氣管插管或單腔氣管插管通氣(小兒采用單腔氣管插管，成人及大體質量患兒采用雙腔氣管插管)。右側腹股溝縱行切口，長約3 cm。經股動靜脈插管建立體外循環，經股靜脈插雙級引流管(上、下腔靜脈)。右側胸壁上做3個切口，分別為右側胸骨旁第4肋間做第1個切口，長約2 cm，經此切口置入部分手術操作器械；于右側腋前線與腋中線之間第4肋間做第2個切口，長約2.5 cm，經此切口置入升主動脈阻斷鉗，上、下腔靜脈阻斷帶，灌注針頭及電視胸腔鏡導鞘；于右側鎖骨中線第6肋間做第3個切口，長約3 cm，經此切口置入部分手術操作器械。在胸腔鏡指引下切開心包并懸吊，上至升主動脈根部，下至下腔靜脈根部。上、下腔靜脈分別套阻斷帶。升主動脈用2-0滌綸線縫灌注荷包線，插灌注針頭，阻斷上、下腔靜脈開始體外循環，停跳心臟。切開右心房并縫2針牽引線，進行心內操作。在縫閉房間隔前排氣，開放升主動脈，縫合右心房，開放上下腔靜脈，間斷縫合心包。

B組患者采用傳統開胸手術治療，正中切口劈開胸骨，常規建立體外循環，停跳心臟后進行心內操作。

1.3 觀察指標

1.3.1 血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)水平 兩組患者分別于術前，開放主動脈時，開放主動脈后2 h、開放主動脈后12 h及開放主動脈后24 h取靜脈血10 ml。各時段血標本加入1∶10體積的EDTA抗凝劑，3 000 r/min離心10 min，取血清-20 ℃保存(<1個月)待測。試劑盒均購自美國BIOSOURCE公司，按說明書步驟操作。以ClinBi0128C全自動酶標儀(瑞典)測定吸光度，根據標準曲線計算樣品含量。

1.3.2 手術指標 記錄兩組患者的手術時間、體外循環時間、呼吸機輔助時間、胸液引流量、術后住院時間。

1.3.3 并發癥 觀察兩組患者術中、術后及出院半年內的并發癥發生情況。

2 結果

2.1 血清TNF-α和IL-6水平 兩組患者術前、開放主動脈時、開放主動脈后2 h、開放主動脈后12 h、開放主動脈后24 h血清TNF-α和IL-6水平比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 手術指標 A組患者手術時間、呼吸機輔助時間、術后住院時間均短于B組，胸液引流量少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者體外循環時間比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者手術指標比較

表1 兩組患者各時間點血清TNF-α、IL-6水平比較

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6

2.3 并發癥 兩組患者均順利完成手術，無死亡病例。A組1例患者術中出現低氧血癥，血氧飽和度(SPO2)降至93%，暫停手術操作，給予間斷膨脹雙肺，SPO2即刻改善。A組5例患者出現術后并發癥，其中術后因出血多二次胸腔鏡探查止血1例；股動脈插管處脂肪液化1例，換藥后二次縫合治愈；右下肢麻木1例，對癥治療8 d后麻木消失；皮下氣腫2例。B組患者無明顯并發癥發生。所有患者出院后成功隨訪64例，均無明顯并發癥，其中A組心臟彩超檢查發現房間隔缺損殘余漏1例，殘余漏3 mm，未予特殊處理；室間隔缺損殘余漏1例，殘余漏2 mm，未予特殊處理。B組患者未見殘余漏。

3 討論

全胸腔鏡手術是現代微創心臟外科的代表性手術，其具有創傷小、切口隱蔽和胸骨不被破壞等優點。隨著體外循環技術的進步及器械的改進，全胸腔鏡手術近十年來的發展較為迅速，并成為心外科手術的發展趨勢。

全胸腔鏡心臟手術利用股動、靜脈插管建立體外循環，僅需要游離股動、靜脈即可插管建立外周體外循環，故建立體外循環時間較短。全胸腔鏡心臟手術是通過胸壁打孔進行手術操作的，因此減少了開胸和關胸的時間。但是，目前胸腔鏡下的心內操作只是傳統開胸直視操作的改進，并未根本改變修補方法，其手術視野小、操作復雜，且要求在電視圖像下有較好的手眼協調性，這將會增加術中體外循環和主動脈阻斷時間[4]。已往較多研究報道全胸腔鏡心臟手術術中體外循環時間、升主動脈阻斷時間較長，且炎性因子水平較高[5-6]。隨著全胸腔鏡技術的進步，近期有報道顯示，其術中各項時間均不遜于傳統開胸手術，且全胸腔鏡建立體外循環的時間較短，無開、關胸和鋼絲固定等步驟，總手術時間減少[3]。

