持續靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索治療呼吸機相關性肺炎的臨床療效觀察

張建軍，李雅琴，柴成國，崔朝勃，王維展

·短篇論著·

持續靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索治療呼吸機相關性肺炎的臨床療效觀察

張建軍，李雅琴，柴成國，崔朝勃，王維展

目的 觀察持續靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索治療呼吸機相關性肺炎(VAP)的臨床療效。方法 選擇2011年1月—2014年5月河北醫科大學哈勵遜國際和平醫院ICU收治的VAP患者82例，排除不符合研究條件的患者，將最終納入的70例患者隨機分成對照組和觀察組，各35例。在常規治療的基礎上，對照組患者靜脈注射鹽酸氨溴索注射液15 mg，1次/4 h；觀察組患者持續靜脈泵入鹽酸氨溴索注射液，劑量為600 mg/d，持續24 h。治療前及治療5 d后分別測定患者臨床肺部感染評分(CPIS)及炎性細胞因子〔降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)〕，記錄患者ICU住院時間、機械通氣時間，觀察患者治療期間不良反應發生情況。結果 觀察組患者臨床療效優于對照組(P<0.05)。 觀察組ICU住院時間和機械通氣時間短于對照組(P<0.05)。兩組患者治療前CPIS及PCT、IL-6、CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后CPIS及PCT、IL-6、CRP水平低于對照組(P<0.05)。治療期間兩組患者均未出現明顯消化系統不適及肝腎功能損害等不良反應。結論 持續靜脈泵入大劑量氨溴索治療VAP的臨床療效顯著，能有效改善患者肺部感染狀況，縮短ICU住院時間及機械通氣時間，且安全性高。

肺炎，呼吸機相關性；氨溴索；輸注，靜脈內

呼吸機相關性肺炎(VAP)是ICU機械通氣患者較嚴重的并發癥，屬于感染性炎性疾病，其發病率為18%～60%、病死率為50%[1]。VAP不易控制，有效排出痰液對其治療非常重要。鹽酸氨溴素屬于靜脈用痰液溶解劑，能促使氣道分泌細胞的分泌物呈漿液狀態，將痰液稀釋并易于排出；還可增加肺表面活性物質，從而減小肺泡表面張力，利于防治VAP。本研究采用持續靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索治療VAP取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2014年5月河北醫科大學哈勵遜國際和平醫院ICU收治的VAP患者82例，基礎疾?。猴B腦損傷30例，腦出血28例，腦梗死24例。排除不足10 d死亡、有嚴重肝腎功能不全及嚴重原發肺部疾病患者，最終入選VAP患者70例，其中男37例，女33例；平均年齡(48.0±11.2)歲。將患者隨機分為對照組和觀察組，各35例。觀察組中男16例，女19例；平均年齡(49.2±11.8)歲；對照組中男21例，女14例；平均年齡(48.3±13.4)歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2 VAP診斷標準 參照中華醫學會呼吸病學分會制定的“醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)”中的VAP診斷標準：使用呼吸機48 h后發病，同時具有下列肺部實變體征之一者：白細胞計數>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴或不伴核左移；發病后從支氣管分泌物中分離出新的病原菌；體溫>37.5 ℃；呼吸道出現大量膿性分泌物；排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病[2]。

1.3 治療方法 兩組患者均給予相同的常規治療，包括吸氧、營養支持、維持內環境平衡等，根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素，常規超聲霧化吸入0.9%氯化鈉溶液。在此基礎上，對照組患者靜脈注射鹽酸氨溴索注射液15 mg，1次/4 h；觀察組患者持續靜脈泵入鹽酸氨溴索注射液，劑量為600 mg/d，持續24 h。根據患者病情調節呼吸機參數及模式。

1.4 觀察指標 治療前及治療5 d后分別測定患者臨床肺部感染評分(CPIS)及炎性細胞因子〔降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)〕，記錄患者ICU住院時間、機械通氣時間，觀察患者治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效判定標準 痊愈：咳嗽、咳痰消失，肺部體征為陰性，胸部X線正常；顯效：患者僅輕度咳嗽、咳痰，雙肺可聞及少量濕啰音，胸部X線明顯好轉；好轉：癥狀較治療前有改善，咳嗽、咳痰好轉，雙肺仍有濕啰音，胸部X線較治療前好轉；無效：癥狀無明顯改善且肺部干濕啰音仍存在，咳嗽、咳痰未減少或出現加重，胸部X線無好轉或出現加重。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(u=-2.351，P=0.019，見表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者ICU住院時間和機械通氣時間比較 觀察組患者ICU住院時間和機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of ICU hospital stay and mechanical ventilation time between the two groups