本研究結果顯示，A組患者術中各時間點的血清TNF-α、IL-6水平低于B組，原因可能為避免了傳統開胸手術體外循環造成的炎性因子釋放。炎性因子可導致全身炎癥反應綜合征，造成多組織器官的損傷。因此，全胸腔鏡手術可降低全身炎癥反應綜合征的發生率的和減少心肌損傷[7]。A組患者手術時間、呼吸機輔助時間、術后住院時間均短于B組，胸液引流量少于B組，但兩組患者體外循環時間無差異。國內大宗病例報道顯示，與傳統開胸手術相比，全胸腔鏡技術的外科創傷較輕、疼痛減輕明顯、術后引流量較少、術后住院時間較短，但在呼吸功能的恢復上尚存在爭議。有研究表明，胸骨正中切口避免了對肺的擠壓和損傷，對肺功能的恢復更有優勢[8]。A組患者術后呼吸機輔助時間較短，在肺功能的恢復上更有優勢，原因可能為全胸腔鏡手術保留了胸骨的完整性，降低了術后疼痛、減輕了炎性反應，應更有利于患者術后呼吸功能的恢復。另外，A組中較小的患兒(體質量<40 kg)采用了單腔管小潮氣量快頻正壓通氣，防止了單肺通氣期間肺內滲出物增多及肺不張的出現，取得了較好的效果。這對患者術后肺功能的恢復也起了較大的作用。全胸腔鏡手術一般采用雙腔氣管插管單肺通氣，術中易導致低氧血癥[9]。本研究中A組1例患者術中出現低氧血癥，B組未發生此類情況。

全胸腔鏡心臟手術具有獨特的優越性，但全胸腔鏡下操作手術難度較大，醫生學習曲線較長，且與操作者的熟練程度及所在醫院的醫療條件有關。同時，并不是所有心臟外科疾病都適用全胸腔鏡手術，如冠狀動脈疾病和某些復雜的先天性心臟病，故需進一步的探索[10]。2012年我國胸腔鏡學術委員會發表的“胸腔鏡心臟外科手術中國專家共識”中明確了全胸腔鏡手術的禁忌證與適應證[11]。目前全胸腔鏡手術的絕對禁忌證為胸腔嚴重粘連或二次手術患者，體質量較小或周圍血管病變不適合建立體外循環者。另外，大血管病變及懷疑合并其他心內畸形者也應慎重。對生長發育期間的患兒還應考慮外周動靜脈插管導致的下肢發育不良等問題。只有嚴格把握全胸腔鏡手術的適應證、禁忌證才能保證手術的成功。隨著臨床醫生手術經驗的積累及手術器械的改進，全胸腔鏡心臟外科手術必將能治療更多的疾病。

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(本文編輯：毛亞敏)

A Comparative Study on Clinical Effect between Total Thoracoscopy Surgery and Traditional Thoracotomy in the Treatment of Simple Congenital Heart Disease

ZHANGJian，YAOGen-dong，CHENDe-feng，etal.HandanCentralHospital，Handan056001，China

Objective To compare the clinical effect of total thoracoscopy surgery and traditional thoracotomy in the treatment of simple congenital heart disease.Methods A total of 68 patients with simple congenital heart disease were selected in Handan Central Hospital from 2012 to 2013，and they were divided into groups A(n=38)and B(n=30) according to different treatment.Patients of A group were treated by total thoracoscopy surgery，while patients of B group were treated by traditional thoracotomy.Serum levels of TNF-α and IL-6 before and after operation，operation index and incidence of complications were compared between the two groups.Results There were significant differences of serum levels of TNF-α and IL-6 between the two groups before operation，at the moment of open aorta，2 hours after open aorta，12 hours after open aorta and 24 hours after open aorta(P<0.05).Operation time，mechanical ventilation time，hospitalization time after operation of A group were shorter than those of B group，and chest fluid drainage volume of A group was less than that of B group(P<0.05).No significant differences of extracorporeal circulation time was found between two groups(P>0.05).In A group，5 cases occurred complications，no one of B group occurred any complications.Conclusion Total thoracoscopy surgery is more safe and more feasible than traditional thoracotomy in the treatment of simple congenital heart disease，is helpful to promote the recovery.

Heart diseases；Thoracoscopy；Cardiac surgical procedures；Comparative effectiveness research

河北省科技廳計劃項目(12277738)：全胸腔鏡微創心臟手術在心臟外科的應用研究

056001河北省邯鄲市中心醫院

張健，要跟東，陳德峰，等.全胸腔鏡手術與傳統開胸手術治療簡單先天性心臟病臨床效果的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：61-63.[www.syxnf.net]

R 541

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.019

2014-11-10；

2015-01-06)

Zhang J，Yao GD，Chen DF，et al.A comparative study on clinical effect between total thoracoscopy surgery and traditional thoracotomy in the treatment of simple congenital heart disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：61-63.