組別例數ICU住院時間機械通氣時間對照組358 7±1 35 1±1 2觀察組357 6±1 23 8±1 1t值2 2452 771P值0 0310 009

2.3 兩組患者治療前后CPIS和炎性細胞因子比較 兩組患者治療前CPIS及PCT、IL-6、CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療后CPIS及PCT、IL-6、CRP水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 不良反應 治療期間兩組患者均未出現明顯消化系統不適及肝腎功能損害等不良反應。

3 討論

VAP是指患者接受機械通氣治療48 h后并發的肺實質感染，機械通氣治療患者VAP發生率為6%～30%，病死率高達20%～50%[3]。有研究發現，吸入口咽部寄植菌、呼吸道防御機制損傷、誤吸胃內容物、不合理用藥、呼吸機污染等均能導致VAP的發生[4]。隨著呼吸機的廣泛應用，VAP發生率越來越高，治療難度越來越大，因此病死率也越來越高。

VAP的治療除了應用抗生素、營養支持及免疫治療外，痰液引流對病情控制也非常重要[5]。鹽酸氨溴索除具有稀釋痰液及促進痰液排出的作用外，大劑量鹽酸氨溴索還具有以下作用：維持肺泡正常結構功能及有效清除氧自由基；促進Ⅱ型肺泡上皮細胞合成和分泌肺表面活性物質；減輕氧化損傷；抑制呼吸爆發及脫顆粒、胞質內鈣離子水平改變；通過減少炎性遞質的釋放而發揮抗炎作用。上述作用機制僅在使用大劑量鹽酸氨溴索治療時才具備，且存在劑量依賴性[6]。本研究結果顯示，治療前兩組患者CPIS及PCT、IL-6、CRP水平間無差異，治療5 d后觀察組患者CPIS及PCT、IL-6、CRP水平低于對照組，ICU住院時間、機械通氣時間短于對照組，臨床療效優于對照組。表明持續靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索治療VAP療效確切，有助于控制感染，改善肺功能，促進患者康復。鹽酸氨溴索還可以增加肺組織中抗生素水平，從而提高抗生素療效、防止肺部感染，更重要的是其能明顯降低血漿炎性細胞因子水平，保護肺血管內皮細胞，改善肺功能[7]。同時有研究表明，肺組織中高濃度鹽酸氨溴索可有效降低腫瘤壞死因子等炎性細胞因子水平，促進細胞合成抑炎因子IL-10，進而緩解肺組織損傷[8]。本研究結果顯示，治療期間兩組患者均未出現明顯不良反應，表明鹽酸氨溴索安全性高。目前，臨床應用鹽酸氨溴索多為小劑量靜脈注射及霧化吸入，而持續靜脈泵入大劑量鹽酸氨溴索可使局部藥物聚集，從而明顯改善患者術后呼吸功能、減少肺部并發癥[9-10]。同時有研究表明，大劑量鹽酸氨溴索治療呼吸窘迫綜合征(ARDS)和急性肺損傷(ALI)的療效顯著，可以明顯改善患者癥狀、減輕肺損傷、縮短機械通氣時間和ICU住院時間、降低病死率[11-13]。有研究結果顯示，采用鹽酸氨溴索60 mg治療的患者在肺部體征、咳嗽、氣喘消失時間、住院時間等方面療效優于采用鹽酸氨溴索30 mg治療的患者[14]。

綜上所述，持續靜脈泵入大劑量氨溴索治療VAP療效顯著，能有效改善患者肺部感染狀況，縮短ICU住院時間及機械通氣時間，且安全性高，易于普及使用，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量小，今后還應進行多中心大樣本研究。

表3 兩組患者治療前后CPIS和炎性細胞因子比較

注：CPIS=臨床肺部感染評分，PCT=降鈣素原，IL-6=白介素6，CRP=C反應蛋白

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(本文編輯：謝武英)

053000河北省衡水市人民醫院急診科(張建軍，李雅琴，崔朝勃，王維展)，輸血科(柴成國)

王維展，053000河北省衡水市人民醫院急診科；

E-mail：wangweiz888@aliyun.com

R 563.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.024

2014-11-23；

2015-02-12)

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